普通外科臨床路徑.doc

胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25-K27）行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良癥狀。2.體征：上腹局限性輕壓痛。3.輔助檢查：HP檢測試驗(yàn)陽性，上消化道X線鋇餐檢查和/或內(nèi)鏡檢查明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)適應(yīng)證：1.嚴(yán)格內(nèi)科治療（包括根治HP措施）無效的頑固性潰瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。2.胃潰瘍巨大（直徑2.5cm）或高位潰瘍。3.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。4.潰瘍不能除外惡變者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-6天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道鋇劑造影（必要時(shí)門診完成）；（4）心電圖、胸部正位片。 2.根據(jù)患者病情選擇：肺功能測定、超聲心動(dòng)圖等。（七）選擇用藥。1.口服制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。（八）手術(shù)日為入院第3-7天（門診已完成胃鏡和/或X線鋇餐檢查）。1.麻醉方式：氣管插管全麻或硬膜外麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。4.輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）出院1個(gè)月后門診復(fù)診；（3）出院3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間1天。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.無發(fā)熱，恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前需確定手術(shù)方式（迷走神經(jīng)切斷+胃引流術(shù)，胃大部切除術(shù)），視術(shù)中情況定胃腸道重建方式。3.胃潰瘍病人術(shù)中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進(jìn)入相應(yīng)路徑。4.有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等）的胃十二指腸潰瘍患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10: K25-K27）行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天時(shí)間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第3-7天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史，體格檢查，完善病歷 開檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)生查房與手術(shù)前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)生查房并確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案 疑難病例需要全科討論 改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備 請相應(yīng)科室會(huì)診 完成病歷書寫 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書 手術(shù) 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 開術(shù)后醫(yī)囑 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食：按病情 制酸劑口服臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 胃鏡、腹部超聲、上消化道鋇劑造影 心電圖、胸部正位片 肺功能測定和超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 同前 至術(shù)前全停臨時(shí)醫(yī)囑： 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá) 擬明日在硬膜外麻醉或全麻下行胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù) 今日流食，術(shù)前禁食水 明晨留置胃管 幽門梗阻者術(shù)前三天留置胃管溫鹽水洗胃 明晨留置尿管 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前麻醉輔助藥 預(yù)防性抗菌藥物長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外麻醉或全麻下行胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù) 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、記量 腹腔引流記量、尿管接袋記量 靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 抗菌藥物、補(bǔ)液 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估 制定護(hù)理計(jì)劃 靜脈取血（明晨取血） 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 飲食、心理、生活指導(dǎo) 服藥指導(dǎo) 飲食、心理指導(dǎo) 靜脈抽血 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 清潔腸道、保留胃管、尿管 術(shù)后密切觀察患者情況 術(shù)后心理、生活護(hù)理 疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-8天（術(shù)后第1日）住院第5-9天（術(shù)后第2日）住院第6-10天（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 觀察胃管、腹腔引流量及性狀 觀察腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 完成常規(guī)病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 注意胃管、腹腔引流量及性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 觀察腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 完成常規(guī)病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書寫 注意病情變化、引流量 注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量 腹腔引流記量及護(hù)理 尿管接袋記量 會(huì)陰擦洗 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除） 腹腔引流記量 尿管接袋記量（視情況早期拔除） 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 視情況早期拔除胃管、尿管長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一二級(jí)護(hù)理 禁食、水 停引流記量 停尿管接袋記量 停胃腸減壓、胃管記量 測BP、P 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 拔除胃管、尿管（酌情）主要護(hù)理工作 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活、心理護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 疼痛護(hù)理指導(dǎo) 營養(yǎng)支持護(hù)理 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活、心理護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 疼痛護(hù)理指導(dǎo) 營養(yǎng)支持護(hù)理 活動(dòng)：斜坡臥位，協(xié)助下地活動(dòng) 密切觀察患者病情變化， 靜脈取血 心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理 按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵管 