「科室醫(yī)院感染管理考核標準」.doc

護理部感控管理考核標準科室： 日期： 考核人： 總分：項 目質(zhì)量標準標準分扣分細則無菌物品無菌 溶液無菌技術23分無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關閉嚴密31分/項外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內(nèi)31分/項鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)21分/項儲槽筒、無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)31分/項無菌物品規(guī)范放置，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔21分/項無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名21分/項啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配。21分/項胰島素放冰箱，開啟后有效期為1個月21分/項嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，無違規(guī)43分/項物品 消毒滅菌11分有消毒滅菌監(jiān)測制度，并落實21分/項浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰21分/項物品浸泡時間、濃度、方法正確21分/項止血帶一人一根，消毒方法正確20.5分/項護士熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）31分/項標準防護10分工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容21分/項工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品21分/項工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行手衛(wèi)生41分/項工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理21分/項廢物 處理13分一次性物品處理符合要求31分/項醫(yī)療廢物分類放置，有標識21分/項醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放22分/項使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）21分/項傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明科室及日期21分/項包裝、封口、標識貼、交接、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范21分/項組織 制度 建設6分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責11分/項有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度21分/項本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓每季度一次，有記錄年參加院感知識培訓人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/321分/項定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄11分/項床單元21分一床一巾濕性掃床40.5分/項一桌一巾濕性擦桌子40.5分/項污被、污物入袋放置、不落地51分/項出院病人床單終末處理符合要求51分/項床邊隔離有標記，用過的器械、物品進行特殊消毒處理33分/項治療室16分無菌物和非無菌物分別放置,符合要求41分/項治療室整潔、區(qū)域符合規(guī)范、物品定點定位41分/項治療車清潔、規(guī)范31分/項治療室消毒符合要求31分/項治療室拖把專用，有標識22分/項護理部消毒隔離質(zhì)量考核標準（門診）科室名稱: 檢查者: 時間: 得分:項 目質(zhì)量標準標準分扣分細則無菌物品 溶液技術40分無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關閉嚴密41分/項外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內(nèi)41分/項鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)41分/項儲槽筒、無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)61分/項無菌物品規(guī)范放置，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔41分/項無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名41分/項啟封抽吸的溶媒液、有效期在24小時內(nèi)，青霉素皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配41分/項嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，無違規(guī)41分/項物品 消毒滅菌20分有消毒工作制度及衛(wèi)生工作制度并掌握相關內(nèi)容31分/項浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰31分/項物品浸泡時間、濃度、方法正確31分/項需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確30.5分/項熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）41分/項傳染病人用過的器械物品按規(guī)定消毒處理41分/項標準防護20分工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容41分/項工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品41分/項工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行手衛(wèi)生81分/項工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理41分/項廢物處理20分一次性物品處理符合要求41分/項醫(yī)療廢物分類放置，有標識21分/項醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放42分/項使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）41分/項傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣21分/項護理部醫(yī)院感染管理考核標準內(nèi)窺鏡中心（室）項 目質(zhì)量標準標準分扣分細則無菌物品無菌 溶液無菌技術20分無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關閉嚴密21分/項外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內(nèi)21分/項鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)21分/項儲槽筒、無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)31分/項無菌物品規(guī)范放置，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔21分/項無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名21分/項啟封抽吸的溶媒液有效期在24小時內(nèi)，青霉素等皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配21分/項胰島素放冰箱，開啟后有效期為1個月21分/項嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，無違規(guī)33分/項物品 