婦產(chǎn)科急腹癥之異位妊娠超聲診斷.docx

教學(xué)目標(biāo)通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，對(duì)異位妊娠的概況有整體的認(rèn)識(shí)；了解輸卵管妊娠、間質(zhì)部妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠的病因及臨床表現(xiàn)，掌握他們的聲像圖表現(xiàn)，熟悉與異位妊娠的鑒別診斷。了解前置胎盤(pán)的病因、前置胎盤(pán)的分類及臨床表現(xiàn)，掌握前置胎盤(pán)超聲檢查注意事項(xiàng)；了解胎盤(pán)早剝的病因、胎盤(pán)早剝的病理分類和臨床表現(xiàn)，掌握其聲像圖表現(xiàn)和鑒別診斷。 婦產(chǎn)科急腹癥之異位妊娠超聲診斷首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 王萍各位同仁大家好今天我和大家一起交流的題目是婦產(chǎn)科急腹癥，下面我們看一下它的相關(guān)內(nèi)容，婦產(chǎn)科急腹癥包括異位妊娠，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、胎兒宮內(nèi)窒息，胎死宮內(nèi)、卵巢腫瘤締扭轉(zhuǎn)、宮頸黏著、子宮穿孔、子宮內(nèi)膜異位癥，下面我們就分別的把這些疾病給大家做一介紹，首先給大家介紹的是異位妊娠，異位妊娠又稱為宮外孕，孕卵在宮腔以外的部位著床發(fā)育就稱為異位妊娠也稱為宮外孕。這個(gè)病是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)病快、病情重如果不及時(shí)的診治將貽誤病情危及生命。異位妊娠包括輸卵管妊娠、間質(zhì)部妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠以及腹腔妊娠等等，其中以輸卵管妊娠最為多見(jiàn)，約占異位妊娠的95%。下面就分別給大家介紹一下輸卵管妊娠，輸卵管間質(zhì)部妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠和腹腔妊娠。 我們首先看一下輸卵管妊娠的病因，病因之一是慢性的輸卵管炎，我們大家知道慢性輸卵管炎的時(shí)候炎癥他有一個(gè)滲出、吸收、粘連的一個(gè)過(guò)程，造成了輸卵管的狹窄因此他輸卵管管腔狹窄以后容易造成輸卵管妊娠，第二一個(gè)病因就是輸卵管子宮內(nèi)膜異位，第三個(gè)病因是輸卵管本身的發(fā)育異?；蚧?。第四一個(gè)病因是腫瘤的壓迫或牽引，第五一個(gè)病因就是孕卵外游，第六個(gè)病因輸卵管結(jié)扎術(shù)后的再通，有些輸卵管結(jié)扎術(shù)后的患者在結(jié)扎線段形成竇道這時(shí)候孕卵沒(méi)有通過(guò)散段進(jìn)入，它是通過(guò)這個(gè)切斷的輸卵管的一端的這一段的竇道進(jìn)入宮腔，因?yàn)楦]道形成之后輸卵管本身這個(gè)竇道的地方做相對(duì)的來(lái)說(shuō)變得狹窄，因此也可以造成宮外孕，輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，一、停經(jīng)有一個(gè)非常短暫的停經(jīng)史或不典型的停經(jīng)史，第二腹痛，患者可以出現(xiàn)一側(cè)下腹部隱痛，三、陰道不規(guī)則出血，停經(jīng)后病人可以表現(xiàn)出少量的出血，顏色可以為淡紅色或咖啡色，第四就是休克與暈厥，休克與暈厥常常發(fā)生在宮外孕的病人。 