普外1甲狀腺腫瘤的護理查房朱琳基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)資料課件

甲狀腺良性腫瘤病人的護理 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2010級護理朱琳 護理查房 護理查房 護理評估 疾病相關(guān)知識 護理計劃 護理評價 護理措施 護理診斷 臨床表現(xiàn) 病因 概念 輔助檢查 處理原則 術(shù)后并發(fā)癥 疾病相關(guān)知識 甲狀腺上動脈甲狀腺下動脈 動脈 動脈靜脈 神經(jīng) 功能 甲狀腺上中下靜脈甲狀腺上下動脈 喉返神經(jīng)喉上神經(jīng) 功能 合成 儲存 分泌甲狀腺激素 物質(zhì)和能量代謝 增加全身氧耗和產(chǎn)熱 增加三大營養(yǎng)物質(zhì)的分解 促進生長發(fā)育和組織分化 影響體內(nèi)水和電解質(zhì)的代謝 甲狀腺 甲狀旁腺 功能 分泌甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷的平衡 主要為甲狀腺腺瘤 約占甲狀腺疾病的60 大多數(shù)是無痛的孤立結(jié)節(jié) 多見于40歲以下的婦女 病理分型 濾泡狀腺瘤乳頭狀囊性腺瘤 甲狀腺良性腫瘤 甲狀腺素 碘 的攝入異常碘是人體的必需元素 但是碘不足或過量時 都會使甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變內(nèi)分泌紊亂甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關(guān)系密切 有人認為促甲狀腺激素 TSH 長期刺激 能促使甲狀腺增生 形成結(jié)節(jié) 甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤 病因 放射性物質(zhì)的影響已經(jīng)證明頭頸部放射是甲狀腺瘤的重要致病因素 特別是兒童遺傳因素甲狀腺腫瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān) 此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出 5 10 的髓樣癌患者具有陽性家族史 病因 濾泡狀 乳頭狀囊性 因囊管血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血腫瘤可迅速增大局部有壓痛 無不適癥狀圓形或橢圓形結(jié)節(jié)多為單發(fā) 表面光滑 稍硬 無壓痛邊界清楚 隨吞咽上下移動生長緩慢 有完整包膜 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺超聲波檢查 B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或?qū)嵸|(zhì)性 彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況 以此為診斷良 惡性腫瘤提供參考 血流豐富者有惡變可能 2 甲狀腺吸131碘率測定 無論良 惡性腫瘤 甲狀腺吸131碘率多為正常 功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高 3 甲狀腺核素掃描 甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié) 甲狀腺囊腫 甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié) 一般輪廓清晰 邊界規(guī)則 輔助檢查 4 頸部X線檢查 當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大時 可見氣管受壓或移位 部分瘤體內(nèi)可見鈣化影像 甲狀腺淋巴造影顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有圓形充盈缺損 邊緣規(guī)則 周圍淋巴結(jié)顯影完整 5 病理檢查 有助于甲狀腺腫瘤病理性質(zhì)的確定 但目前對甲狀腺針刺活檢在診斷甲狀腺惡性腫瘤中的地位意見不一 有的學(xué)者認為必須除甲狀腺炎外始可進行 6 基礎(chǔ)代謝率 脈率 脈壓 111 充分睡眠 清晨安靜 空腹時測定BMR正常值為 10 10 輕度甲亢 20 30 中度甲亢 30 60 重度甲亢 60 以上 輔助檢查 原則上行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部分或部分切除 處理原則 護理評估 病史患者高永霞 女 46歲 因 