消毒滅菌10分有消毒滅菌監(jiān)測制度，并落實21分/項浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰21分/項物品浸泡時間、濃度、方法正確21分/項止血帶一人一根，消毒方法正確20.5分/項護士熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）21分/項標準防護10分工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容21分/項工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品21分/項工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行手衛(wèi)生41分/項工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理21分/項廢物處理10分一次性物品處理符合要求21分/項醫(yī)療廢物分類放置，有標識11分/項醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放22分/項使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）21分/項傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明科室和日期11分/項包裝、封口、標識貼、交接、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范21分/項科室管理 10分布局合理，診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)、候診區(qū)管理符合要求51分/項各室保持整潔31分/項非工作人員不得隨意進入工作區(qū)域22分/項工作人員私人物品不得帶入工作區(qū)域33分/項有專科工作管理制度、工作流程52分/項組織制度建設5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責11分/項有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度11分/項本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓每季度一次，有記錄年參加院感知識培訓人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/321分/項定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄11分/項工作人員操作時戴口罩、帽子、手套、穿工作服41分/項消毒隔離35分操作臺床單每日更換，有排泄物、分泌物污染及時更換31分/項治療車及用物放置規(guī)范，齊全31分/項內(nèi)窺鏡清洗、消毒流程要嚴格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范52分/項內(nèi)窺鏡及附件的數(shù)量與接診病人數(shù)相適應32分/項活檢鉗、細胞刷、切開刀一用一滅菌或一次性使用52分/項彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌，口圈采用高水平化學消毒劑消毒52分/項有防滲透圍裙、手套、防護面罩31分/項嚴格執(zhí)行消毒隔離制度并落實51分/項定期對內(nèi)鏡消毒液進行監(jiān)測并記錄，消毒后內(nèi)鏡及附件生物監(jiān)測合格41分/項護理部感染管理考核標準（手術室）科室： 檢查者： 時間： 得分：項 目質(zhì) 量 標 準扣分細則手術包40分器械包重量7KG，敷料包重量5KG6分 2分/項器械包大?。侯A真空30cm*30cm*50cm，下排氣30cm*30cm*25cm2分/項手術包包布一用一洗，外觀清潔，無血跡，無破損1分/項手術器械采用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專用膠帶2分/項無菌包外面有化學指示帶，包內(nèi)有滅菌指示卡，標識注明物品名稱等，并具有追溯性2分/項手術包內(nèi)物品齊全，器械性能良好，排列有序，無血跡、銹斑2分/項手術包按滅菌有效期排列，無過期包2分/項快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規(guī)手術器械的滅菌方法2分/項過氧化氫等離子低溫滅菌器每天至少做生物監(jiān)測一次2分/項外來器械清洗消毒滅菌處理符合要求3分/項消毒隔離55分 手術安排合理,先無菌手術,后污染手術5分/項特殊感染手術安排在固定的手術間進行,終末處理正確10分定期對手術間空氣、物表、醫(yī)務人員手、無菌物品、腔鏡器械進行細菌培養(yǎng)并記錄2分/項需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確5分無菌物品與非無菌物品應分開放置，無過期物品3分/項醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）3分/項高檔植入物管理符合要求6分/項消毒滅菌包達到滅菌效果,有質(zhì)量追溯標記 5分/項組織制度建設5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責1分/項有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度1分/項本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓每季度一次，有記錄年參加院感知識培訓人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/32分/項定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄1分/項 血液凈化中心（室）醫(yī)院感染管理考核標準項 目質(zhì) 量 標 準扣分細則扣分原因感染管理55分工作人員進入透析室更換鞋、衣、褲，戴口罩，衣帽整齊1分/項按標準預防的原則進行個人防護1分/項嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作規(guī)程1分/項患者穿刺部位的皮膚嚴格消毒，注意保護1分/項上下機時應洗手，戴一次性無菌手套1分/項限制探陪，治療和護理操作時禁止家屬入內(nèi)1分/項治療室、透析室整潔通風，地面、桌面、床欄、透析機每班消毒1分/項透析室每班間清場，循環(huán)風消毒，床單、被套一人一換1分/項治療室、水處理、配液室、復用間每日消毒兩次并記錄1分/項空氣、物體表面和醫(yī)務人員手培養(yǎng)定期監(jiān)測1分/項透析用水、透析液細菌培養(yǎng)、溶質(zhì)檢測每月一次有記錄1分/項內(nèi)毒素檢測每三月一次，水質(zhì)檢測每年一次，有記錄1分/項監(jiān)測不合格有處理記錄1分/項透析液專人配制，配制桶定期消毒并記錄，水處理定期消毒并記錄1分/項血壓計、聽診器、體溫計等診療器具定時消毒1分/項無菌物品與非無菌物品分開放置，各類無菌物品均在有效期內(nèi)1分/項消毒液、紫外線燈管定期進行監(jiān)測并記錄1分/項一次性物品處理符合要求1分/項醫(yī)療廢物和生活垃圾不得混放，醫(yī)療廢物按要求進行處置并記錄1分/項復用管理40分按血液透析器復用操作規(guī)范執(zhí)行3分/項血液透析器復用只用于同一病人，復用標識清楚、項目齊全、記錄完整1分/項嚴格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品使用管理規(guī)定，透析管路一次性使用2分/項乙肝、丙肝病人禁忌復用。