我們先看一下輸卵管妊娠的聲象圖表現(xiàn)，第一，就是子宮飽滿或增大，第二子宮內(nèi)膜增厚，我們知道子宮內(nèi)膜在妊娠期是涂抹樣變，妊娠雖然沒(méi)有發(fā)生在宮腔內(nèi)但是子宮內(nèi)膜同樣要受卵巢功能的影響而發(fā)生涂抹樣改變，因此造成子宮內(nèi)膜的增厚。第三就是附件包塊可在某一側(cè)附件區(qū)看到低回聲包塊。第四就是盆腔積液，下面再給大家介紹一下輸卵管間質(zhì)部人事，孕卵種植在輸卵管間質(zhì)部，由于是輸卵管間質(zhì)部有比較厚的肌肉組織，因此他出現(xiàn)癥狀的時(shí)間也就是說(shuō)他破裂的時(shí)間向后推遲，一般在妊娠四個(gè)月以后出現(xiàn)癥狀，但是由于間質(zhì)部這個(gè)區(qū)域血管是比較豐富的一旦發(fā)生破裂出血性就比較多，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)輸卵管間質(zhì)部妊娠的死亡率是其他妊娠的四倍，我們?cè)倏匆幌麻g質(zhì)部妊娠的聲象圖表現(xiàn)，在子宮縱切面時(shí)候我們看子宮是增大的，形態(tài)失常，宮底部膨隆，胎囊結(jié)構(gòu)靠近宮底，胎囊上部環(huán)繞的肌層組織變薄或者消失。在橫斷面的時(shí)候我們來(lái)觀察聲像圖表現(xiàn)，胎囊偏于宮腔的一側(cè)肌壁回聲不完全呈圓心形改變。卵巢妊娠，卵巢妊娠的臨床表現(xiàn)常常是停經(jīng)后腹痛伴有陰道出血破裂后也可以引起腹腔內(nèi)的大出血。攝象頭表現(xiàn)子宮增大、子宮內(nèi)膜增厚而且回聲增強(qiáng)，在一側(cè)附件區(qū)可以看到包塊，當(dāng)我們用經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)可以清楚的觀察到增大的卵巢內(nèi)的妊娠囊結(jié)果，宮頸妊娠臨床表現(xiàn)，早期癥狀與流產(chǎn)非常的相似，沒(méi)有明顯的腹痛但出血量比較大，因?yàn)樗麑m口開(kāi)了所以常常伴發(fā)感染，聲像圖表現(xiàn)子宮正?；蛘呗栽龃?，子宮內(nèi)膜增厚宮體與宮頸比例失調(diào)，宮頸部膨大與宮體形成弧狀樣改變，宮頸口關(guān)閉。腹腔妊娠的臨床表現(xiàn)，妊娠期一般沒(méi)有特殊的癥狀，但是由于胎盤(pán)多數(shù)種植在腹膜或腸管的表面，?？梢砸鸶鼓ご碳ぐY狀而感到惡心、腹痛或腹脹。 腹腔妊娠的聲像圖表現(xiàn)子宮增大，如兩個(gè)月左右大小，食指回聲均勻?qū)m腔內(nèi)膜線顯示清晰，與子宮腔外可以看到胎兒和胎兒附屬物。下面我們就給大家來(lái)看看圖象，我們看這張圖是一個(gè)子宮的橫斷面這是子宮，在子宮的左側(cè)我們看到了這樣大的一個(gè)低回聲區(qū)，在低回聲區(qū)中間我們看到了一個(gè)無(wú)回聲類似于胎囊的結(jié)果。這張圖給大家是看是一個(gè)子宮的縱切面，前位子宮宮腔內(nèi)看到了避孕環(huán)的回聲，在子宮的右上方我們看到了這樣大的一個(gè)低回聲區(qū)。低回聲區(qū)內(nèi)可以看到無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，也就是我們所說(shuō)的妊娠囊，這是一個(gè)右側(cè)輸卵管妊娠的一個(gè)病例。 