營養(yǎng)性佝僂病醫(yī)學(xué)

營養(yǎng)性佝僂病 2016年HormResPaediatr和JClinEndocrinolMetab同時發(fā)表了 營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識 GlobalConsensusRecommendationsonPreventionandManagementofNutritionalRickets 以下簡稱共識 1 2 共識由來自世界各地代表11個國際組織的兒科內(nèi)分泌學(xué) 兒科學(xué) 營養(yǎng)學(xué) 流行病學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)和健康經(jīng)濟學(xué)等領(lǐng)域的專家共同完成 共識定義了營養(yǎng)性佝僂病的概念 給出了營養(yǎng)性佝僂病診斷依據(jù)和維生素D及鈣營養(yǎng)狀況分級 制定了營養(yǎng)性佝僂病的臨床管理以及預(yù)防措施 共識在維生素D缺乏的分級 營養(yǎng)性佝僂病診斷 治療和預(yù)防等方面都突出了兒童自身特點 2016年12月 中華兒科雜志 由閻雪 韓笑 張會豐發(fā)表了 2016版 營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識 解讀 一 定義 營養(yǎng)性佝僂病是由于兒童維生素D缺乏和 或 鈣攝入量過低導(dǎo)致生長板軟骨細(xì)胞分化異常 生長板和類骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病 該定義在維生素D缺乏作為病因的基礎(chǔ)上 強調(diào)了鈣攝入量過低也是佝僂病的重要原因 突出了長骨生長板的組織學(xué)改變 且把礦化障礙分為生長板礦化和類骨質(zhì)礦化兩個層面 該共識首次把維生素D和鈣同時作為佝僂病發(fā)病原因予以闡述 而不是單獨分為維生素D缺乏性佝僂病或鈣缺乏性佝僂病 維生素D和鈣相輔相成 當(dāng)維生素D不足或缺乏時 同時伴有鈣缺乏或不足 則導(dǎo)致佝僂病發(fā)生 該定義較之前傳統(tǒng)定義更為準(zhǔn)確和全面反映了佝僂病病因和病理過程 營養(yǎng)性佝僂病的病理生理過程 當(dāng)維生素D缺乏或膳食鈣攝入量低 致使血清鈣濃度呈降低趨勢 為維持血清鈣正常 甲狀旁腺激素 PTH 刺激破骨細(xì)胞骨吸收功能 以釋放骨骼儲存鈣入血 當(dāng)PTH升高時 腎臟對磷的重吸收則減少 發(fā)生低磷血癥 從而影響骨的礦化 使機體發(fā)生骨病 即佝僂病 共識使用了營養(yǎng)性佝僂病這一術(shù)語 與我國常用的 維生素D缺乏性佝僂病 嬰幼兒佝僂病 以及 鈣缺乏性佝僂病 等并不矛盾 它們的側(cè)重點各不相同 營養(yǎng)性佝僂病用以描述 維生素D缺乏和 或 鈣攝入量過低而導(dǎo)致生長板軟骨細(xì)胞分化異常 生長板和類骨質(zhì)礦化障礙 的疾病狀況 維生素D缺乏性佝僂病強調(diào)發(fā)生佝僂病的病因是維生素D缺乏 嬰幼兒佝僂病則重視年齡因素 突出佝僂病易發(fā)在嬰幼兒 而鈣缺乏性佝僂病是難以觀察與界定的疾病 也無統(tǒng)一定義 鈣缺乏是表明機體攝入一種營養(yǎng)素不足的狀態(tài) 此外 佝僂病和骨軟化癥是困擾臨床兒科醫(yī)師的問題 實際上 營養(yǎng)性佝僂病是維生素D和 