高血壓治療進(jìn)展34371ppt課件

高血壓治療進(jìn)展 上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院心臟科李勇 高血壓的定義 在未服用抗高血壓藥物的情況下 收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 高血壓分類(lèi) 高血壓分類(lèi) 高血壓與心血管疾病危險(xiǎn)性 高血壓與中風(fēng) 血壓水平 不論是收縮壓還是舒張壓 與中風(fēng)的危險(xiǎn)性呈連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系 中年人 舒張壓長(zhǎng)期降低5mmHg 可使中風(fēng)的危險(xiǎn)性降低35 40 隨著年齡的增長(zhǎng) 中風(fēng)發(fā)生率急劇升高 血壓水平與腦出血和腦梗塞呈正相關(guān) 高血壓與冠心病 血壓水平與主要冠心病事件 冠心病死亡或非致死性心肌梗死 的危險(xiǎn)呈連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系 強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的三分之二 高血壓與心力衰竭和腎臟疾病 與沒(méi)有高血壓病史者相比 有高血壓史患者的心力衰竭危險(xiǎn)性至少增加6倍舒張壓每降低5mmHg 終末期腎臟疾病的危險(xiǎn)性至少降低25 高血壓與復(fù)發(fā)性心血管病事件 在血壓水平與中風(fēng)或冠心病復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期危險(xiǎn)性之間存在著連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系 高血壓治療的現(xiàn)狀 以治療后BP 140 90mmHg為目標(biāo)美國(guó) 1976 1980 10 高血壓患者達(dá)到1988 1991 29 高血壓患者達(dá)到英國(guó) 1994 6 高血壓患者達(dá)到中國(guó) 1991 2 3 高血壓患者達(dá)到 城市4 1 農(nóng)村1 2 降壓治療的目的 降低高血壓患者總的心血管疾病危險(xiǎn)性 降壓治療的目標(biāo) 在青年 中年或糖尿病患者中 宜將血壓降到 130 85mmHg的理想或正常血壓范圍內(nèi)對(duì)老年患者 至少降到 140 90mmHg的正常高值血壓范圍內(nèi) 以家庭自測(cè)血壓或動(dòng)態(tài)血壓來(lái)評(píng)價(jià)療效時(shí) 必須記住 這些方法測(cè)得的收縮壓比診所血壓平均低10 15mmHg 舒張壓平均低5 10mmHg 因此在采用上述方法時(shí) 治療目標(biāo)值應(yīng)當(dāng)作相應(yīng)的調(diào)整 高血壓患者心血管疾病危險(xiǎn)分層 1 血壓水平 1 3級(jí)危險(xiǎn)因素 年齡和性別 男性 55歲 女性 65歲 吸煙 糖尿病 膽固醇 6 5mmol L 250mg dl 早發(fā)心血管病家族史靶器官損害 左心室肥厚 蛋白尿或血肌酐1 2 2 0mg dl 動(dòng)脈粥樣硬化 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄 高血壓患者心血管疾病危險(xiǎn)分層 2 心血管疾病或腎臟疾病史 腦血管疾病 缺血性中風(fēng) 腦出血 TIA 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠脈重建術(shù) 心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭 肌酐 2 0mg dl 血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤 癥狀性動(dòng)脈疾病 嚴(yán)重高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 根據(jù)上述評(píng)估可將病人分低度危險(xiǎn) 中度危險(xiǎn) 高度危險(xiǎn)或極高度危險(xiǎn)四組 決定實(shí)施治療措施的速度 