這張圖還是和前一個(gè)是同樣一個(gè)病人，但是這是一個(gè)橫斷面前面一張是一個(gè)縱切面，在橫斷圖上我們看子宮宮腔內(nèi)可以看到避孕環(huán)在子宮的右側(cè)看到這樣大的一個(gè)低回聲，看到了妊娠囊結(jié)構(gòu)，比較典型的宮外孕。大家看這張圖也是一個(gè)宮外孕的病人，子宮大小正常，肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)看到了避孕環(huán)的回聲，在子宮的右側(cè)我們看到了這樣大的一個(gè)低回聲，同時(shí)中心部可看到無(wú)回聲，這張圖我們給大家看，是一個(gè)右附件區(qū)的一個(gè)宮外孕，低回聲內(nèi)可以看到妊娠囊結(jié)構(gòu)這張圖是經(jīng)陰式超聲圖象顯示的是一個(gè)增大的卵巢，卵巢內(nèi)可以看到一個(gè)妊娠囊結(jié)構(gòu)，這是一個(gè)卵巢妊娠的病人，這個(gè)同樣是一個(gè)經(jīng)陰道超聲檢查的一個(gè)病人，是一個(gè)間質(zhì)部妊娠，看子宮增大的非常的明顯，在子宮的某一側(cè)角部我們看到了相當(dāng)于妊娠兩個(gè)多月大的胎囊，并且看到胎兒。這張給大家看到的是子宮間質(zhì)部妊娠的一幅橫斷圖，子宮橫徑加大，宮腔向右側(cè)推移，在子宮左側(cè)角部間質(zhì)部這個(gè)地方，我們看到了一個(gè)比較大的妊娠囊，同時(shí)我們?cè)谧訉m的左上方看到了這樣一個(gè)無(wú)回聲區(qū)也就是說(shuō)由妊娠導(dǎo)致的黃體囊腫這個(gè)病例我們?cè)\斷的是子宮左側(cè)間質(zhì)部妊娠伴左側(cè)卵巢黃體囊腫形成。這張圖是間質(zhì)部妊娠手術(shù)后切下來(lái)的標(biāo)本，將子宮切除后切開(kāi)子宮取出一個(gè)完整的胎囊，胎囊內(nèi)清晰的可看到胎兒結(jié)構(gòu)這張圖像給大家看的就是一個(gè)破裂性宮外孕，當(dāng)宮外孕發(fā)生破裂的時(shí)候我們可以在盆腹腔內(nèi)看到大量的液性暗區(qū)子宮在這液性暗區(qū)中飄浮，并可看到腸管我們常?？床坏礁郊^(qū)的包塊，這時(shí)候要結(jié)合病史、化驗(yàn)比如血HCT檢查或盆腔、腹腔穿刺術(shù)抽吸出不明血液就可以證實(shí)是宮外孕破裂。 這張圖象給大家看的也是這是一個(gè)橫斷面的子宮，子宮內(nèi)膜線顯示清晰，在子宮的右側(cè)我們看到了這樣大的一個(gè)低回聲同時(shí)可以看到胎囊結(jié)果，這是同樣一個(gè)病人這個(gè)給大家顯示的是直腸陷窩處積液，在這幅圖象中我們可以清晰的看到前位的一個(gè)子宮，宮腔內(nèi)有避孕環(huán)在子宮的右上看到了一個(gè)比較大的低回聲包塊，其內(nèi)可以看到胎囊結(jié)果，這例病人是一個(gè)腹腔妊娠的病人，我們看這張圖是一個(gè)增大的子宮，在子宮的右側(cè)我們看到了一個(gè)非常大的包塊，在這個(gè)包塊中我們看到了無(wú)回聲也就是說(shuō)是羊水，后壁有胎盤(pán)樣結(jié)構(gòu)，加彩色來(lái)看肌壁間的血運(yùn)非常豐富，后壁胎盤(pán)組織顯示的非常清晰，但是在胎囊內(nèi)并沒(méi)有看到胎兒結(jié)構(gòu)。