休克 ppt課件

休克Shock Shock是機體受到強烈的致病因素侵襲后 導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減 組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙 代謝障礙和細胞受損為特征的病理癥候群 是嚴重的全身應(yīng)急性反應(yīng) 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 梗阻性性休克 分類 低血容量性休克 包含內(nèi)容 包括創(chuàng)傷 燒傷 出血 失液等原因引起的休克 基本機制 循環(huán)容量的丟失 各種原因引起的顯性和 或不顯性容量丟失所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少 組織灌注不足 細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程 主要病因 創(chuàng)傷等原因引起的大出血 持續(xù)大量胃腸道液體的丟失和大量體表液體丟失等導(dǎo)致的容量丟失 分布性休克 包含內(nèi)容 感染性休克 神經(jīng)原性休克 過敏性休克 基本機制 血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常 容量血管擴張 循環(huán)血容量相對不足導(dǎo)致的組織低灌注 主要病因 感染性休克 發(fā)病機制復(fù)雜 病情兇險 死亡率高 心源性休克 基本機制 前負荷正常狀態(tài)下心臟泵功能減弱或衰竭 心排血量的減少導(dǎo)致的組織低灌注 主要病因 心肌梗死 嚴重心律失常 嚴重心肌炎和終末期心肌病 梗阻性休克 基本機制 血流主要通道受阻 根據(jù)梗阻部位不同再分為心內(nèi)梗阻 心外梗阻 主要病因 腔靜脈梗阻 心包填塞 肺動脈栓塞 張力性氣胸 主動脈夾層 動脈瘤等 病理生理 微循環(huán)變化代謝改變內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 微循環(huán)是指微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán) 微動脈 后微動脈 毛細血管前括約肌 真毛細血管 微靜脈 直捷通路 動靜脈吻合支 病理生理 收縮期 擴張期 衰竭期 代償 抑制 衰竭 微循環(huán)的變化 微循環(huán)收縮期 由于有效循環(huán)血量減少 興奮交感 腎上腺系統(tǒng) 釋放大量兒茶酚胺 造成微動脈和毛細血管的前括約肌收縮 血液經(jīng)動靜脈短路回流心臟 這樣一方面可以代償性的使生命器官血液供應(yīng)增加 另一方面使毛細血管網(wǎng)內(nèi)的血流減少 全身大多數(shù)組織缺氧 微循環(huán)擴張期 由于組織缺氧 乳酸增多 使微動脈和毛細血管的前括約肌麻痹擴張 毛細血管網(wǎng)內(nèi)出現(xiàn)瘀血 進一步導(dǎo)致靜脈壓增高 血漿外滲 血液濃縮 血流緩慢 微循環(huán)衰竭期 由于血流緩慢 酸中毒加重 毛細血管內(nèi)血液黏稠度不斷增加 血細胞和血小板凝集 微血栓形成 構(gòu)成彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 微循環(huán)障礙 代謝改變和細胞損害 代謝異常 組織灌注不足和細胞缺氧 無氧糖酵解成為主要途徑 代謝性酸中毒 酸性代謝產(chǎn)物清除下降 肝臟代謝乳酸能力下降 心率減慢 血管擴張 心排量降低 呼吸加深 因細胞缺氧 三磷酸腺苷 ATP 生成減少 細胞膜功能失常使鉀鈉離子發(fā)生逆向彌散 引起細胞水腫 另外 由于細胞在缺氧狀態(tài)下進行的無氧代謝所產(chǎn)生的大量乳酸 使溶酶體膜破裂 細胞自溶而死亡 臨床表現(xiàn) 興奮 煩躁 蒼白 快而有力 神志皮膚脈搏血壓尿量 正常或稍高 減少 淡漠 遲鈍 紫紺 細弱 降低 尿少或無尿 代償期 抑制期 休克表現(xiàn) 分期和休克程度 診斷 組織低灌注表現(xiàn)意識表情 末梢循環(huán) 血壓和脈壓 尿量 脈速 輔助檢查血常規(guī) 血氣 血滲透壓 電解質(zhì) 病因嚴重創(chuàng)傷 大量失血 重度感染 過敏等 Shock 注意 休克早期可無血壓變化 休克治療 一般治療病因治療擴容治療血管活性藥物的應(yīng)用糾正酸中毒其他 休克的一般治療 一般治療 平臥位或頭胸部與下肢均抬高30 給氧 使氧分壓保持在70mmHg以上 氧飽和度90 以上 監(jiān)護和實驗室檢查 常規(guī)監(jiān)測BP P R 心率 血氧飽和度 尿量 尿比重 查血氣分析 電解質(zhì) 肝腎功能 動脈血氣分析 酌情選擇下列項目 1 中心靜脈壓 CVP 正常值為5 12cmH2O 2 肺毛細血管楔壓 PCWP 正常值為8 13mmHg 1 07 1 6Kpa 3 心肌酶 血培養(yǎng) 細菌學(xué)檢查等 休克的擴容治療 擴容是休克治療最重要的環(huán)節(jié)補液量 頭30 60分鐘可輸500 1000ml 24小時約2500 4000ml 補液種類 可先輸生理鹽水 糖鹽水或平衡鹽溶液 乳酸林格液 然后酌情選下列制劑 1 多糖類血漿代用液 如右旋糖酐 羥乙基淀粉 明膠多肽類 2 人血膠體物質(zhì) 包括血漿 白蛋白 全血等 休克的擴容治療 血容量是否補足的判斷 血容量不足 口渴 外周靜脈充盈不佳 脈搏細速 收縮壓 80mmHg 脈壓 20mmHg 休克指數(shù) 1 尿量 30ml h且比重 1 02 CVP 8cmH2O 血容量基本補足 口渴解除 頸靜脈充盈良好 脈搏有力而不快 收縮壓 100mmHg 脈壓 30mmHg 四肢溫暖 休克指數(shù)為0 5左右 尿量 30ml h且比重 1 02 CVP升至8 12cmH2O 血管活性藥物的應(yīng)用 擬交感神經(jīng)藥 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲腎上腺素 阿拉明 腎上腺素 a腎上腺能受體阻滯劑 酚妥拉明 直接松弛血管平滑肌藥物 硝普鈉 硝酸鹽類 莨菪堿類藥物 阿托品 山莨菪堿 東莨菪堿 應(yīng)用注意事項 盡可能在補足血容量基礎(chǔ)上使用 從小劑量用起 注意糾正酸中毒 必須配合病因和其他治療措施 糾正酸中毒 臨床上經(jīng)常使用5 碳酸氫鈉 一般成人首次125 250ml 靜脈滴注或推注 隨后視病情而定 根據(jù)CO2CP 二氧化碳結(jié)合力 按下列公式補充 所需補堿量 mmol l 正常CO2CP 25mmol 患者CO2CP mmol l 0 3 體重 首劑使用計算量的1 3 2 3量 以后在2 4小時內(nèi)依病情而再行補入 根據(jù)動脈PH結(jié)果而確定用量 如PH7 3補碳酸氫鈉75ml PH7 2補碳酸氫鈉150ml 休克護理 一 擴充血容量護理1 建立兩個以上靜脈通道2 合理體位 平臥 頭高腳高3 觀察尿量及尿比重4 記錄出入量5 密切觀察生命體征及中心靜脈壓 二 改善組織灌流量的護理1 縮血管藥與擴血管藥聯(lián)合使用2 靜脈滴注時嚴防溢漏于靜脈外 三 促進氣體交換的護理1 保持氣道通暢2 鼻導(dǎo)管給氧3 鼓勵深呼吸4 呼吸困難 盡早