「肺功能判斷標準[嚴選材料]」.doc

判斷標準的選擇、問題和應用：由于LLN和ULN的局限，目前評估肺功能損害程度的主要臨床指南仍然采用傳統(tǒng)實測值占預計值的老標準。勞動力鑒定也是如此，即在絕對值參數(shù)中，殘氣容積(RV)、功能殘氣量(FRC)、肺總量(TLC)在20以內(nèi)為正常，其他80為正常。FEV1FVC(或FEV1FEV6或FEV1VC)和RVTLC是常用的兩個相對值參數(shù)，不能采用實測值占預計值80的比例，目前也沒有公認的正常百分比標準，其中后者主要用于阻塞性通氣障礙的輔助診斷，對標準的要求不嚴格；但前者是判斷氣流阻塞的必備指標，無評價標準則比較困難，實際肺功能報告多參考總體肺功能情況進行判斷。比如TLC和VC正常(提示肺容積未下降)，F(xiàn)EV1占預計值80(通氣功能下降)，若FEV1FVC也下降(不考慮下降幅度)，則診斷為阻塞性通氣功能障礙；若VC和FEV。占預計值皆輕度下降(提示肺容積和通氣功能皆下降)，F(xiàn)EV1FVC也下降，則診斷為混合性通氣功能障礙，因為在輕度阻塞性通氣障礙患者，慢呼吸時可以充分呼出氣體，VC不應該下降；若VC下降則應合并限制性通氣功能障礙。反向分析亦如此，因為在限制性通氣障礙患者肺容積下降，呼氣時間縮短，F(xiàn)EV1FVC應正常或升高，下降則提示合并阻塞性通氣功能障礙。肺疾病的臨床指南也采用其他評價標準，如COPD診斷的GOLD標準和我國的指南均采用FEV1FVC70的固定值。氣道激發(fā)試驗的標準之一也是FEV1FVC70的固定值。眾所周知，小兒的肺容積小，呼氣時間短，F(xiàn)EV1FVC常在90以上，甚至達100；健康年輕人的FEV1FVC也多在85以上；隨年齡增加而下降，7080歲老年人可降至70。由于FEV1FVC在我國沒有任何公認的正常值標準；而GOLD標準的影響廣泛，較多地區(qū)也以FEV1FVC70的固定值作為阻塞性通氣障礙的標準，這必然在低年齡段人群中造成大量漏診，而在高年齡段人群中導致過度診斷。這種以同定值診斷的方法簡單方便、易于推廣，但也失去一定的準確性。有學者指出，這實際上是一種簡化的流行病學診斷而不是臨床診斷。由于COPD是老年疾病，故該固定值診斷的準確率相對比較高。但我國的情況有所不同，由于大氣污染嚴重，吸煙率高，COPD的發(fā)病年齡降低，年齡較輕者的漏診率高對預后的影響比較大。氣道激發(fā)試驗主要用于支氣管哮喘的輔助診斷。則問題更多。由于年輕人居多，正常FEV1FVC較高。若降至70則多已有明顯的阻塞，進行激發(fā)試驗的風險增高此時宜選擇氣道舒張試驗。5目前國內(nèi)肺功能參數(shù)的正常值標準：*RV、FRC、TIC在20以內(nèi)為正常，其他80為正常。*TLC下降是診斷限制性通氣功能障礙的主要標準，但該指標測定較繁瑣，影響因素較多，故常選擇VC80作為標準。*FEV1FVC下降是診斷阻塞性通氣功能障礙的必備條件，但無公認標準，原則上結(jié)合病史和其他肺功能參數(shù)、檢查圖形進行診斷，綜合國外資料和我們的研究結(jié)果推薦92為正常。避免與COPD診斷的GOLD標準混淆。*RVTLC主要用于阻塞性通氣功能障礙的輔助診斷，可以無嚴格的標準。摘自：中華結(jié)核和呼吸雜志2012年3月二、肺功能診斷1通氣功能障礙的診斷與分型：(1)阻塞性通氣功能障礙(obstructive ventilatiory defect)：指氣流吸入或呼出受限引起的通氣功能障礙。原則上以FEV1FVC降低(不考慮幅度)伴FEV1占預計值80為診斷標準。若FEV1FVC占預計值80也可以診斷為阻塞性通氣障礙。在輕中度阻塞患者，VC多正常，在中重度患者多下降，常合并RV、FRC和RVTLC的升高。也常因氣體分布不均和通氣血流比例(VQ)失調(diào)而出現(xiàn)DLCO的下降。(2)限制性通氣功能障礙(restrictive ventilatory defect)：指肺擴張和回縮受限引起的通氣功能障礙。其診斷標準是TLC(或VC)80，多有DLCO下降，F(xiàn)EV1FVC正?；蛏摺３０殡SRV、FRC的下降，RVTLC可正常、下降或升高。(3)混合性通氣功能障礙(mixed ventilatory defect)：指同時存在阻塞性和限制性通氣功能障礙。其診斷要點是先明確阻塞存在，即FEV1FVC下降，此時應該伴隨TLC在正常上限、VC正常(輕中度)，或TLC升高、VC降低(中重度)，RV、FRC在正常上限或升高，若TLC、VC、FRC、RV降低或在正常低限水平，則應診斷同時合并限制性通氣功能障礙。