營養(yǎng)支持護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-12天（術(shù)后第4-5日）住院第9-13天（術(shù)后第6日）住院第10-18天（術(shù)后第7-11日，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 住院醫(yī)師完成病歷書寫 根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)到流質(zhì)飲食、減少補(bǔ)液 注意觀察體溫、血壓等 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成日常病程紀(jì)錄 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 清流半量 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 半流臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目 拆線、換藥 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理 營養(yǎng)支持護(hù)理 留置深靜脈導(dǎo)管護(hù)理 指導(dǎo)半流質(zhì)飲食 觀察患者生命體征、傷口敷料、腹部體征 協(xié)助生活護(hù)理 按醫(yī)囑拔除深靜脈導(dǎo)管 靜脈取血 按二級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理 指導(dǎo)對疾病的認(rèn)識(shí)及日常保健 指導(dǎo)按時(shí)服藥 指導(dǎo)作息、飲食及活動(dòng) 指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間 指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事項(xiàng) 進(jìn)行出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 急性乳腺炎臨床路徑（2009年版）一、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：85.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。2.體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。4.影像學(xué)檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個(gè)或多個(gè)膿腔形成。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。2.中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3.膿腫形成后，及時(shí)行膿腫切開引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院期間為11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）乳房彩超（膿腫形成者需行術(shù)前定位）。2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超聲心動(dòng)圖等。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2.入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.術(shù)后?。ㄑ仔裕┠[物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗菌藥物種類。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-7天。1.復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)，必要時(shí)行乳房超聲檢查。2.術(shù)后抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，抗菌藥物用至體溫正常后3天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。2.常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長。2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。3.未形成膿腫患者，不進(jìn)入本路徑。二、急性乳腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3: 85.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書 簽署自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書（必要時(shí)） 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 乳房超聲及膿腫定位 肺功能、超聲心動(dòng)圖（視情況而定） 青霉素試敏長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥術(shù)前醫(yī)囑： 擬明日局麻全麻下行乳腺膿腫切開引流術(shù) 術(shù)前6小時(shí)禁食水 備皮 使用抗菌藥物長期醫(yī)囑： 術(shù)后6小時(shí)后普食（全麻）/普食（局麻） 一級(jí)護(hù)理（全麻）/二級(jí)護(hù)理（局麻） 使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教 囑患者禁食、水時(shí)間 藥敏試驗(yàn) 備皮 術(shù)前更衣 觀察術(shù)后病情變化 觀察創(chuàng)口出血及引流情況 保持各種管路通暢 給予術(shù)后飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第6-7天（術(shù)后第2-3日）住院第7-11天（術(shù)后第3-7天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量和引流液性狀 注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥長期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥出院醫(yī)囑： 換藥 復(fù)查患乳彩超 拔除引流或定期門診換藥主要護(hù)理工作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo) 心理與生活護(hù)理 術(shù)后患肢功能鍛煉 觀察病情變化及飲食情況 心理與生活護(hù)理 術(shù)后患肢功能鍛煉 指導(dǎo)辦理出院手續(xù) 指導(dǎo)復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名直腸息肉臨床路徑（2009年版）一、直腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）行息肉切除術(shù)(ICD-9CM-3：48.36)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出,大便次數(shù)增多，粘液便或粘液血便。2.體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或粘液。3.腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮CT等檢查）（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.對于有蒂息肉，直徑小于2cm的廣基息肉，非息肉病者，可行經(jīng)肛門的切除術(shù)或行內(nèi)鏡下圈套摘除、活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。2.對直徑大于2cm的廣基息肉，可根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇手術(shù)方案：（1）經(jīng)肛門手術(shù)：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。（2）經(jīng)腹手術(shù)：適應(yīng)于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。（3）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：直徑大于2cm的廣基息肉，病變僅位于粘膜層。（4）對于距肛緣5-15cm者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡下的息肉切除術(shù)（TEM術(shù)）。（5）對距肛緣5-10cm，也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切除術(shù)（Mason術(shù)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0直腸息肉疾病編碼。2.門診纖維內(nèi)鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。 