護(hù)士首次注冊(cè)所需材料及表格.doc

護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)材料審核表 姓 名性 別出生年月學(xué) 歷工作單位健康狀況縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn) 印 章審核人簽字： 年 月 日市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn) 印 章審核人簽字： 年 月 日備注護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間 年考試成績(jī)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 位學(xué) 歷畢業(yè)時(shí)間 年 月 日 學(xué) 制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊(cè) 是 否4如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時(shí)間年 月 日工作經(jīng)歷5申請(qǐng)人簽名 6擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫）工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予注冊(cè) 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)： 不準(zhǔn)予注冊(cè) 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日江蘇省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓 名性 別出生年月半年內(nèi)免冠1寸照片身份證號(hào)碼聯(lián)系電話工作單位（畢業(yè)院校）請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打）精神病 有無(wú) 癲癇病 有無(wú)癔癥 有無(wú) 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有無(wú)吸食、注射毒品史 有無(wú) 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有無(wú)慢性腎炎 有無(wú) 尿毒癥 有無(wú)傳染性疾病 有無(wú) 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有無(wú)內(nèi)科血壓/ mmHg心臟醫(yī)師意見(jiàn)簽字呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他外科身高cm體重Kg醫(yī)師意見(jiàn)簽字皮膚頸部脊柱四肢關(guān)節(jié)肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺(jué)功能醫(yī)師意見(jiàn)簽字左左眼底其他耳鼻喉科聽(tīng)力左耳 米 右耳 米醫(yī)師意見(jiàn)簽字唇腭嗅覺(jué)耳鼻咽喉其他心電圖檢查醫(yī)師簽名：胸部X線檢查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗(yàn)單粘貼處（必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）體檢醫(yī)院公章主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日江蘇省護(hù)士執(zhí)業(yè)培訓(xùn)考核合格證明姓 名性別半年內(nèi)免冠1寸照片出生年月民族畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷所學(xué)專業(yè)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編碼擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱中斷護(hù)士執(zhí)業(yè)活動(dòng)的時(shí) 間培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱培訓(xùn)范圍培訓(xùn)起止時(shí)間培訓(xùn)考核結(jié)果考核機(jī)構(gòu)（蓋章）： 考核日期： 年 月 日 申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)提交材料：1、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表原件，貼上照片；2、申請(qǐng)人身份證(驗(yàn)原件交復(fù)印件)；3、申請(qǐng)人學(xué)歷證書、專業(yè)學(xué)習(xí)中的臨床實(shí)習(xí)證明(驗(yàn)原件交復(fù)印件)；4、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試成績(jī)單原件，貼于身份證復(fù)印件下方； 5. 近期一寸免冠正面半身彩色照片一張；6. 聘用單位聘書或聘用合同(驗(yàn)原件交復(fù)印件)；7. 聘用單位所在地二級(jí)以上綜合醫(yī)院出具的申請(qǐng)人6個(gè)月內(nèi)的健康體檢證明。（注：已具備執(zhí)業(yè)條件后3年內(nèi)未申