高血壓危象課件

高血壓危象 高血壓急癥高血壓次急癥青海省人民醫(yī)院急救中心冶鳳英 定義和分類 定義 高血壓危象是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況 分類 1984年國際聯(lián)合委員會和1997年JNC6 2003年JNC7將高血壓危象分為兩類 第一類需要立即 60分鐘內 將血壓降低到安全范圍 第二類需要在短時期內將血壓降低到適當?shù)乃?定義與分類 第一類高血壓危象是指高血壓已危及或已進行性地損害終末臟器功能而必需立即降壓治療者 第二類高血壓危象雖然其動脈血壓在短期內有較明顯增高 達到或超過220 130mmHg 但患者無明顯的臨床癥狀加劇 無靶器官損害的證據(jù)或原有慢性器官損害未見明顯加重 雖然也屬于高血壓危象但無需迅速降壓 可以用口服降壓藥在短時間內 如24 48小時 使血壓逐漸降低到相對安全的水平 過去和現(xiàn)在的分類命名比較 現(xiàn)在的分類及命名高血壓危象 Hypertensivecrises Emergenciesurgencies1 高血壓腦病1 急進性高血壓2 急進性 惡性高血壓2 圍手術期高血壓 伴視乳頭水腫 3 妊娠高血壓3 高血壓伴急性器官損害 急性主動脈夾層急性腦出血急性左心衰急性腎衰子癇 過去的分類及命名高血壓急癥 HypertensiveEmergencies 1 高血壓危象2 高血壓腦病3 急進性 惡性高血壓 定義與分類 現(xiàn)今分類將所有高血壓緊急情況統(tǒng)稱為高血壓危象 而對過去特指的由于全身小動脈暫時性強烈痙攣導致血壓急劇升高引起的 高血壓危象 未予單獨列出 這種情況下如果出現(xiàn)腦 心 腎等終末器官急性損害則可列入 Emergencies 沒有終末器官急性損害證據(jù)時可列入 Urgencies 定義與分類 國內文獻對高血壓危象中兩種情況的中文命名尚不一致 有稱急癥和次急癥的 有稱危急癥和亞急癥的 如能統(tǒng)一 將有利于推廣 交流和教學 根據(jù)是否需要立即降壓制定的分類無疑具有非常重要的臨床意義 對于高血壓危急癥應使用靜脈制劑快速降壓治療 在30 60分鐘內將血壓降低到安全的水平 一般不立即降到正常值范圍 對高血壓次急癥可在24 48小時內逐漸將血壓降低到適當?shù)乃?一般使用口服降壓藥 新分類的意義 血壓升高是否導致終末臟器損害取決于血壓增高的幅度和速度 往往以后者更為重要 一般認為舒張壓達到或超過130mmHg應屬于高血壓危象的范疇 但有些患者在更低的血壓時就可出現(xiàn)臟器受損 有些慢性高血壓患者卻可以相對耐受更高的血壓而短期內無明顯的血管和臟器損害征象 因此 是否需要立即降壓不依賴于血壓的絕對值 而取決于血壓增高對靶器官的影響 需要立即降壓處理的高血壓危象高血壓急癥 Emergencies 急進性 惡性高血壓 伴視乳頭水腫 高血壓合并腦損害高血壓腦病 缺血性腦中風伴嚴重高血壓 顱內出血 蛛網膜下腔出血 高血壓合并心臟損害主動脈夾層分離 急性左心衰 急性冠脈綜合征 冠脈搭橋術后 高血壓合并腎臟損害急性腎小球腎炎 急性腎功能不全 腎移植后的嚴重高血壓 兒茶酚胺釋放過多嗜鉻細胞瘤危象 過量使用擬腎上腺藥物 可卡因等 突然停用降壓藥引起的血壓反跳 子癇 外科手術有關的重度高血壓嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術 術后高血壓 術后傷口縫線處出血不止 嚴重的鼻衄 需要在24 48小時降低血壓到安全的水平高血壓次急癥 Urgencies 無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓 圍手術期高血壓 如近期的擇期手術 妊娠高血壓 近期血壓明顯升高達到或超過200 120 mmHg 有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù) 血壓達到或超過2 0 130 mmHg 無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù) 收縮壓或舒張壓任一項達到即成立 高血壓危象的發(fā)生機理 根據(jù)以上的概念 高血壓危象的發(fā)生可以是因為在某種誘因作用下血壓在短時間內急劇升高 損害或危及到靶器官 也可以是其他誘因造成的急性靶器官損害或原有慢性靶器官損害的急性加重同時伴有中 重度高血壓 此時動脈血壓的水平直接影響到靶器官損害的進展甚至危及生命 高血壓危象的發(fā)生機理 急性臟器損害伴高血壓許多情況不一定是先有血壓急劇升高造成靶器官損害 而是臟器損害使高血壓成為極其危險的臨床因素之一 