或 鈣缺乏在兒童的這一特定階段發(fā)生的一種骨病 同樣是維生素D和 或 鈣缺乏 若發(fā)生在骨骺與干骺端融合 生長板消失 成人階段 之后 則稱為骨軟化癥 二 發(fā)病原因 1 維生素D缺乏2 鈣攝入量不足 1 維生素D不足或缺乏原因 日光照射不足攝入不足生長過快疾病影響藥物影響 維生素D的生理與調(diào)節(jié) 共識認(rèn)為 維生素D2和維生素D3等效 相比維生素D2 維生素D3半衰期更長 維生素D3的形成 維生素D的生理功能 1 促小腸粘膜合成鈣結(jié)合蛋白 增加腸道鈣的吸收 磷也伴之吸收增加2 增加腎小管對鈣 磷的重吸收 特別是磷的重吸收 提高血磷濃度 有利于骨的礦化3 促進骨細(xì)胞的增值和破骨細(xì)胞分化 直接作用于骨的礦物質(zhì)代謝通過以上功能達到抗佝僂病的作用 維生素D的來源 1 母體 胎兒的轉(zhuǎn)運2 食物中的維生素D3 皮膚的光照合成 為主要來源 食物中維生素D的含量 母乳20 80IU L配方奶粉320IU L蛋70IU 100g肝臟5IU 100g含維生素D豐富的食物有魚肝油 深海魚類等維生素D的單位換算關(guān)系 1g 1000mg1mg 1000 g1 g 40IU 2 鈣攝入量不足的原因飲食來源不足維生素D缺乏導(dǎo)致鈣吸收不良疾病因素發(fā)展中國家低鈣飲食是導(dǎo)致營養(yǎng)性佝僂病的重要原因 鈣營養(yǎng)狀況分級對于12月齡以上兒童 共識專家組對于膳食攝鈣量的推薦如下 缺乏500mg d兒童膳食鈣攝入量 300mg d是獨立于血清25 OH D水平的佝僂病患病危險因素 2013年版 中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量 中鈣每日推薦攝入量為 0 6個月200mg d6 12個月250mg d1 4歲600mg d4 7歲800mg d7 11歲1000mg d11 14歲1200mg d14 18歲1000mg d 食物鈣的主要來源奶的含鈣量母乳34mg 100ml配方奶45 60mg 100ml牛奶100 120mg 100ml另外海帶 蝦皮 豆制品 動物骨頭等食物均含鈣量較高 三 臨床表現(xiàn) 1 初期 早期 多見6個月以內(nèi) 特別是3個月以內(nèi)小嬰兒 多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn) 如易激惹 煩鬧 多汗刺激頭皮而搖頭出現(xiàn)枕禿血生化檢查 血清維生素D3 血鈣 血磷稍 堿性磷酸酶正?；蛏愿遆線 正常 2 活動期 骨骼改變?yōu)橹?6個月以內(nèi)以顱骨改變?yōu)橹?囟門增大 邊緣變軟 乒乓顱6個月以上頭部 方顱四肢 手 足鐲 X O型腿胸部 肋骨串珠 肋軟骨溝 雞胸 漏斗胸脊柱 脊柱側(cè)彎 后凸血生化檢查 明顯 Ca稍 P Ca P 30 AKP 血清維生素D3 X線 干骺端增寬 杯口樣變形 骨皮質(zhì)呈疏松狀或?qū)訝?