這例病例我們經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)是一個(gè)腹腔妊娠的病例，但是胎兒并沒(méi)有在胎囊內(nèi)而是在右側(cè)的闊韌帶后方見(jiàn)到了一個(gè)長(zhǎng)約14厘米的男性死嬰。 這幅圖也是一個(gè)經(jīng)陰道超聲來(lái)看到的一個(gè)低回聲包塊，看，低回聲包塊中心區(qū)域可以看到無(wú)回聲，這個(gè)無(wú)回聲就是我們所說(shuō)的胎囊在胎囊內(nèi)我們看到了卵黃囊結(jié)構(gòu)，當(dāng)然這一例就更清晰了，我們看到在這個(gè)低回聲包塊中，卵黃囊一個(gè)圓形的卵黃囊結(jié)構(gòu)。這是一個(gè)左側(cè)的宮外孕，子宮的左側(cè)看到了低回聲包塊，在這個(gè)低回聲包塊中心部我們看到了一個(gè)胎囊，同時(shí)看到了原始的波動(dòng)，異位妊娠又需要與哪些疾病相鑒別？好，我們就看看它的鑒別診斷，一就是先兆流產(chǎn)，先兆流產(chǎn)的時(shí)候他的臨床表現(xiàn)是陰道出血伴有下腹部疼痛，聲像圖的表現(xiàn)常常是子宮增大、宮腔內(nèi)可以看到胎囊，雙附件區(qū)沒(méi)有包塊，子宮直腸陷凹處也看不到液性暗區(qū)。第二個(gè)需要鑒別的疾病就是急性盆腔炎，急性盆腔炎的臨床表現(xiàn)常常是發(fā)熱伴有下腹部疼痛，超聲表現(xiàn)子宮形態(tài)大小是正常的，宮腔線顯示清晰，可以在一側(cè)或者雙側(cè)附件區(qū)顯示出低回聲包塊，包塊的壁比較厚，形態(tài)常常不規(guī)則，與周?chē)M織粘連，盆腔的最低處沒(méi)有液性暗區(qū)。第三個(gè)需要與異位妊娠相鑒別的疾病是卵巢腫瘤締扭轉(zhuǎn)，卵巢腫瘤締扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)急性的腹痛沒(méi)有出血現(xiàn)象，月經(jīng)正常，聲像圖表現(xiàn)子宮形態(tài)大小是正常的，實(shí)質(zhì)回聲均勻，宮內(nèi)膜線顯示清晰，一側(cè)附件區(qū)可探及包塊邊界清，因?yàn)槁殉材[瘤締扭轉(zhuǎn)之后腫瘤的壁水腫而導(dǎo)致腫瘤的壁是增厚的。 好，下面我們就給大家介紹一下前置胎盤(pán)，我們知道前置胎盤(pán)是妊娠28周以后產(chǎn)前出血的主要的原因之一，對(duì)母兒都有很大的影響，母體常常因?yàn)槌鲅^(guò)多而誘發(fā)感染，胎兒也會(huì)因?yàn)槭а^(guò)多而發(fā)生窘迫或新生兒窒息，如果處理的不及時(shí)，就會(huì)危及母體和胎兒的生命，正常情況下胎盤(pán)應(yīng)該附著于子宮的宮底部、前壁、后壁或側(cè)壁，如果胎盤(pán)部分或全部的遮蓋了子宮內(nèi)口我們就稱之為前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)的發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道是1：55到1：120，85%以上為經(jīng)產(chǎn)婦，多產(chǎn)婦發(fā)生率可高達(dá)20：1我們就看看他的病因，一、子宮內(nèi)膜病變比如子宮內(nèi)膜炎，第二胎盤(pán)面積過(guò)大，如糖尿病或雙胎，三就是受精卵發(fā)育遲緩根據(jù)胎盤(pán)遮蓋子宮內(nèi)口的部位，臨床上常常把它分為三類，一、中央性或完全性前置胎盤(pán)，二、部分性前置胎盤(pán)，三、邊緣性前置胎盤(pán)。 