或者是臟器損害引起應激反應 交感神經張力增高而出現(xiàn)血壓的急劇上升 從而造成惡性循環(huán) 然而 諸如心肌梗死 主動脈夾層 左心衰等臟器損害 其基礎病變都常常與高血壓有關 高血壓危象的發(fā)生機理 短時間內血壓急劇升高當機體處于某種應激狀態(tài) 受到突然打擊 精神刺激 突然停用降壓藥物等情況 由于交感神經興奮 體內兒茶酚胺增多 致使血壓明顯上升 當血壓達到一定的水平可能啟動進一步的升壓機制 如腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)的激活 血管加壓素水平升高 尤其是發(fā)生廣泛的血管損傷時由內皮素等強烈縮血管物質介導的全身小動脈痙攣 從而使血壓進一步升高 以上就是過去狹義的高血壓危象的發(fā)生機制 當血壓上升超過臟器所能承受的極限時就會出現(xiàn)靶器官的損害 如腦出血 高血壓腦病等 高血壓危象的發(fā)生機理 血壓驟升與升壓機制 靶器官損害的關系 應激升壓機制啟動 血壓驟升 靶器官損害 高血壓危象的發(fā)生機理 高血壓腦病的發(fā)病機制目前較為一致的解釋是 在某種誘因作用下動脈血壓明顯升高 達到腦血管不能承受的的水平 此時腦血管的自動調節(jié)機制破壞 原處于收縮狀態(tài)的血管突然擴張 使腦血流猛然增加 微循環(huán)灌注過度 出現(xiàn)血漿滲出 導致腦水腫和顱壓升高及相應的臨床癥狀 以上是所謂 自動調節(jié)破裂學說 另一種學說認為高血壓腦病是因為腦血管過度痙攣 腦組織缺血缺氧造成腦水腫 即所謂 過度調節(jié)學說 高血壓危象的發(fā)生機理 急進性 惡性高血壓一組特殊類型的高血壓 以青年男性多見 可以發(fā)生在高血壓初始期或高血壓病程中 可來自原發(fā)性也可以是繼發(fā)性高血壓 尤其多見于與腎臟有關的繼發(fā)性高血壓 臨床上呈進行性發(fā)展 血壓多可達200 130mmHg以上 并很快危及重要臟器 出現(xiàn)腎 心 腦 視力等障礙 病理變化累及全身小動脈 發(fā)生纖維素樣壞死或增殖性硬化 小血管病變以腎臟最為突出 其具體機制尚不明確 一般認為與腎素 血管緊張素系統(tǒng) 激肽系統(tǒng)激活或功能亢進有關 但有少數(shù)患者血漿腎素水平正常 故有人認為還有其它機制 如免疫機能異常 高血壓危象的診斷 在WHO ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害 應該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害 如急性心肌梗塞 急性腦出血等 而不是慢性充血性心衰 慢性腎功能不全等 但慢性靶器官損害急性加重伴中 重度高血壓應屬高血壓危急癥 高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的 及時 適當?shù)闹委熀蟛∏榫徑?可恢復或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài) 高血壓危象的診斷 高血壓危象的診斷需要病史 體檢 常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度 分級 有無急性臟器損害 病史 體檢和常規(guī)化驗是必要資料 特殊檢查如CT MRI 超聲 心肌酶或標記物等根據(jù)需要選用 應注意降低血壓的緊迫性 不要因等待檢查結果而耽擱降壓治療 高血壓危象有關的臨床常規(guī)檢查 相關病史資料 既往高血壓臨床診斷和治療經過 少數(shù)可無高血壓病史 血壓升高的程度 時間 尤其是突然 急劇的血壓升高 是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素精神創(chuàng)傷 過度緊張及疲勞 內分泌功能失調服用可能升高血壓的藥物 擬腎上腺藥物等突然停用降血壓藥物 尤其是可樂寧 受體阻滯劑等 有無腦 心 腎 視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢 血壓測量 雙側 上 下肢 心臟有關的查體 神經系統(tǒng)有關查體 眼底檢查 腎臟有關的查體化驗 全血細胞計數(shù) 心電圖 胸片 血肌酐 尿素氮 血糖 血電解質 尿常規(guī) 特殊檢查 如CT MRI等 注意不要因檢查而延誤治療 高血壓危象的診斷 高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低 而在于血壓增高對終末臟器乃至生命的威脅 因此 