醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以及醫(yī)院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫(yī)院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責。一、醫(yī)院感染管理委員會組織（一） 醫(yī)院感染管理委員會1. 主任委員 萬方坤2. 副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍3. 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙（二） 醫(yī)院感染管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍（三） 各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮二、醫(yī)院感染管理委員會學科組（一）教育培訓組 1.組長 董秀蓮2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙（二）質量控制管理組 1.組長 胡先武 2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋 三、醫(yī)院感染管理委員會職責1.依據有關政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術和方法。2.根據有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。3.對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。4.建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。5.負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染枳實與技能的培訓、考核。6.對醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果的檢測結果及時進行匯總、分析、發(fā)現問題、制定控制措施，并督導實施。7.研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程危險因素以及采取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任務，對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。8.加強抗感染藥物應用的管理，根據本院病原菌特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監(jiān)督實施。9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。10.依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責 1協助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 2監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對于無菌技術操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理等有關醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。 3發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協調醫(yī)院感染管理科及相關科室、部開展醫(yī)院感染調查與控制工作；根據需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。 二、護理部在醫(yī)院感染管理工作中職責 1協助教育處組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 2監(jiān)督檢查護理人員對于無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。 3發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據需要進行護理人員的人力調配。 三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責 組織全院各級各類人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓與考核。 四、總務處在醫(yī)院感染管理工作中職責 1.負責管理醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。 2.負責管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標準”要求。 3.負責監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法的要求。 4.對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。 五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責 及時為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。 六、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責 1.負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學檢測。2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。 3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。 七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責 1負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 2對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協助調查。3監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。 4組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。5監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及消毒隔離制度。6做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。八、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中職責1嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。3保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。4掌握醫(yī)院感染診斷標準。5發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發(fā)現法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。6參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。7工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。8護士應監(jiān)督無菌技術及衛(wèi)生洗手等隔離預防技術的正確實施。第三章 抗菌藥物合理應用管理組織及職責一、醫(yī)院抗菌藥物合理應用管理小組職責1.協助藥事管理委員會制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實。2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。4.結合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導臨床醫(yī)師合理應用抗菌藥物。5.及時總結、通報醫(yī)院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網，臨檢中心及臨時醫(yī)師一經發(fā)現MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應立即隔離病人，并上報醫(yī)院感染管理科及院長，以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。二、抗菌藥物合理應用管理小組成員1.組長 由業(yè)務副院長擔任2.顧問 由業(yè)內知名教授擔任3.副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔任4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫(yī)務管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排定期組織活動，有情況隨時召開會議第四章 醫(yī)療廢物管理委員會組織及責任一、 醫(yī)療廢物管理組織（一） 醫(yī)療廢物管理委員會1、 主任委員 萬方坤2、 副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮3、 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙（二） 醫(yī)療廢物管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮二、 醫(yī)療廢物管理委員會職責1、 根據國家對醫(yī)療廢物管理的有關政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對管理工作中發(fā)現的問題采取有力措施，及時糾正。2、 規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫(yī)院產生的醫(yī)療廢物，進行統(tǒng)一檢查、登記、備案3、 醫(yī)療廢物管理委員會主任為醫(yī)療廢物管理第一責任人。對全院的醫(yī)療廢物管理實施統(tǒng)一的指導和監(jiān)督。4、 核心委員負責各項規(guī)章制度的制定、技術指導、全院培訓和考核、人員防護以及有關工作的監(jiān)督和檢查。5、 組成人員負責各單位相關制度落實的日常監(jiān)督和技術指導，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設施日常管理等工作。6、 建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫(yī)療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會組織及職責一 、一次性使用醫(yī)療用品管理組織（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會4、 主任委員 萬方坤5、 副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮6、 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮（三） 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會職責參照醫(yī)院感染管理辦法、一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法制定規(guī)范，履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢測職責。1、 根據國家相關政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗收、庫存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防止不合格產品用于臨床。2、 對一次性使用醫(yī)療用品使用的技術問題進行指導、培訓和考核3、 管理辦公室設在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。4、 審核相關證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用管理和用后處理是否規(guī)范。5、 建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會會議，定期研究解決有關一次性使用醫(yī)療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。第六章 感染管理部門和醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責 本節(jié)主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學中心等部門醫(yī)院感染管理重點科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責。一、 住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責1、 協助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。2、 監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品管理等有關感染控制的規(guī)章制度。3、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，協作醫(yī)院感染管理科組織相關科室開展調查與控制工作；根據需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。二、 護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責1、 協助組織全員護理人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識培訓。2、 監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關感染控制的規(guī)章制度。3、 發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時，根據需要進行護士人力調配。4、 安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監(jiān)督指導。三、 藥學中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責1、 負責本院抗感染藥物的應用管理，每半年總結、分析和通報應用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）2、 及時為臨床提供感染藥物信息。3、 督促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則4、 參加醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。四、 微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責1、 制定正確采集、運送和處理標本原則，并負責相關內容培訓。2、 負責臨床標本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。3、 嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程，確保實驗室生物安全。4、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。5、 參與醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。五、 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責1、 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度2、 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3、 掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、 發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發(fā)現醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協調調查。5、 參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防利器刺傷。6、 在診療護理病人過程中