外科術前準備課件

手術期綜合處理 嚴于術前慎于術中善于術后 概念一般指入院后準備手術及手術后基本恢復的一段時間 根據手術大小 時間長短不一 手術是外科治療疾病的重要手段 但手術及麻醉都具損傷性 而且接受手術治療的病人 難免會產生不同程度的心理壓力 全面檢查病人 根據情況采取相應措施 做好術前準備 使病人具有充分的心理準備和具有良好的機體條件 以便更安全地接受手術 手術后 采取綜合治療措施 防止可能發(fā)生的并發(fā)癥 盡快恢復生理功能 幫助病人早日康復 第一節(jié)術前準備 術前準備與病人疾病的輕重緩急 手術范圍的大小有密切關系 按手術的期限性 手術分急癥手術病情需要在最短時間內進行必要的準備 甚至爭分奪秒地緊急手術 以掄救病人生命 限期手術手術時間可以選擇 但有一定限度 不宜過久以延誤手術時間 應在盡可能短的時間內作好術前準備 擇期手術可在充分的術前準備后進行手術 術前評估詳細詢問病史 全面體格檢查 必要的常規(guī)檢查和特殊檢查 以便發(fā)現問題 估計病人的手術耐受力 在術前予以糾正 術中和術后加以防治 病人的手術耐受力 可以歸納為二類 一 耐受力良好 指外科疾病對全身的影響較少 或有一定影響 但易糾正 病人的全身情況良好 重要器官無器質性病變 或其功能處于代償狀態(tài) 這類病人 術前只要進行一般性準備 二 耐受力不良 病人的全身情況欠佳 或重要器官有器質性病變 功能瀕于或已有失代償的表現 這類病人需作積極和細致的特殊準備 待全身情況改善后 方可施行手術 一般準備主要包括心理和生理兩方面 心理準備手術的必要性 手術治療可能達到的效果 手術的危險性 可能發(fā)生的并發(fā)癥 術后恢復過程和預后 對病人應以恰當的言語和安慰的口氣 對病人作適度的解釋 取得病人的配合和信任 對病人家屬應作詳細的介紹包括手術的必要性及手術方式 術中術后可能出現的不良反應 并發(fā)癥及意外情況 術后治療及預后估計等方面 生理準備主要指針對病人生理狀態(tài)的準備 使病人能夠在較好的狀態(tài)下 安全渡過手術和術后的治療過程 適應手術后變化的鍛煉 生理習慣改變帶來的變化 輸血和補液 凡有水 電解質及酸堿失衡和貧血的 均術前予以糾正 同時備好術中用血 預防感染 提高機體抵抗力 無菌術 預防性應用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術 腸道手術 操作時間長 創(chuàng)面大的手術 開放性手術 癌腫手術 涉及心臟大血管的手術 植入人工材料手術 器官移植手術 熱量 蛋白質和維生素 胃腸道準備 術前12小時禁食 術前4小時禁飲 防止嘔吐室息 必要時胃腸減壓 涉及胃腸道手術 術前1 2天進流汁飲食 如果施行的是結腸或直腸手術 應在術前一日晚及清晨行清潔灌腸或結腸灌洗 并于術前2 3天開始口服腸道制菌藥物 其他 手術前夜應檢查確定各項準備工作 鎮(zhèn)靜 體溫 月經 導尿 胃腸減壓 義齒等 特殊準備營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥 常易組織水腫 影響愈合 且抵抗力低下 易并發(fā)感染 如果低于30g L則需輸血漿 白蛋白予以糾正 高血壓病人血壓在160 100mmHg以下 可不必做特殊準備 血壓過高者 麻醉和手術應激可并發(fā)腦血管意外和心力衰竭等危險 術前應選用合適的降壓藥物 使血壓平穩(wěn)在一定水平 但并不要求降至正常后才作手術 對進入手術室血壓急驟升高的病人 應于麻醉師共同處理 根據病情和手術性質 抉擇手術或延期手術 心臟病心臟病類型與手術耐受力有關 非紫紺型心臟病 風心 高心 心律正常無心衰趨勢良好冠心病 房室傳導阻滯銷較差 須做充分的術前準備急性心肌炎 急性心梗 心衰甚差 除急癥搶救外 推遲手術 手術前準備的注意事項 長期使用低鹽飲食和利尿藥物 已有水和電解質失調的病人 術前應予糾正 伴有重度貧血的病人 術前應少量多次輸血矯正貧血 有心律失常者 如為偶發(fā)的室性期外收縮 一般不須特別處理 如有房顫伴心室率快者 或確定為冠心病并出現心動過緩者 都應通過有效的內科治療 盡可能控制心室率在正常范圍內 急性心梗 腦卒中病人6月內不宜行擇期手術 6月后無心絞痛發(fā)作 可在良好監(jiān)護條件下手術 心衰病人 最好在心衰控制3 4周后才作手術 呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現是輕微活動后出現呼吸困難 哮喘和肺氣腫是最常見的慢性阻塞性肺功能不全 凡有肺功能不全的病人 術前都應作血氣分析和肺功能檢查 術前準備應包括停止吸煙2周 應用支氣管擴張劑 祛痰和使用抗生素 重度肺功能不全及合并感染 應控制感染后才能手術 急性呼吸系感染者 如為擇期手術 應推遲至治愈后1 2周 肝疾病肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病 肝功能輕度損害者 不影響手術耐受力 肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者 必須經過較長時間嚴格準備 方可施行擇期手術 肝功能有嚴重損害表現有重度營養(yǎng)不良 腹水 黃疸者 或急性肝炎病人 多不宜施行手術 腎疾病對輕中度腎功能損害的病人 經過內科治療 都能較好地耐受手術 重度損害者經透析處理后 可施行手術 輕7 5mmol L 14 3mmol L中14 6mmol L 25mmol L重25 3mmol L 35 7mmol L 糖尿病術前應控制血糖水平 糾正水 電解質失調和酸中毒 使用抗菌素 