高血壓危象的診斷關鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害 血壓上升的速度往往比其絕對值更有意義 一旦在高血壓基礎上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象 危急癥 診斷無疑 高血壓危象的診斷 對于暫時沒有靶器官損害征象者 一般認為如舒張壓達到130mmHg 或收縮壓達到220mmHg均需要在短期內降低血壓 故均應屬于高血壓危象 亞急癥 短期內明顯升高的血壓沒有達到上述水平 但臨床癥狀明顯 應結合病史評價降低血壓的緊迫性 高血壓危象的診斷 輕度高血壓短期內血壓上升達到或超過180 120mmHg或原來血壓正常者血壓突然上升到160 100mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病 原有慢性心 腎功能不全者對血壓升高的耐受均很有限 高血壓危象診斷三要素 急性靶器官損害降低血壓的緊迫性血壓上升的幅度 特殊類型高血壓危象的診斷 高血壓腦病 有血壓突然上升的經過 以舒張壓為主 常高于120mmHg 可以是中度 2極 的高血壓 如160 100mmHg 也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓 常有過度勞累 緊張 精神打擊等誘發(fā)因素 有腦水腫和顱壓高的癥狀 彌漫性頭痛 惡心 嘔吐 煩躁不安 視力模糊 黑蒙 抽搐 意識障礙 昏迷 有眼底變化 視網膜滲出 出血 視乳頭水腫 有時可產生一過性偏癱 失語 病理神經反射 需與腦血管病鑒別 特殊類型高血壓危象的診斷 急進性 惡性高血壓 多見于年輕男性 多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史 也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓 血壓在一段時間內 數(shù)周 數(shù)月 進行性增高 且 居高不下 舒張壓常高于130mmHg 視網膜有出血 滲出 視乳頭水腫 不同程度的心 腦 腎功能障礙 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進行性靶器官損害時為惡性高血壓 屬高血壓危急癥 沒有視乳頭水腫 沒有靶器官急性損害者為急進性高血壓 屬亞急癥 高血壓危象的治療 在家中 工作場地發(fā)生的高血壓急癥 在送往醫(yī)院之前應做一定的現(xiàn)場處理 穩(wěn)定病人情緒有條件時可適當使用鎮(zhèn)靜藥 如安定2 5 5mg口服 可使用舌下含服降壓藥物 見后述 如有醫(yī)生在場 明確病人沒有生命危險和急性臟器衰竭 則可經上述初步處理使血壓降低 病情穩(wěn)定后再決定是否送往醫(yī)院有明確的急性臟器衰竭甚至生命危險應立即開始救治并盡快送往醫(yī)院 高血壓危象的治療 醫(yī)院內對于高血壓危急癥處理的第一步是快速降壓 應選用靜脈制劑 首先在30 60分鐘內將血壓降低到一個安全的水平 這個安全水平要根據(jù)不同的病人 不同的并發(fā)癥來確定 一般高血壓危象患者都有近期血壓增高的過程 對于平時血壓未能良好控制者 要根據(jù)其平時的血壓來決定第一步降壓的目標 高血壓危象的治療 第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右 也有認為第一步將收縮壓降低25 左右 然而 在急性主動脈夾層撕裂患者 第一步降壓就應達到120 80mmHg以下 而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重 具體見后述 高血壓危象的治療 當達到第一步降壓目標后 應放慢降壓速度 同時應開始加用口服降壓藥 逐步減慢靜脈給藥的速度 逐漸將血壓降低到第二個目標 第二步的目標是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定 對于原發(fā)性高血壓患者 在達到第二個目標后要堅持長期口服降壓藥治療才能預防高血壓危象再次發(fā)生 這就是第三步 高血壓危象的治療 對于繼發(fā)性高血壓 治療原發(fā)病是根本 如嗜鉻細胞瘤的手術治療 但有些繼發(fā)性高血壓原發(fā)病不能根治 如某些腎性高血壓 也需要長期口服降壓藥物治療 高血壓危象是兇險的 堅持服藥控制血壓 積極治療原發(fā)病 預防其發(fā)生才是安全之策 高血壓急癥降壓治療的三個步驟 第一步時間是30 60分鐘 第二步時間是機動的 要根據(jù)具體病情決定 