發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2年余 于2014年5月21日入院 診斷為甲狀腺腫 甲狀腺良性腫瘤 于5月26日行甲狀腺次全切除術(shù) 包括腫瘤在內(nèi)的右甲狀腺側(cè)葉及峽部 既往史 否認高血壓 糖尿病史 否認乙肝 結(jié)核接觸史主訴 頸部腫塊進行性增大查體 生命體征平穩(wěn) 氣管居中 甲狀腺右葉可觸及4 3的腫塊 質(zhì)韌 可隨吞咽動作上下移動 邊界請 無震顫 未聞及血管雜音 心肺腹查體未見明顯異常 雙下肢不腫 護理查房 輔助檢查甲狀腺功能七項 前五項正常甲狀腺微粒體抗體大于3000U ml 甲狀腺過氧化物酶抗體大于1300U ml頸部B超 甲狀腺內(nèi)實性占位 右葉多發(fā) 心電圖 竇性心律 U波改變 異常心電圖測定基礎(chǔ)代謝率 正常血鉀 3 68mmol l正常值 3 5 5 5mmol l心里社會狀況 護理查房 護理評估 輔助檢查甲狀腺功能七項 1 促甲狀腺激素 TSH 正常參考值 0 49 4 67mIU L2 總?cè)饧谞钕僭彼?T3 正常參考值 0 45 1 37ng ml3 總甲狀腺素 T4 正常參考值 4 5 12ug dl4 游離三碘甲狀腺原氨酸 FT3 游離甲狀腺素 FT4 正常參考值 FT31 45 3 48pg mlFT40 71 1 85ng dl5 抗甲狀腺球蛋白抗體 Anti TG TGA 正常參考值 0 34IU ml6 抗甲狀腺微粒體抗體 Anti TM TMA 正常參考值 0 50IU ml 護理查房 護理評估 恐懼與頸部腫塊性質(zhì)不明 擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激 分泌物增多及切口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥 呼吸困難及窒息 吞咽困難 喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷 手足抽搐 甲狀腺危象等 護理查房 護理診斷 能有效清除呼吸道分泌物 呼吸道保持通暢術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥 或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理 護理查房 護理目標(biāo) 護理措施 術(shù)前護理 心理護理對診斷 術(shù)中疼痛 術(shù)后后遺癥及自我形象的顧慮介紹各種術(shù)前檢查的意義 注意事項常規(guī)檢查頸部攝片 了解氣管是否受壓或移位心電圖檢查喉鏡檢查 確定聲帶功能測定基礎(chǔ)代謝率介紹手術(shù)方法及成功病例避開月經(jīng)期 護理查房 飲食護理甲狀腺手術(shù)病人術(shù)前要注意營養(yǎng) 給予高熱量 高蛋白 高維生素飲食 以清淡 易消化飲食為主 術(shù)前2周開始禁食刺激性食物 勿進食對中樞神經(jīng)有興奮作用的飲料 如濃茶 咖啡等勿進食富含粗纖維的食物 護理查房 護理措施 術(shù)前護理 護理查房 體能訓(xùn)練及體位準(zhǔn)備頭低肩高位 讓病人仰臥 伸頸 墊高肩背部 頭后仰 盡量使下頜 氣管 胸骨處于同一水平線 充分暴露術(shù)野部分 指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸 學(xué)會有效咳嗽及咳痰 訓(xùn)練床上大小便術(shù)前備皮 護理措施 術(shù)前護理 護理措施 術(shù)后護理 常規(guī)遵醫(yī)囑特護 鼻氧管吸氧2L min 心電監(jiān)護 補液支持治療因施行全麻 術(shù)后平臥位 待清醒后半臥位 以利于呼吸和引流保持呼吸道通暢 指導(dǎo)霧化吸入 物理排痰 改變體位 有效咳嗽 拍背 機械排痰 護理查房 切口及引流管的護理切口 局部切口冰袋持續(xù)冷敷24h 可使血管收縮 減少滲血 冰袋不可過重 以免壓迫頸部引起呼吸及引流管不暢 引流管 妥善固定 保持通暢 負壓引流管不可扭曲 反折 防止脫落 及時通知醫(yī)生更換敷料 保持其清潔干燥密切觀察引流液色 質(zhì) 量 一般24h不超過50ml 以后逐漸減少 如出血新鮮 量多且有血凝塊 應(yīng)立即報告醫(yī)生 拆開切口重新止血 必要時再次手術(shù) 常規(guī)于患者床旁放置無菌氣管切開包及手套備用 如無異常 引流管一般于48h后拔出 護理查房 護理措施 術(shù)后護理 病情觀察 及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥 監(jiān)測生命體征 體溫 脈率 脈壓正常 傷口滲血情況 冰袋壓迫 用藥止血 引流管護理完善 未脫出 因此傷口敷料干燥 未滲血 引流液的色 淡血性液體 和量鼓勵患者發(fā)音 