血糖在輕度升高狀態(tài) 術前使用普通胰島素控制血糖水平 術日滴注葡萄糖 按5 1加入胰島素 術后每4 6小時測尿糖 如為 用12單位 用8單位 用4單位 不用 凝血障礙病史 體檢 術前檢查 相應處理 下肢深靜脈血栓形成的預防年齡大于40歲 肥胖 血栓病史 靜脈曲張 吸煙 大手術 長時間全身麻醉和血流學異常 預防性應用抗凝藥 術后處理根據手術類型 病房相應準備 中小手術者 術后當日每隔斷2 4小時測生命體征一次 大手術或有可能發(fā)生內出血 氣管壓迫者 每30分鐘測生命體征一次 并記錄 病情不穩(wěn)定 或特殊手術病人 送入ICU 臥位手術后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法 手術部位和方式 以及病人的全身情況 全麻未清醒之前 應平臥并將頭轉向一側 以防嘔吐物的誤吸 硬膜外麻醉和腰麻手術后 應平臥6小時 可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生 胸部 腹部和頸部的手術 如病情許可 常采用半側臥位 有利于呼吸和循環(huán) 腹腔有感染時 半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔 預防膈下膿腫的發(fā)生 一旦在盆腔形成殘余膿腫 手術引流也較為方便 顱腦手術后 以上身抬高15 30度的斜坡位較好 可減輕腦水腫的發(fā)生 脊柱或臀部手術后 常采用仰臥位或府臥位 活動和起床局麻下的一般性手術 只要病情充許 術后應盡量早的開始活動 重病人和大手術后的病人 次日即可在醫(yī)護人員指導和幫助下 作深呼吸運動和四肢的伸屈運動 并逐步增加活動量和活動范圍 無禁忌者 第二天即可逐漸坐起 并在摻扶下離床走動 時間可慢慢延長 也可坐位時拍打病人背部 同時讓病人用力咳嗽 有利于肺的膨脹 早期活動可改善呼吸和循環(huán) 減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機會 也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復 飲食和輸液禁食期間 每日應由外周靜脈補入一定數量的葡萄糖 鹽水和電解質 成年人每日補液總量為2500 3500毫升 其中等滲鹽水不超過500毫升 其余液體由5 和10 的葡萄糖液補充 三日后仍不能進食者 每日可靜脈補鉀3 4克 如有大量的額外丟失 如胃腸減壓 膽瘺或胰瘺 應如數補入 術后有嚴重低蛋白血癥者 可間斷補入復方氨基酸 人體白蛋白和血漿 有利于手術創(chuàng)的愈合 慢性失血伴貧血的病人 術后應繼續(xù)給予輸血 以保證手術的成功 縫線拆除引流物的處理 疼痛麻醉作用消失后 切口即開始疼痛 24小時內達到高峰 約持續(xù)48 72小時 疼痛的程度與手術的大小 部位和病人的耐受性有關 疼痛不僅能影響病人的休息 不利于疾病的恢復 而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生 為了減少切口的疼痛 腹部手術后的病人常不敢深呼吸及咳嗽 使肺的膨脹受到影響 增加了肺部并發(fā)癥的機會 會陰和肛門部的手術后疼痛較為劇烈 可導致排尿困難 解除切口疼痛的方法很多 一般手術口服止痛藥即可 大手術后的1 2天 可肌注杜冷丁50 100毫克1 2次 肛門手術后 應4 6小時用止痛劑一次 手術后4 5天 切口疼痛逐漸加重時 應想到切口感染的可能性 惡心 嘔吐手術后的惡心 嘔吐是麻醉恢復過程中常見的反應 也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用 隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失 惡心和嘔吐即可停止 不需要特殊的處理 但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一 嘔吐有陣發(fā)性腹痛時 應想到機械性腸梗阻存在 處理上要有針對性 如果無特殊情況 可給以適當的鎮(zhèn)靜劑或解痙藥即可 腹脹手術后的惡心 嘔吐是麻醉恢復過程中常見的反應 也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用 隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失 惡心和嘔吐即可停止 不需要特殊的處理 但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一 嘔吐有陣發(fā)性腹痛時 應想到機械性腸梗阻存在 處理上要有針對性 如果無特殊情況 可給以適當的鎮(zhèn)靜劑或解痙藥即可 呃逆手術后發(fā)生呃逆多為暫時性 大多數病人可自行停止 但有非常頑固 連續(xù)不斷的呃逆 不僅影響病人的休息 對切口的愈合也極為不利 呃逆的主要原因是膈肌受到機械性或炎癥性刺激的結果 個別病人也可由于進食不當而誘發(fā) 頑固的呃逆可能是膈下感染的一個癥狀 應進一步檢查 關于呃逆的處理 可首先試用針刺天突 鳩尾 內關及足三里等穴位 或壓迫眶上神經或壓迫眼球 有時可以湊效 也可給以安眠藥 鎮(zhèn)靜藥和解痙藥 極個別病人需封閉膈神經后才能控制 尿潴留多發(fā)生于肛門直腸和盆腔手術后的病人 全身麻醉或脊髓內麻醉后也可引起 前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣 后者是由于排尿反射受到抑制的結果 少數病人由