第三步則是長期的 MBp12NormalLine3hours 高血壓急癥的常用注射藥物 硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0 5 10 g kg min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點滴5 100 g min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12 5 25mg 次靜脈點滴100 400 g min2 5min起效酚妥拉明Phentolamine靜脈點滴2 8 g kg min1 2min起效尼卡地平Nicardipine靜脈點滴0 5 6 g kg min5 15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點滴100 300 g kg min1 2min起效負荷量 500 g kg min維持量 300 g kg min硫酸鎂Magnesiumsulfate靜脈注射1 0g 次 加液體20ml緩注 肌肉注射2 5g 次 25 硫酸鎂10mlim 靜脈點滴10 硫酸鎂10ml加5 glucose20mlivdrop速尿furosemide靜脈注射20 80mg 次 舌下含服的藥物 對于高血壓危急癥 在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓 作為一種臨時處理方法 簡便而有效 可快速降低血壓 緩解病情 應注意 除非條件限制 含藥降壓只是暫時的緩解措施 應積極準備并加用靜脈點滴制劑 使血壓穩(wěn)定在安全范圍 舌下含服的藥物 1 心痛定 硝苯吡啶 心痛定5 20mg舌下含服有明顯的快速降壓作用 由于方法簡便 作用肯定 一度被廣泛用于快速降低血壓 臨床應用發(fā)現(xiàn)大約50 的病例出現(xiàn)不同程度的副作用 如劇烈頭痛 心動過速 低血壓 暈倒 誘發(fā)心絞痛 誘發(fā)心肌梗死等 且由于作用時間短 劑量不易掌握 治療后血壓不易穩(wěn)定 因此 目前多數(shù)學者已不主張使用 舌下含服的藥物 2 硝酸甘油每次 1 2mg舌下含服 3 5分鐘起效 舒張壓可降低10 20mmHg 收縮壓可降低10 30mmHg 作用比較肯定 但作用時間短暫 應使用其它藥物配合 部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適 注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感 含藥后血壓過度下降 出現(xiàn)頭暈 心慌等癥狀 舌下含服的藥物 3 卡托普利 開搏通 舌下單次劑量12 5 50mg 約5 15分鐘起效 可使收縮壓和舒張壓明顯下降 據(jù)報總有效率可達95 作用可維持3 6小時 副作用很少 偶見皮疹 味覺異常 低血壓等 與其他ACEI相似 連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳 嚴重腎功能不全 腎動脈狹窄者禁用 由于療效肯定且不引起心動過速 副作用少見 各種高血壓急癥的降壓治療要點 高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平 如160 100mmHg 此后應減慢降壓速度 治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物 要同時兼顧腦水腫的減輕 顱壓的降低 迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平 其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜 因為此藥同時阻滯 1和 受體 不減低腦血流量 一般單純 受體阻滯劑應為禁用 明顯高顱壓者應加用甘露醇 非不得已不用皮質激素 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急進性 惡性高血壓此癥血壓增高明顯而且比較固定 不易波動 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應按高血壓危急癥處理 將血壓穩(wěn)步降低到170 110mmHg后即應放慢速度 再逐漸降低到更低 一般認為要稍高于正常 水平 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性主動脈夾層主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的血壓增高是病情進展的重要誘因 