當然也可先根據(jù)肺容積的變化診斷限制性通氣功能障礙。再分析阻塞性通氣功能障礙的存在，見上述。2換氣功能障礙：從上述各種通氣障礙的特點可以看出，換氣障礙常是通氣障礙伴隨的必然結(jié)果，無需特別注明換氣功能障礙或一氧化碳彌散量下降。但結(jié)合每升肺泡容積的一氧化碳彌散量(DLCOVA)常有一定的鑒別診斷價值，在肺實質(zhì)或周圍氣道疾病，常同時有DLCO和D。COVA的下降；在肺實質(zhì)疾病，DLCOVA下降更明顯。在單純肺外結(jié)構(gòu)病變、肺內(nèi)孤立性病變、肺部分切除術等導致的限制性通氣功能障礙，DLCO下降，但由于通氣肺組織的結(jié)構(gòu)正常或基本正常，DLCOVA多正常。若肺容量、通氣功能參數(shù)皆正常，僅有DLCO下降，則肺功能診斷為肺通氣功能正常或基本正常，換氣功能障礙(或DLCO下降)，是肺血管病變的特點。3小氣道功能障礙(small airway dysfunction)：指反映小氣道功能的參數(shù)，主要是用力呼出50肺活量的呼氣流量(FEF50)、FEF75、呼氣中期流量(MMFF)下降而常規(guī)通氣功能參數(shù)正常的病理生理狀態(tài)。這是小氣道輕微病變或肺組織彈性輕微下降的標志，常見于COPD的早期和支氣管哮喘的緩解期，以及老年人和長期吸煙者。若同時出現(xiàn)FEV1FVC下降等改變，則診斷為阻塞性通氣功能障礙；若同時出現(xiàn)TLC、VC下降則診斷為限制性通氣功能障礙，而不能診斷為小氣道功能障礙。三、肺功能障礙分級1肺通氣功能障礙的分級：最大自主通氣量(MMV)是反映通氣能力的最科學指標，既往多用于反映通氣功能障礙的程度。MVV測定比較困難，但其和FEV1呈非常好的線性正相關，可用后者進行換算。這實際上并無多大價值，故目前直接用FEV1的實測值評價通氣功能，而不再進行換算。不同國家或?qū)W術部門的分級標準不同，簡述如下。2000年美國醫(yī)學會的肺功能分級標準：輕度：60FEV1占預計值LLN中度：41FEV1占預計值59重度：FEV1占預計值402005年ATSERS的標準為：輕度：70FEV1占預計值中度：60FEVl占預計值69中重度：50FEV。占預計值59重度：35FEVl占預計值49極重度：FEV1占預計值35相比較，美國醫(yī)學會的3度分級方法比較合理，和彌散功能的分級標準一致，可操作性強。上海和國內(nèi)多數(shù)單位的分級方法與其相似，即輕度：60FEV1占預計值80中度：40FEV1占預計值60重度：FEV1占預計值40。2換氣功能障礙的分級：各國對DLCO的分級標準比較一致，皆采用3級分類法，我國的標準為：輕度：60DLCO占預計值80中度：40DLCO占預計值60重度：DLCO占預計值40。DLCOVA的分級相同。3客觀評價分級標準：肺功能異常的判斷標準和分級標準選擇的參數(shù)不一致，故少數(shù)情況下會出現(xiàn)FEV1FVC已明顯下降(如MVV增大，其下降幅度常小于VC和TLC。目前的通氣功能分級標準皆選擇FEV1，使可操作性增強，但也出現(xiàn)一定的問題，故需靈活掌握。COPD的肺功能分級標準采用4級分類法，與上述標準皆不同。多年的研究結(jié)果證明，肺功能情況及肺功能障礙的程度與受檢者的運動能力、臨床癥狀相關性比較弱，臨床評估需綜合考慮，但固定的標準還是必要的。鐘子期聽懂了俞伯牙的琴音“巍巍乎若高山，蕩蕩乎若流水”,俞伯牙視其為知音。鐘子期死后，面對江邊一抔黃土，俞伯牙發(fā)出“此曲終兮不復彈，三尺瑤琴為君死”的感慨，摔琴而去，從此，高山流水，知音難覓。紅樓里，寶釵與黛玉皆愛寶玉，寶釵看重功名，常拿一些倫理綱常來壓制他的不羈與頑劣，黛玉卻從未提及這些，因她懂得他的心性，她說“ 你既為我之知己，自然我亦是你之知己”,造化弄人，木石前緣雖是虛空一場，卻懷金悼玉，夢縈千古，今日讀來依然蕩氣回腸！不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我們只愿結(jié)交那些心性相宜的人，統(tǒng)一的語言，相同的志趣，將彼此的心靈拉近，一份懂得，不言不語，卻在默契里滋生。懂得，是兩顆心的對望，潛生一種心靈感應，不發(fā)一言，便可知會。一聲懂得，沒有千言萬語，卻可以令人眸中含淚，心中蘊暖。這世間太多人情薄涼，你是否覺得，有一個真正懂你的人，是一種幸福與慰藉呢？茫茫人海，你不孤單，有人愿與你同運命，共風雨，如此，多好！風懂云的情懷，它，輕輕的吹送，云姿更加漫妙；雪懂梅的寒傲，它，悄悄的綻放，梅骨愈加清奇；泉懂山的偉