臨床表現(xiàn)主要的癥狀是無(wú)痛性出血，反復(fù)性出血，出血常常沒(méi)有誘因，出血時(shí)間和出血量與前置胎盤(pán)的類型有關(guān)系，根據(jù)剛才我們所說(shuō)的分類三型，我們看中央性的前置胎盤(pán)出血量是最多的，而出血時(shí)間也是最早的。邊緣性前置胎盤(pán)出血量少，常常有的時(shí)候到妊娠接近妊娠足月才發(fā)生出血，部分性前置胎盤(pán)的出血時(shí)間和出血量常常介于前兩者之間，由于胎盤(pán)遮蓋子宮內(nèi)口，胎頭常常不能入盆，行產(chǎn)科檢查的時(shí)候胎頭常常是高浮在恥骨聯(lián)合上方可以聞及胎盤(pán)血流音，由于前置胎盤(pán)的定義和檢出率是相對(duì)來(lái)說(shuō)是比較高的，重點(diǎn)要提醒大家在行超聲檢查的時(shí)候我們要注意哪些？一，一定要中度的充盈膀胱，第二，在妊娠中期當(dāng)我們看到部分性前置胎盤(pán)或邊緣性前置胎盤(pán)的時(shí)候如果沒(méi)有出血我們只在報(bào)告單中進(jìn)行描述，記錄下胎盤(pán)的位置不做前置胎盤(pán)的診斷，一定要等到孕32周到34周復(fù)查的時(shí)候才能定位。為什么？因?yàn)槲覀冎捞ケP(pán)是隨著宮高的生長(zhǎng)而向上移行的，當(dāng)妊娠32到34周的時(shí)候?qū)m底的高度可以說(shuō)達(dá)到了是整個(gè)孕期的最高峰而34周以后胎頭入盆之后宮高要略微的下降，這個(gè)時(shí)候胎盤(pán)就不會(huì)再向上移行了一定要在32到34周以后來(lái)診斷前置胎盤(pán)。第三個(gè)注意事項(xiàng)是如果在妊娠中期超聲波檢查看到了中央性的前置胎盤(pán)的時(shí)候，無(wú)論孕婦有沒(méi)有出血都應(yīng)該引起高度的重視，嚴(yán)密的觀察，沒(méi)有出血的患者應(yīng)該到妊娠32、34周復(fù)查時(shí)做出診斷。第四個(gè)注意事項(xiàng)就是對(duì)于能否用經(jīng)陰道超聲檢查前置胎盤(pán)的問(wèn)題，諸多學(xué)者仍持有不同的見(jiàn)解，但是如果要是特別在比較急的情況下，一定要?jiǎng)幼鞣浅５妮p柔，在操作手法嫻熟、動(dòng)作輕柔的情況下可以快速的做些檢查。 如果對(duì)于出血量多的病人盡量慎用此項(xiàng)檢查。下面就給大家看一下前置胎盤(pán)的模式圖。 看這張圖這是一個(gè)中央性的前置胎盤(pán)，我們知道中央性前置胎盤(pán)的定義就是胎盤(pán)完全的遮蓋了子宮內(nèi)口，部分性前置胎盤(pán)的時(shí)候就是胎盤(pán)部分遮蓋了內(nèi)口，邊緣性前置胎盤(pán)或低至胎盤(pán)指的是胎盤(pán)邊緣達(dá)到內(nèi)口，但未遮蓋，我們看一下聲像圖。這是一個(gè)子宮的縱切圖，在這張圖上我們看膀胱在上這是宮頸，子宮胎盤(pán)附著于子宮的后壁肌層，完全的遮住了子宮內(nèi)口，這樣我們就考慮是一個(gè)中央性的前置胎盤(pán)，這幅圖給大家看，縱切的，縱切面來(lái)觀察膀胱、宮頸、胎盤(pán)這是胎兒的頭。