無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓 一般要求降低到正常偏低水平 如90 110 60 70mmHg 并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即使在病人有心 腦 腎缺血情況時非不得已不應讓血壓高于120 80mmHg 治療前血壓較高者尤其需要快速降壓 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性主動脈夾層首選硝普鈉靜脈點滴 有條件時最好在密切的監(jiān)測下于30分鐘內將血壓降低到目標值 對此癥應適當降低心輸出量 減慢心率 受體阻滯劑常在必選之列 當血壓達到目標范圍時 應加用口服降壓藥物 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性主動脈夾層為了使血壓穩(wěn)定 應選用抑制交感神經活性的口服藥物 如 受體阻滯劑 ACEI 血管緊張素受體阻滯劑 加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用 在口服藥物作用開始后 逐漸減少以至停用硝普鈉 如病情未能穩(wěn)定或準備手術治療 而硝普鈉又不宜長時間應用 應改用其它靜脈制劑 如烏拉地爾 柳氨芐心定等 應同時重視止痛 鎮(zhèn)靜和其它對癥治療 各種高血壓急癥的降壓治療要點 子癇和先兆子癇由于同時危及母子兩條生命 此癥之搶救尤為緊要 必需立即采取注射用藥 將血壓降低到安全的范圍 160 170 100 110mmHg 以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療 可首選10 硫酸鎂10ml加5 葡萄糖液20ml靜脈注射 或25 硫酸鎂10ml肌肉注射 如效果不理想及時改用硝普鈉 此外也可選用硝酸甘油 烏拉地爾 注意子癇的治療不光是降低血壓 應及時控制抽搐 如安定5 20mg靜脈注射 降低顱壓 如20 甘露醇125 250ml快速靜脈滴注 及其他對癥治療 如吸氧 鎮(zhèn)靜 支持療法 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性左心衰動脈血壓水平也就是左心室后負荷的水平 降低或調節(jié)心臟前后負荷是高血壓伴急性左心衰治療的主要手段 應同時兼顧心臟前后負荷 常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑 速尿 靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴 就心臟功能而言 應力求將血壓降到正常水平 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性左心衰常用的藥物 硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰 硝酸甘油應為首選 必要時可同時應使用動脈擴張劑 急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物 以免血壓再度升高病情反復 應及時加用口服降壓藥 逐漸撤除靜脈降壓藥 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性左心衰在急性左心衰時常用的鎮(zhèn)靜藥嗎啡由于能擴張小靜脈和小動脈 也有一定的降壓效果 效果常常是比較顯著的 對于急性左心衰伴中度高血壓 二級 的患者 一個劑量的速尿加嗎啡就可能使動脈血壓降低到正常范圍 此外 應注意不要使血壓下降過度 尤其是冠心病患者 血壓過低時將影響冠狀動脈血流和心肌灌注 加重心肌缺血從而加重心力衰竭 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性冠脈綜合征ST段抬高ST段不抬高STEAMINSTEAMIUAP對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160 100mmHg以下 降低血壓意義在降低心肌耗氧 除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物 尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴 一般認為在合并高血壓時可以利用硝酸甘油降低血壓 硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍 容量不足和個別敏感者除外 持續(xù)大劑量使用極易產生 耐受 急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調節(jié)用量 缺血性胸痛緩解后就不再加量 而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥 如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性冠脈綜合征推薦的策略 硝酸甘油靜脈點滴 劑量達到30 g min時血壓仍不能達標 加用烏拉地爾 早期開始使用ACEI和 受體阻滯劑配合使用鈣拮抗劑和利尿劑有必要時使用鎮(zhèn)靜劑 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性冠脈綜合征烏拉地爾和硝普鈉均為可選的藥物 尤其烏拉地爾為腎上腺能 1受體阻滯劑 可明顯降低肺動脈壓 也可增加冠脈血流 且有一定的抑制交感神經中樞作用 降壓效果肯定 不加快心率 其作用對冠心病的治療很有利 按指南要求早期使用 受體阻滯劑 可減慢心律 降低心肌耗氧 對血壓降低及穩(wěn)定極為有利 按指南要求早期使用ACEI 應充分重視鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜藥的使用 除能降低交感活性 降低心肌耗氧外 對血壓的穩(wěn)定有利 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病高血壓病人的腦血流量自動調節(jié)范圍有明顯的右移變化 急性腦血管病時腦血流的調節(jié)進一步紊亂 尤其是缺血的腦組織 幾乎完全依賴動脈血壓維持組織灌注 因此 調整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要的 血壓過低或過高都可能加重腦組織損害 正常人和高血壓病人的腦血流量自動調節(jié) 腦血流量 正常人 高血壓病人 60mmHg120mmHg160mmHg 平均動脈血壓 腦血管病病人 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病卡洛琳斯卡 Karoliska 腦卒中建議 急性腦卒中患者入院時血壓常常高于160 90mmHg 數(shù)小時或數(shù)天后血壓逐漸恢復正常 但如下的問題尚不清楚 1 急性期是否應給予血壓處理 2 哪組患者應給予降壓治療 3 血壓維持在什么水平比較合適 4 什么時候開始降壓 在腦卒中急性期應該避免降壓治療 除非合并高血壓腦病 主動脈夾層動脈瘤 急性心力衰竭 不穩(wěn)定型心絞痛和心肌缺血 溶栓治療的患者 在治療前應將血壓控制在180 110mmHg以下 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病JNC6臨床證據(jù)證實 腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療 但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療 除非血壓特別高 應等到病情穩(wěn)定后再處理 即使給予降壓治療也要緩慢進行 避免造成直立性低血壓 當使用溶栓藥物時 要仔細檢測血壓 當收縮壓 180mmHg 舒張壓 105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓 JNC7在急性腦卒中時 迅速降壓的風險和益處尚不清楚 在病人情況穩(wěn)定或好轉前 應把血壓控制在中間水平 大約160 100mmHg 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病美國國家卒中協(xié)會 NSA 卒中急性期治療指南 2000年 缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓 一般不給予降壓治療 下列情況應給予降壓治療 收縮壓 220mmHg或舒張壓 110mmHg 間隔30 60min重復測量 血壓仍然較高者 伴有心肌缺血 心力衰竭及主動脈夾層動脈瘤的患者 使用溶栓治療的患者 升高的血壓在數(shù)小時后可以自發(fā)下降 避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物 以免減少腦灌注 