3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1 天。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.胸片、心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合器的應(yīng)用。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理學(xué)檢查：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1.根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物使用，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時(shí)間1天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或無便血，體溫正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.息肉性質(zhì)判斷與術(shù)中情況或術(shù)后病理不符，需進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2.腺瘤癌變術(shù)前病理分期，需進(jìn)行相關(guān)檢查。3.息肉大小、數(shù)目、性質(zhì)影響手術(shù)方式的選擇。4.腺瘤癌變者（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）患者，按直腸癌臨床路徑執(zhí)行。5.有影響手術(shù)的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。 二、直腸息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）行息肉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:48.36)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-9天時(shí)間門診住院第1天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第2 天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成門診病歷 完善檢查 完成纖維結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)體檢、腸鏡、病理等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書 麻醉師訪視并簽麻醉同意書 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù) 根據(jù)術(shù)中病理決定手術(shù)方式 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑 門診處方 血常規(guī)、凝血功能（可術(shù)前完成） 纖維結(jié)腸鏡長期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖、正側(cè)位胸片 術(shù)前準(zhǔn)備 擬明日全麻或局部麻醉行息肉切除術(shù) 禁食水 留置尿管 抗菌藥物（術(shù)中） 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：口服瀉藥+清潔灌腸 麻醉輔助藥（術(shù)前30min）長期醫(yī)囑： 今日行直腸息肉切除術(shù) 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食、水 低流量吸氧 尿管接無菌引流袋、記量 會(huì)陰抹洗 Bid 記24小時(shí)尿量 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)中抗菌藥物 心電監(jiān)護(hù)(必要時(shí)) 血常規(guī)、電解質(zhì) 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時(shí)） 更換敷料主要護(hù)理工作 患者活動(dòng)：無限制 飲食：半流或全流 腸道準(zhǔn)備等檢查說明及指導(dǎo) 心理支持 患者活動(dòng)：無限制 禁食 心理支持 入院護(hù)理評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備 飲食：禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后生活、心理護(hù)理 術(shù)后疼痛護(hù)理及指導(dǎo) 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄出入量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名 醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3 天（術(shù)后第1天）住院第4-9 天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察心率、血壓、血氧、呼吸、體溫 評(píng)估傷口情況 根據(jù)病情可考慮拔除尿管 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，確定是否出院 評(píng)估腸鳴音及注意肛門排氣、排便情況 視情況予流質(zhì)飲食 完成常規(guī)病歷、出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 將“出院小結(jié)”的副本交給患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 直腸息肉切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情可進(jìn)水和清流飲食 低流量吸氧 尿管接無菌引流袋 會(huì)陰抹洗 Bid 記24小時(shí)尿量 停抗菌藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 更換敷料（視情況）出院醫(yī)囑： 拔除尿管 更換敷料 切口拆線 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理護(hù)理 術(shù)后疼痛護(hù)理及指導(dǎo) 術(shù)后生活護(hù)理 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 會(huì)陰或傷口皮膚護(hù)理 記錄出入量 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 指導(dǎo)出院后飲食及活動(dòng) 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名門靜脈高壓癥臨床路徑（2009年版）一、門脈高壓癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（ICD-10： K76.6伴(K70-K71,K74,I98.3*)）行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：可有脾功能亢進(jìn)性外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。3.特殊檢查：結(jié)合超聲、CT、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、肝血流量測定、核素心肝比值測定、肝活檢（必要時(shí)可做骨髓穿刺）結(jié)果明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）,黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.止血治療：三腔兩囊管壓迫，內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。2.手術(shù)治療：（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。（2）門體分流術(shù)：脾腎分流術(shù)；腸系膜上靜脈下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)；限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)。（3）賁門周圍血管離斷術(shù).（4）脾切除術(shù)：脾切除作為上述各種相應(yīng)手術(shù)的附加步驟可以采用，慎用于單純?yōu)楦纳破⒐δ芸哼M(jìn)患者。（5）原位肝移植：治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張出血的方法之一，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71,K74, I98.3*)上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。2.