骨小梁稀疏呈網(wǎng)狀 顱骨軟化 表現(xiàn)囟門增大邊緣變軟 或顳枕部按之呈乒乓球樣彈力性軟化 乒乓顱 方顱 額骨 頂骨向雙側(cè)對稱性隆起 從上往下看頭顱似方形或鞍形 肋骨串珠 肋骨與肋軟骨交界處骨樣組織增生呈鈍圓形隆起 上下排列如串珠狀 肋軟骨溝 肋骨軟化受膈肌牽拉向胸壁內(nèi)陷形成的橫溝檢查時以仰臥位為準(zhǔn) 雞胸 胸骨軟化向前突出如 雞胸 漏斗胸 劍突內(nèi)陷呈 漏斗 狀 脊柱畸形 會坐者脊椎骨向后突起或明顯側(cè)彎 檢查時應(yīng)注意體位以免誤診 手足鐲 腕部及踝部骨樣組織增生呈鈍圓形隆起 足鐲 下肢畸形 會走者兩下肢因重力牽拉形成 或 型腿 O X型腿的分度 型腿 立位時兩足靠攏 查兩膝關(guān)節(jié)距離 厘米以下為輕度 厘米為中度 厘米以上為重度 型腿 立位時兩膝關(guān)節(jié)靠攏 查兩踝之間距離 厘米以下為輕度 厘米為中度 厘米以上為重度 3 恢復(fù)期臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失4 后遺癥期多見于3歲以后的兒童 可出現(xiàn)不同程度的骨骼畸形 四 診斷 依據(jù)年齡 病史 癥狀 體征 線及血生化等各項檢查綜合分析判斷血生化 25 OH D 血清磷 血清鈣和尿鈣下降 血清PTH 堿性磷酸酶 ALP 和尿磷升高 關(guān)于佝僂病診斷 共識提出 營養(yǎng)性佝僂病的診斷是基于病史 體格檢查和生化檢測而得出 通過X線片確診 僅憑生化檢測指標(biāo)既不能診斷營養(yǎng)性佝僂病 也不能鑒別營養(yǎng)性佝僂病的原發(fā)因素是維生素D缺乏還是膳食鈣缺乏 營養(yǎng)性佝僂病實驗室檢查特征為25 OH D 血清磷 血清鈣和尿鈣下降 血清PTH 甲狀旁腺激素 堿性磷酸酶 ALP 和尿磷升高 臨床常用血清總ALP水平作為營養(yǎng)性佝僂病診斷和篩查指標(biāo) 在兒童階段血清總ALP和骨ALP具有良好的相關(guān)性 可以用總ALP水平代表骨ALP趨勢 但急性疾病 某些藥物 肝臟疾病 生長突增以及嬰幼兒時期一過性高磷血癥均可導(dǎo)致ALP升高 因此不能單憑血清總ALP升高就診斷營養(yǎng)性佝僂病 共識不推薦對健康兒童進行常規(guī)25 OH D檢測 檢測25 OH D是主要是評估維生素D營養(yǎng)狀況的 用于評價兒童是否存在維生素D缺乏以及對診斷維生素D缺乏所導(dǎo)致的營養(yǎng)性佝僂病極有幫助 對處于生長發(fā)育階段的兒童 當(dāng)維生素D作為一種營養(yǎng)素 不能滿足推薦攝入量時 機體就會發(fā)生維生素D缺乏 而佝僂病則是兒童持續(xù)維生素D缺乏導(dǎo)致骨骼出現(xiàn)異常的后果 只是維生素D缺乏的冰山一角 維生素D狀況分級血清25 OH D狀況分為4個等級 充足 不足 缺乏和中毒 50 250nmol L為充足 250nmol L為中毒 該參考范圍旨在表明當(dāng)血清25 OH D高于50nmol L時對骨健康有益 此外 只要血清25 OH D控制在250nmol L以下 就不會對機體造成高鈣血癥等病理損害 活動期佝僂病的診斷依據(jù) 依據(jù) 凡年齡在3歲以下 有維生素D缺乏 鈣不足的病史及明顯癥狀 并伴有下列任何一條者 1 只有兩項主要體征 2 有一項主要體征及一項次要體征 3 有兩次次要體征 并有血生化或X線改變的 五 治療 目的 控制佝僂病活動期 防止骨骼畸形和復(fù)發(fā) 所以早期發(fā)現(xiàn) 早期治療 綜合治療是重要的 治療以口服為主 補維生素D 強調(diào)同時補鈣 補鈣方式可從膳食攝取或額外口服補充鈣劑 維生素D在劑量上 可予每日療法或大劑量沖擊療法 在劑型上 可選用口服法或肌肉注射法 共識推薦每日口服療法為首選治療方法 1 VitD治療 活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療 劑量為800IU d 20ug