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病美國心臟病學會 卒中專家委員會制定的急性缺血性腦卒中治療指南 1994年 腦卒中后 常常出現(xiàn)動脈血壓升高 但是還沒有建立理想的治療方案 血壓升高可能是多方面的原因 包括腦卒中后應急反應 膀胱充盈 疼痛 隱性高血壓以及機體本身對腦缺氧和顱內壓增高的生理反應 當患者轉移到安靜的房間 膀胱排空 疼痛控制和休息后 血壓可自然下降 如果顱內壓得到控制 血壓也會下降 在重度高血壓的情況下 降壓治療要謹慎 因為降壓藥物可能會使神經功能缺損癥狀加重 一般學者認為 大多數(shù)急性期腦卒中患者不需要給予抗高血壓藥物 如果使用降壓藥物 應首選口服降壓藥物 對于血壓明顯升高的患者 平均血壓 130mmHg或收縮壓 220mmHg 建議謹慎給予降壓藥物 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病歐洲卒中促進會 急性缺血性腦卒中治療建議 2000年 血壓的監(jiān)測和治療是一個關鍵問題 傳統(tǒng)觀念認為 每一個急性腦卒中患者都應該進行常規(guī)的降壓治療 但現(xiàn)在觀念已經有所改變 許多急性腦梗死患者都會出現(xiàn)血壓升高 另外 梗死區(qū)域局部腦血流 自動調節(jié)功能會存在障礙 而半暗帶血流量明顯依賴平均動脈壓 缺血性梗死區(qū)血流和腦組織代謝需求出現(xiàn)不平衡 導致腦組織損傷 因此 為了預防不可逆的腦損害 應維持 在梗死閾 15ml 100g腦組織 min以上 正常時 平均 約為55ml 100g min 正常情況下平均動脈壓在80 140mmHg時 保持不變 如果維持合適的腦灌注壓 可避免血壓下降 對于既往有高血壓的患者 建議將收縮壓維持在180mmHg 舒張壓維持在100 105mmHg之間 對既往沒有高血壓的患者 最好維持收縮壓在160 180mmHg 舒張壓在90 100mmHg 從這一情況來看 在缺血性腦卒中發(fā)病后 最好維持一定水平的高血壓 但不是指極度的血壓升高 當收縮壓 220mmHg或舒張壓 120mmHg時 在某些醫(yī)療中心 尤其是北美地區(qū) 收縮壓 240mmHg 舒張壓 130mmHg 為早期藥物治療的指征 即使如此 血壓也不能降得過快 各種高血壓急癥的降壓治療要點 在癥狀出現(xiàn) 小時內 下列指征提示應立即進行降壓治療 伴有心肌缺血 心功能不全 急性腎功能衰竭和急性高血壓性腦病 在缺血性腦卒中發(fā)病后前 小時 給予降壓治療是危險的 因為平均動脈壓的下降可直接降低梗死區(qū)域的 另外 由于慢性高血壓造成某些腦卒中患者腦血流自動調節(jié)曲線右移 急性缺血性腦卒中發(fā)病后24 48小時 患者降壓治療建議 收縮壓180 230mmHg和 或 舒張壓105 140mmHg之間不進行降壓治療 重復測量時收縮壓 220mmHg 舒張壓為120 140mmHg時 卡托普利6 25 12 5mg 口服 拉貝洛爾5 20mg 靜脈注射 烏拉地爾10 50mg 靜脈注射 然后 4 8mg h 靜脈注射 克樂定0 15 0 3mg 靜脈注射 雙肼酚嗪5mg 靜脈注射 加美托洛爾10mg 舒張壓 140mmHg時 硝酸甘油5mg靜脈注射 隨后1 4mg h靜脈注射 硝普鈉1 2mg 靜脈注射 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦出血絕大部分伴有較高的動脈血壓 高血壓是腦出血的病因和誘因 也可成為腦出血加重 復發(fā)的促進因素 但在腦出血急性期 一定程度的血壓增高是因顱壓升高引起的為保證腦組織供血的代償反應 因此 腦出血急性期一般在收縮壓200mmHg以上才給予降壓治療 通常認為將血壓維持在150 160 90 100mmHg為宜 蛛網膜下腔出血收縮壓降到140 160mmHg即可 各種高血壓急癥的降壓治療要點 缺血性腦血管病一般不予降壓治療 除非血壓特別高時 如收縮壓 220mmHg或舒張壓 110mmHg 或出現(xiàn)心肌缺血 心力衰竭 主動脈夾層 具體的降壓速度和力度應該是個體化的 應盡量通過細致的臨床觀察掌握病人的實際情況和最適的血壓水平 一般要求降壓速度要慢 腦血管病應避免使用引起體位性低血壓的藥物 各種高血壓急癥的降壓治療要點 缺血性腦血管病 溶栓治療 溶栓前如血壓 180 110mmHg 用20 40mg拉貝洛爾靜脈注射 如果血壓不能達到和維持在上述水平以下不能溶栓 溶栓過程中要注意維持血壓在適當?shù)乃?高血壓次急癥的治療 高血壓次急癥需要在24 48小時內將血壓