這是胎盤(pán)也是完全的遮蓋了子宮的內(nèi)口因此我們也診斷為中央性前置胎盤(pán)，在這張圖上我們看膀胱、宮頸、后壁胎盤(pán)，也是完全的遮蓋了子宮內(nèi)口，這張圖給大家看的是一個(gè)邊緣性的前置胎盤(pán)，胎盤(pán)下緣達(dá)到內(nèi)口而未遮蓋，這幅圖給大家看的是一個(gè)部分性前置胎盤(pán)我們看膀胱、宮頸、這是后壁胎盤(pán)，胎盤(pán)部分沒(méi)有完全的這還有一些縫隙沒(méi)有完全的遮蓋子宮內(nèi)口，我們稱他為部分性前置胎盤(pán)，這幅圖部分性前置胎盤(pán)。 下面我們?cè)倏刺ケP(pán)早剝，胎兒未娩出之前胎盤(pán)發(fā)生剝離我們稱之為胎盤(pán)早剝，胎盤(pán)早剝是妊娠中晚期產(chǎn)科出血的主要的原因之一，因?yàn)樗鸩〖卑l(fā)展快，常常給母兒生命造成很大的威脅。在胎盤(pán)早剝面積比較小的時(shí)候一般的來(lái)說(shuō)對(duì)胎兒沒(méi)有明顯的影響，而胎盤(pán)早剝面積超過(guò)1/2的時(shí)候胎兒常常因?yàn)槿毖醵l(fā)生嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫甚至死亡，母體也可以因?yàn)槌鲅^(guò)多而發(fā)生彌漫性的血管內(nèi)凝血甚至喪失生命，因此及時(shí)的診斷與治療是挽救母兒性命的根本的手段。胎盤(pán)早剝的病因可以由母體高血壓、母體的外傷或者宮腔內(nèi)壓力驟減而導(dǎo)致胎盤(pán)的早剝，胎盤(pán)早剝?cè)诓±砩铣３７譃殡[性早剝和顯性早剝，我們知道病變?cè)缙?，病變開(kāi)始于底蛻膜的出血，胎盤(pán)后形成血腫，胎盤(pán)邊緣仍然附著于子宮壁，另外出血分離這個(gè)出血部位的胎膜或者破入羊膜腔有部分的胎盤(pán)仍然附著于子宮壁，血液沒(méi)有流出宮腔在這兩種病變期實(shí)際上就是一個(gè)隱性的胎盤(pán)早剝。它表現(xiàn)的只是一種內(nèi)出血。 當(dāng)血液突破胎盤(pán)下緣從胎膜和子宮壁間隙流出宮腔的時(shí)候這時(shí)候就是一種顯性早剝的病理表現(xiàn)也就是有外出血，臨床表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)常常是陰道出血腹痛、聲像圖表現(xiàn)在胎盤(pán)早剝?cè)缙诘臅r(shí)候聲像圖上只表現(xiàn)為胎盤(pán)增厚，隨著病情的發(fā)展胎盤(pán)后可以看到水腫形成也就是我們看到了胎盤(pán)與子宮壁間形成的不規(guī)則暗區(qū)。當(dāng)血液破入羊膜腔的時(shí)候羊水顯示出比較渾濁，可以看到有點(diǎn)狀的強(qiáng)回聲在羊水中漂浮，比較嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝胎兒往往已經(jīng)死亡，超聲觀察沒(méi)有胎心搏動(dòng)及胎動(dòng)。胎盤(pán)早剝需要和哪些疾病相鑒別？一就是前置胎盤(pán)，前置胎盤(pán)我們知道是一種臨床上表現(xiàn)是無(wú)痛性出血當(dāng)然聲像圖上兩者之間也有很大的區(qū)別，第二就是子宮破裂，當(dāng)子宮發(fā)生破裂的時(shí)候長(zhǎng)生發(fā)生在產(chǎn)時(shí)，進(jìn)入產(chǎn)程之后，第三就是胎盤(pán)后的子宮肌瘤，胎盤(pán)后的子宮肌瘤他是生長(zhǎng)在肌壁間但是胎盤(pán)和子宮壁之間是沒(méi)有不規(guī)則暗區(qū)形成的。我們看這幅圖這是一個(gè)后壁胎盤(pán)，這里我們看到的是子