是否采用降血壓藥物治療和治療其他存在的危險(xiǎn)因素 以及治療強(qiáng)度 低度危險(xiǎn)組 1級(jí)高血壓男性 年齡 55歲 或女性 年齡 65歲 無(wú)其他危險(xiǎn)因素10年內(nèi)發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性 15 臨界高血壓患者的危險(xiǎn)性更低 中度危險(xiǎn)組 不同血壓水平和危險(xiǎn)因素 1級(jí)高血壓 1 2種危險(xiǎn)因素2級(jí)高血壓 0 2種危險(xiǎn)因素10年內(nèi)發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性約為15 20 1級(jí)高血壓 1種危險(xiǎn)因素的患者 危險(xiǎn)性約為15 必須診斷嚴(yán)格 治療謹(jǐn)慎 高度危險(xiǎn)組 1級(jí)或2級(jí)高血壓 3種危險(xiǎn)因素 或糖尿病 或靶器官損害3級(jí)高血壓 0種危險(xiǎn)因素10年內(nèi)發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性約為20 30 極高危險(xiǎn)組 3級(jí)高血壓 1種危險(xiǎn)因素 或有臨床心血管疾病或腎臟疾病10年中心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性 30 應(yīng)迅速確定治療方案 給予最強(qiáng)力的治療 降壓治療策略 高危和極高危者 BP 180 110mmHg立即開(kāi)始對(duì)高血壓和存在的其它危險(xiǎn)因素或疾病進(jìn)行藥物治療中危者 BP 140 90mmHg 在決定是否給予藥物治療前觀察血壓和其他危險(xiǎn)因素3 6月低危者 在決定藥物治療前對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)一段時(shí)間 6 12月 的觀察 采用綜合治療計(jì)劃來(lái)降低總心血管疾病危險(xiǎn)性 這一計(jì)劃包括 監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素 改良生活方式 以降低血壓 控制其他危險(xiǎn)因素 藥物治療 以降低血壓 控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況 生活方式的改良適用于所有的患者 包括那些需接受藥物治療者 改良生活方式 1 戒煙可能是高血壓患者預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的一個(gè)生活方式改良措施 所有吸煙的高血壓患者均應(yīng)接受戒煙的咨詢(xún) 改良生活方式 2 減輕體重嬰兒期開(kāi)始的體脂過(guò)多與血壓水平有關(guān) 是促發(fā)高血壓的最重要的因素 在體重超過(guò)正常值10 的高血壓患者中 體重減少5Kg就能降低血壓 而且有助于控制伴隨的危險(xiǎn)因素如胰島素抵抗 糖尿病 高脂血癥和左心室肥厚 增加體力活動(dòng) 使肥胖的飲酒者節(jié)制飲酒 老年患者限制鈉鹽可增強(qiáng)減輕體重的降壓效果 建議最初至少使體重減輕5Kg 是否要進(jìn)一步減少5Kg取決于患者的反應(yīng)和體重 改良生活方式 3 節(jié)制飲酒少量飲酒 每日一至三杯標(biāo)準(zhǔn)份可以減少冠心病的危險(xiǎn) 但在人群中 酒精消耗量 血壓水平和高血壓的患病率之間呈線性關(guān)系 建議飲酒的高血壓患者控制飲酒量 男性每天乙醇量不超過(guò)20 30mg 女性不超過(guò)10 20mg 記住 過(guò)度飲酒會(huì)增加中風(fēng)的危險(xiǎn) 改良生活方式 4 限制鈉鹽對(duì)高血壓患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明 每日鈉鹽的攝入量由最初10 5克 降低至4 7 5 8克 將使收縮壓平均降低約4 6mmHg 黑人 肥胖者和老年人最為敏感 限制鈉鹽的目標(biāo) 每日的鈉攝入量 100mmol或氯化鈉 6g 改良生活方式 5 復(fù)合飲食改變素食者血壓低于肉食者 素食方式可以降低高血壓患者的血壓 這些作用取決于水果 蔬菜 纖維素和不飽和脂肪的聯(lián)合攝入而不取決于有無(wú)肉類(lèi)蛋白 