需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者，無手術(shù)治療禁忌癥。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）5-7天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測（乙肝五項(xiàng)、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）； （3）胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT（增強(qiáng)及血管重建）。2.根據(jù)患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動(dòng)圖和肺功能等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第6-8天。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術(shù)中可能使用）。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī) 、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項(xiàng)、上消化道造影、腹部增強(qiáng)CT。2.術(shù)后用藥： （1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（2）降血小板藥：視術(shù)后血小板變化情況而定。（3）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況好，可進(jìn)半流食。2.傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。3.脾亢和/或消化道出血已治愈。4.沒有需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間、費(fèi)用延長。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3.考慮行肝移植者，退出本路徑。24二、門脈高壓癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上消化道出血、門靜脈高壓癥（ICD-10：K76.6伴(K70-K71,K74 ,I98.3*)）行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3: 39.1 , 42.91,44.91）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日，出院日期： 年 月 日，標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-18天時(shí)間住院第1天住院第2-7天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第6-8天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 確定診斷和初定手術(shù)日期 預(yù)約各種特殊檢查（腹部增強(qiáng)CT、彩色多普勒超聲、胃鏡等） 上級(jí)醫(yī)師查房 改善肝臟儲(chǔ)備功能 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血知情同意書 術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 麻醉師完成麻醉記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向病人及/或其家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低脂軟食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT 、CTA/MRA 超聲心動(dòng)圖和肺功能等（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行：賁門周圍血管分流或斷流術(shù) 術(shù)前禁食水 明晨喝石蠟油后留置胃管、尿管 今晚明晨各洗腸一次 抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用 配同型紅細(xì)胞、血漿長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食水 胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量 尿管接袋記量 腹腔引流管接袋記量 記24小時(shí)出入量 抗菌藥物 抑酸劑3天 支鏈氨基酸臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液 復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估及計(jì)劃 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 早晨靜脈取血 術(shù)前沐浴、更衣、備皮 術(shù)前腸道準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備 術(shù)前心理護(hù)理 觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后活動(dòng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-10天（術(shù)后第1-2天）住院第11-12天（術(shù)后第3-4天）住院第13-18天（出院日）主要診療工作 注意觀察體溫、血壓等生命體征及神志 注意腹部體征、引流量及性狀 上級(jí)醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無早期手術(shù)并發(fā)癥和切口感染 完成病程紀(jì)錄 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)體溫、引流情況明確是否拔除引流管，是否停用抗菌藥物 評(píng)價(jià)肝功能、注意有無脾窩積液、門脈系統(tǒng)血栓形成 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 上級(jí)醫(yī)師查房，確定出院日期 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 完成出院小結(jié)，將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬 完成病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食、禁水 胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量 尿管接袋記量 腹腔引流管接袋記量 記24小時(shí)出入量 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 對癥處理 補(bǔ)液 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食根據(jù)病情 停引流記量 ?？咕幬锱R時(shí)醫(yī)囑： 換藥 對癥處理 補(bǔ)液 根據(jù)血小板水平?jīng)Q定是否使用降血小板藥物 肝及門脈系統(tǒng)彩超檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 囑術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)，注意血小板變化（脾切除手術(shù)后）主要護(hù)理工作 觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)（辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等） 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑（2009年版）一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎。（2）疝修補(bǔ)術(shù)。（3）疝成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病代碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前0.5小時(shí)。 （八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 青霉素及普魯卡因皮試 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 切口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或此日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案 對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 普食（流食/半流食）臨時(shí)醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