定期檢查乙肝、丙肝、HIV、梅毒等標志物3分/項清洗復用透析器時戴圍裙、袖套、手套、面罩1分/項復用透析器應注滿消毒液，血液透析器的血液出入口和透析器出入口均應消毒，然后蓋上新的或已消毒的蓋1分/項清洗后的復用透析器應儲存在清潔、干燥的儲存間、標識清楚1分/項復用透析器常用消毒劑三證齊全，符合要求3分/項復用透析器應測試消毒液有效濃度，上機前測試消毒液殘余量并記錄1分/項復用前應告知患者,并簽署知情同意書2分/項組織制度建設5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責1分/項有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度1分/項本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓每季度一次，有記錄年參加院感知識培訓人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/32分/項定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄1分/項消毒供應中心（室）醫(yī)院感染管理考核標準項 目質(zhì) 量 標 準標準分扣分細則質(zhì)量監(jiān)測50分器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測，目測或帶電源放大鏡檢查51分/項清洗消毒劑及其質(zhì)量，每批次物理參數(shù)及運轉(zhuǎn)情況，并有記錄51分/項定期監(jiān)測消毒劑濃度并有記錄51分/項滅菌質(zhì)量監(jiān)測：每鍋次需進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，并有記錄51分/項壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D測試，并有記錄51分/項生物監(jiān)測（高壓滅菌）應每周監(jiān)測一次，并有記錄42分/項環(huán)氧乙烷應每滅菌批次生物監(jiān)測一次并有記錄，低溫等離子滅菌每天生物監(jiān)測1次并有記錄31分/項植入物每批次必須進行生物監(jiān)測，合格后放行32分/項新鍋安裝、移位和大修后生物監(jiān)測連續(xù)3次，合格后方可使用55分/項物品滅菌不合格要有招回制度并記錄55分/項高、低溫消毒鍋定期進行安全、保養(yǎng)維護，并有記錄52分/項環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測45分每日進行紫外線消毒，并有記錄；定期進行空氣培養(yǎng)52分/項定期進行工作人員手培養(yǎng)52分/項定期進行物體表面培養(yǎng)102分/項定期進行無菌物品細菌監(jiān)測102分/項定期進行化學滅菌劑生物監(jiān)測102分/項醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定進行處理55分/項組織制度建設5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責11分/項有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度11分/項本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓每季度一次，有記錄年參加院感知識培訓人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/321分/項定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄11分/項考核者： 考核日期： 得分口腔科醫(yī)院感染考核標準(100分）遵照執(zhí)行衛(wèi)生部制定的醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術規(guī)范的有關規(guī)定。一、基本要求（一）掌握口腔診療器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面知識，遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規(guī)章制度。（10分） 有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度科室內(nèi)預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓，每季度一次，有記錄年參加院感知識培訓人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/3 定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄掌握口腔診療器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面知識遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規(guī)章制度（二）根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：（30分）1、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須消毒。4、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。5、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。6、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。（三）、醫(yī)務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。（10分）醫(yī)務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一副手套并洗手或者手消毒。 （四）、口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當按照醫(yī)療廢物管理條例及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。（5分）醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）。嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例，合法處置醫(yī)療廢物。（五）、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。（5分）二、消毒工作程序及要點： （30分）（一）口腔診療器械消毒工作包括清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。（二）口腔診療器械清洗工作要點是： 1、口腔診療器械使用后，及時用流動水徹底清洗，采用手工刷洗或者使用機械清洗設備進行清洗。2、可使用加酶洗液清洗，再用流動水沖洗干凈；對結(jié)構(gòu)復雜、縫隙多的器械，采用超聲清洗。3、清洗后的器械應擦干或者采用機械設備烘干。（三）口腔診療器械清洗后，應當對口腔器械進行維護和保養(yǎng)，對牙科手機和特殊的口腔器械注入適量專用潤滑劑，并檢查器械的使用性能。（四）根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔診療器械進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期。采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于無菌容器中備用；一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時。（五）牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械，首選壓力蒸汽滅菌的方法進行滅菌，或者采用環(huán)氧