建議高血壓患者多吃水果和蔬菜并減少脂肪攝入 改良生活方式 6 增加體力活動(dòng)建議以靜坐方式工作的患者進(jìn)行規(guī)則的一定量的有氧運(yùn)動(dòng) 如快步走或游泳30 45分鐘 每周3 4次 這些輕度運(yùn)動(dòng)較那些激烈運(yùn)動(dòng)如跑步 跳躍能更有效地降低血壓 可使收縮壓降低約4 6mmHg 改良生活方式 7 心理因素和環(huán)境壓力心理因素 個(gè)人因素和環(huán)境壓力常使患者采取不利于健康的生活方式 后者與高血壓及心血管疾病的危險(xiǎn)性增高有關(guān) 因此 幫助人們正確對(duì)待環(huán)境壓力對(duì)控制血壓和改善對(duì)抗高血壓藥物治療的順從性極為重要 改良生活方式 8 其他措施生活方式的改良是治療糖尿病和治療高脂血癥的基礎(chǔ) 當(dāng)高血壓患者伴有這些疾病時(shí) 應(yīng)為他們制訂適當(dāng)?shù)纳罘绞礁牧挤桨?通常包括減少飲食中的飽和脂肪 多食天然蔬菜和水果 其它作用有限的或尚未肯定的降壓措施包括生物反饋 改變微量營(yíng)養(yǎng)素和在飲食中補(bǔ)充鈣 鎂 纖維素或魚(yú)油 降壓藥物治療 六種主要藥物類(lèi)型為 利尿劑 阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 血管緊張素 受體拮抗劑和 阻滯劑 大量的資料證實(shí) 利尿劑和 阻滯劑的益處 關(guān)于鈣拮抗劑和ACE抑制劑的資料較少 沒(méi)有關(guān)于 阻滯劑或最近的新藥如血管緊張素 拮抗劑的可靠資料 藥物治療的開(kāi)始 高危和極高危者 在確定了血壓值后應(yīng)盡快給藥 中危和低?；颊?改善生活方式 3個(gè)月 6月內(nèi)未達(dá)目標(biāo)血壓 即開(kāi)始藥物治療 糖尿病或腎功能不全者 血壓在130 139 85 89mmHg 應(yīng)及早藥物治療 選用抗高血壓物的原則 從低劑量開(kāi)始 如果低劑量反應(yīng)較好但未達(dá)目標(biāo)血壓 適當(dāng)增加該藥物的劑量 合理的聯(lián)合用藥 加用小劑量的第二種抗高血壓藥物 而不是加大第一種藥物的劑量 目的是使兩種藥物都使用小劑量 而盡可能減少不良反應(yīng) 選用抗高血壓物的原則 如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)不佳 或是耐受性差 可換另一類(lèi)型藥物 而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第二個(gè)藥物 使用一天一次具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物 優(yōu)點(diǎn) 提高患者治療的順從性 更平衡地控制血壓 將血壓的波動(dòng)減少到最低程度 并有可能地保護(hù)靶器官 減少發(fā)生心血管疾病事件的危險(xiǎn)性 抗高血壓藥物的選擇 各類(lèi)藥物均可用于降壓治療的開(kāi)始和維持 但選擇藥物取決于 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素不同 心血管疾病的危險(xiǎn)性不同 靶器官損害 臨床心血管疾病 腎臟疾病和糖尿病 與治療其它疾病藥物間的相互作用 心血管疾病危險(xiǎn)性降低之證據(jù)的強(qiáng)度 個(gè)體化的治療 降壓藥物選擇 利尿劑 利尿劑是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一 副作用如低鉀 糖耐量降低 室性早搏和陽(yáng)萎多見(jiàn)于大劑量 每天50 100mg雙氫克尿噻和氯噻酮 小劑量 每日劑量 25mg 以減少不良反應(yīng)而仍然保持療效 特別推薦用于老年收縮期高血壓 雙氫克尿噻 安體舒通 速尿 阻滯劑 受體阻滯劑安全 價(jià)廉 有效 可作為單一藥物治療或與利尿劑 二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和 阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 阻滯劑從極小劑量開(kāi)始 對(duì)心力衰竭患者有好處 對(duì)呼吸道阻塞性疾病和周?chē)芗膊〉幕颊?