d 連服3 4個月或2000 4000IU d 50 100ug d 連服1個月 之后改為400IU d 10ug d 口服困難或腹瀉等影響吸收時 可采用大劑量突擊療法 一次性肌注VitD15 30萬IU 3 75 7 5mg 若治療后上述指征改善 1 3個月后口服VitD400IU d 10ug d 維持 大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測血生化指標(biāo) 避免高鈣血癥 高鈣尿癥 共識推薦維生素D2000IU d 50 g 為最小治療劑量 強調(diào)同時補鈣 療程至少3個月 營養(yǎng)性佝僂病兒童和青少年膳食維生素D和鈣往往都很 因此 聯(lián)合應(yīng)用維生素D和鈣更為合理 補鈣方式可從膳食攝取或額外口服補充鈣劑 鈣元素推薦量為12月齡以上的兒童為500mg d 維生素D和鈣聯(lián)合治療的效果高于單獨應(yīng)用維生素D治療 2 其他治療 1 戶外活動1 2小時 天 暴露皮膚 2 鈣劑補充乳類充足不需要額外補充鈣劑 半歲內(nèi)嬰兒以母乳為主不需額外補鈣 人工喂養(yǎng)的嬰兒按每日攝入奶量折算 一般按照需要量的1 3 1 2補給 參考量 0 3歲補鈣100 200mg 天 3歲補鈣200 300mg 天 鈣劑的選擇鈣劑 乳鈣 液體鈣 顆粒劑型鈣 片劑鈣鈣劑的選擇 半歲以內(nèi) 乳酸鈣 葡萄糖酸鈣半歲以上 碳酸鈣 3 恢復(fù)期的治療 堅持隨訪 對坐 立 走訓(xùn)練不宜過早 避免下肢畸形4 后遺癥期的治療 不需要藥物 骨骼畸形需要康復(fù)矯正 六 預(yù)防 一 預(yù)防維生素D缺乏1 母親 戶外活動 妊娠后期補充維生素D400 1000IU 天2 嬰幼兒 1 戶外活動 1 2小時 天 盡量暴露身體部位 需要指出的是 共識指出在陽光照射問題上我國預(yù)防策略與西方國家不盡相同 黃色人種皮膚癌的發(fā)生率遠遠低于白色人種 出于對皮膚癌的恐懼 西方國家不提倡生命早期陽光照射 因為在夏季隨著戶外活動時間的增加 血清25 OH D水平明顯提高 我國則提倡夏秋季節(jié)多曬太陽 主動接受陽光照射 這是防治佝僂病的簡便有效措施 強調(diào)平均戶外活動時間應(yīng)在1 2h 2 維生素D的補充 足月兒生后半月即可補充維生素D400IU 天 建議AD同補 3 高危人群 早產(chǎn) 雙胎生后即可補充維生素D800IU 天 3個月后改預(yù)防量D400IU 天 共識建議 為預(yù)防佝僂病 無論何種喂養(yǎng)方式的嬰兒均需補充維生素D400IU d 12月齡以上兒童至少需要維生素D600IU d從世界范圍看 凡是常規(guī)補充維生素D400IU d的嬰兒和兒童都沒有出現(xiàn)放射學(xué)征象的佝僂病表現(xiàn) 維生素A D的中毒劑量維生素A 有差異 一般5萬 10萬IU 天 連用6個月 即可發(fā)生慢性中毒 也有每日只服2 5萬IU連續(xù)一個月發(fā)生中毒的共識認(rèn)為 每天補充400IU維生素D 持續(xù)12個月之后 97 的嬰兒25 OH D水平維持在50nmol L以上 補充劑量800IU d和1200IU d并未額外增加骨密度 而1600IU d會增加潛在中毒風(fēng)險 對25 OH D 25nmol L的嬰兒 一次大劑量補充10萬IU 能維持25 OH D在37 5nmol L以上長達3個月 并且不發(fā)生高鈣血癥 然而 更高劑量的維生素D會使25