無聲音嘶啞 術(shù)中未損傷喉返神經(jīng) 進食后反應(yīng) 無嗆咳 術(shù)中未損傷喉上神經(jīng) 呼吸情況 未發(fā)生呼吸困難和窒息 無手足抽搐 手術(shù)中未損傷甲狀旁腺 未發(fā)生甲狀腺危象 術(shù)前準(zhǔn)備充分 患者沒有甲亢癥狀 護理查房 護理措施 術(shù)后護理 1 術(shù)后切口出血原因 咳嗽 嘔吐 頻繁活動 說話過多 血管結(jié)扎脫落 切口止血不徹底出血時間 術(shù)后24 48小時內(nèi)自覺癥狀 頸部有壓迫感 呼吸不暢 睡眠中驚醒護理措施 發(fā)現(xiàn)出血 協(xié)助醫(yī)生床邊止血繼續(xù)出血 送手術(shù)室進行止血 術(shù)后并發(fā)癥 2 呼吸困難或窒息的護理原因 切口內(nèi)出血壓迫氣管 喉頭水腫 氣管塌陷 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷護理措施 床邊備有氣管切開包 麻醉盤 觀察呼吸 脈搏 血壓 切口滲血情況 吸氧 霧化吸入 稀釋痰液 必要時吸痰 全麻術(shù)后 插管損傷引起喉頭水腫 遵醫(yī)囑予地塞米松 出現(xiàn)呼吸困難 協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備行氣管切開 發(fā)生氣管塌陷 術(shù)后24小時內(nèi) 多發(fā)于4 5小時主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難 煩躁不安 頭部出汗等并呈進行性加重 協(xié)助醫(yī)生氣管插管或氣管切開 術(shù)后并發(fā)癥 3 喉返 喉上神經(jīng)損傷的觀察及護理喉返神經(jīng)損傷 一側(cè) 聲音嘶啞雙側(cè) 失音 呼吸困難 窒息護理 認真作好安慰解釋工作 理療 適當(dāng)用維生素B1 B6等藥物 促進供血 3 6月后可逐漸恢復(fù)功能喉上神經(jīng)損傷 外支 聲帶松弛 聲調(diào)降低內(nèi)支 反射性咳嗽 誤咽 嗆咳護理 關(guān)心病人飲食 應(yīng)協(xié)助患者坐起進食或進半流食 半固體食物 理療后可恢復(fù) 術(shù)后并發(fā)癥 4 手足抽搐的觀察和護理 原因 甲狀旁腺術(shù)中受損傷或被切除 出現(xiàn)低血鈣出現(xiàn)時間 多發(fā)生于術(shù)后1 3天表現(xiàn) 面部 口唇手足有針刺感和麻木感 重者出現(xiàn)面肌和手足陣發(fā)性痛性痙攣護理措施 靜推鈣劑或口服鈣片血清鈣 磷測定飲食限制 含磷較高的食物 如瘦肉 蛋黃 魚類 多用大米 水果 蔬菜等食物 定期復(fù)檢血鈣 磷及尿鈣 磷 術(shù)后并發(fā)癥 5 甲狀腺危象的觀察與護理 原因 與術(shù)前準(zhǔn)備不足 甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)出現(xiàn)時間 甲狀腺危象多發(fā)生在術(shù)后12 36小時表現(xiàn) 高熱 39 以上 煩躁 多汗 博脈加快 血壓增高 食欲減退 惡心 腹瀉護理措施 保持環(huán)境安靜 避免不良刺激絕對臥床休息 監(jiān)測體溫 呼吸 脈搏 血壓 神志體溫達39 以上 予物理降溫 藥物降溫吸氧 靜脈補充葡萄糖 以補充能量遵醫(yī)囑予碘劑 激素 利血平 心得安 鎮(zhèn)靜劑等對征處理腹瀉患者 注意做好肛周護理 術(shù)后并發(fā)癥 飲食營養(yǎng)術(shù)后6小時后給予少量溫涼水 無嗆咳或誤咽后進食微溫流質(zhì)食物 忌過熱食物 血管擴張 加重出血 逐步過度為半流質(zhì)和軟質(zhì)食物 禁忌刺激性食物 護理查房 護理措施 術(shù)后護理 藥物應(yīng)用霧化吸入 氨溴索 止痛 止痛泵 止血 酚磺乙胺 白眉蛇毒血凝酶 消炎 頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉 保護胃粘膜 蘭索拉唑和泮托拉唑 營養(yǎng) 注意補鉀 盡量口服 見尿補鉀 濃度 速度 總量限制 護理查房 護理措施 術(shù)后護理 健康教育 頸部鍛煉為促進頸部功能恢復(fù) 術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進行頸部活動 直至出院后3個月心理調(diào)適定期復(fù)查教會病人頸部自行體檢的方法 病人出院后須定期隨訪 復(fù)診頸部 肺部和甲狀腺功能等 若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) 腫塊或異常應(yīng)及時就診 護理查房 健康教育 頸部甲狀腺檢查方法查看甲狀腺的對稱性和大小 觀察吞咽動作 如果甲狀腺也會隨者患者的吞咽而向上移動 令受檢者進行吞