應(yīng)避免使用 阻滯劑 普萘洛爾 美托洛爾 比索洛爾 卡維洛爾 ACE抑制劑 安全 有效地降低血壓 降低心力衰竭患者的病殘率和死亡率 延緩胰島素依賴(lài)型糖尿病患者 特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程 主要不良反應(yīng) 干咳 最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是極為罕見(jiàn)但可能致死的血管性水腫 卡托普利 依那普利 苯那普利 西拉普利 雷米普利 鈣拮抗劑 有效降低血壓 且耐受性好 在老年收縮期高血壓患者中有預(yù)防中風(fēng)的效益 最好使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑 特別推薦用于老年收縮期高血壓患者 副作用 心動(dòng)過(guò)速 潮紅 踝部水腫和便秘 維拉帕米 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 尼索地平 維拉帕米 地爾硫卓 血管緊張素II ATII 受體拮抗劑 最新的一類(lèi)抗高血壓藥物 與ACE抑制劑相同的特點(diǎn)幾乎沒(méi)有副作用 與ACE抑制劑相比的最大優(yōu)點(diǎn) 無(wú)咳嗽 氯沙坦50 100mg 每天1次 纈沙坦 80 160mg 每天1次 伊貝沙坦 150 300mg 每天1次 阻滯劑 安全 有效的降低血壓 對(duì)伴有血脂異?；蛱悄土慨惓Ｕ咻^為適宜主要副作用 體位性低血壓 尤其是老年患者 故必須測(cè)量立位血壓 迄今尚無(wú)關(guān)于對(duì)高血壓患者心血管疾病危險(xiǎn)性影響的資料 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪 聯(lián)合用藥 利尿劑 ACE抑制劑利尿劑 ATII受體拮抗劑利尿劑激活RAS ACEI和AIIRAs阻斷RAS 防止鉀鎂離子丟失 聯(lián)合用藥 利尿劑 阻滯劑利尿劑 阻滯劑 阻滯劑抵銷(xiāo)利尿劑增快心率 利尿劑抵銷(xiāo) 阻滯劑或 阻滯劑的潴鈉作用 噻嗪類(lèi)利尿劑擴(kuò)血管 聯(lián)合用藥 鈣拮抗劑 ACE抑制劑鈣拮抗劑直接擴(kuò)張血管 ACE抑制劑阻斷RAS 擴(kuò)張動(dòng)靜脈 保護(hù)血管組織 心 腎 均呈協(xié)同作用 鈣拮抗劑 阻滯劑二氫吡啶鈣拮抗劑擴(kuò)張血管 輕度增加心排血量 阻滯劑縮血管 降低心排血量 減慢心率 聯(lián)合用藥 鈣拮抗劑 阻滯劑擴(kuò)張血管作用疊加 二氫吡啶類(lèi) 非二氫吡啶類(lèi)分別作用于細(xì)胞膜電壓依賴(lài)性鈣通道外側(cè)和內(nèi)側(cè)的受體 使鈣通道失活 阻滯鈣離子內(nèi)流 因而協(xié)同降壓 聯(lián)合用藥 3 可能不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥 二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 利尿劑 老年人除外 阻滯劑 地爾硫卓 正常心功能 正常房室傳導(dǎo) 心動(dòng)過(guò)速者除外 阻滯劑 ACE抑制劑 高腎素型高血壓 合并心絞痛 心動(dòng)過(guò)速者除外 其它聯(lián)合用藥 ACE抑制劑 利尿劑 阻滯劑鈣拮抗劑 ACE抑制劑 利尿劑鈣拮抗劑 ACE抑制劑 利尿劑 阻滯劑 可樂(lè)啶 患者教育和治療的順從性 醫(yī)生和患者之間良好的溝通不可缺少 不能建立良好溝通常常導(dǎo)致患者不堅(jiān)持治療 高血壓無(wú)法滿(mǎn)意控制 告知患者 血壓 高血壓 危險(xiǎn)性 預(yù)后 治療的益處和治療所產(chǎn)生的副作用 讓患者參與治療策略的制定 告之患者服藥方式和副作用 培訓(xùn)護(hù)士 其他 應(yīng)用家庭血壓測(cè)量和讓家屬參與治療方案制訂 頑固性高血壓 1 一個(gè)完整的治療計(jì)劃 包括生活方式的改良和適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥后 仍不能使典型原發(fā)性高血壓患者的血壓下降至140 90mmHg以下 或單純收縮期高血壓患者的收縮壓不能下降至140mmHg以下 頑固性高血壓 2 原因 1 白大衣現(xiàn)象 2