高危妊娠護(hù)理課件 (2)

第六章高危妊娠管理 王會(huì)玲 第一節(jié)概述 在妊娠期有個(gè)人或社會(huì)不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥可能危害孕婦 胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者 稱為高危妊娠 HighRiskPregnancy 社會(huì)經(jīng)濟(jì)及個(gè)人因素 經(jīng)濟(jì) 居住條件 教育 婚姻 營(yíng)養(yǎng) 年齡 體重 身高 遺傳因素 高危因素 疾病因素 1 不良妊娠史 如自然流產(chǎn) 異位妊娠 早產(chǎn) 死產(chǎn) 死胎 難產(chǎn)等 2 各種妊娠合并癥 如心臟病 高血壓 糖尿病 智力低下 精神異常等 3 產(chǎn)科并發(fā)癥 妊娠期高血壓疾病 前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早搏 羊水過(guò)多或過(guò)少等 4 不良習(xí)慣 吸煙 飲酒 吸毒等 第二節(jié)高危妊娠婦女的管理 對(duì)高危妊娠婦女的管理包括高危妊娠的篩查及監(jiān)護(hù) 2 胎兒安危的監(jiān)測(cè) 1 胎心聽(tīng)診 可用聽(tīng)診器或多普勒胎心檢測(cè)儀 了解胎心的強(qiáng)弱 頻率和節(jié)律 缺點(diǎn)是不能分辨瞬間變化 胎心率110 160bmp 聽(tīng)診時(shí)需與子宮雜音 腹主動(dòng)脈音 胎動(dòng)音 臍帶雜音鑒別 2 胎動(dòng)計(jì)數(shù) 每日3次 每次1小時(shí) 每天將早 中 晚各1小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4 就得出12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù) 如果12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)大于30次 說(shuō)明胎兒狀況良好 少于10次 說(shuō)明有胎兒缺氧 立即就診 3 電子胎心監(jiān)護(hù) 它可以連續(xù)記錄胎心率的變化 并可以觀察胎心率與胎動(dòng) 宮縮之間的關(guān)系 還可以連續(xù)監(jiān)測(cè)妊娠晚期胎兒心率的動(dòng)態(tài)變化 因此 成為篩選胎兒宮內(nèi)窘迫 評(píng)判胎盤(pán)儲(chǔ)備功能的首選方法 監(jiān)護(hù)可以在妊娠34周開(kāi)始 高危妊娠孕婦酌情提前 1 胎心率基線 胎心率大于160bpm或小于110bpm 持續(xù)10分鐘 稱為心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩 2 胎心率一過(guò)性變化 受胎動(dòng) 宮縮 觸診 聲響等刺激 胎心率發(fā)生暫時(shí)性加速或減慢 隨后又恢復(fù)至基線水平 稱為胎心率一過(guò)性變化 加速 指宮縮時(shí)胎心率基線暫時(shí)增加 15bmp 并且持續(xù)時(shí)間 15秒 這表示胎兒有良好的血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng) 減速 指宮縮時(shí)胎心率出現(xiàn)短暫的減慢 分為三種情況 早期減速 胎頭受壓 變異減速 臍帶受壓 改變體位 晚期減速 胎盤(pán)功能不良 提示胎兒宮內(nèi)缺氧 早期減速 婦產(chǎn)科學(xué) 第六版圖6 13 變異減速 婦產(chǎn)科學(xué) 第六版圖6 14 晚期減速 婦產(chǎn)科學(xué) 第六版圖6 15 減速 預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn) 宮縮應(yīng)激試驗(yàn) 電子胎心監(jiān)護(hù) 20分鐘內(nèi)至少3次胎動(dòng)伴FHR加速 15次 分稱NST有反應(yīng) 如胎動(dòng)少于3次或FHR加速不足15次 分稱NST無(wú)反應(yīng) 應(yīng)延長(zhǎng)至40分鐘 如仍無(wú)反應(yīng) 表明胎兒胎盤(pán)儲(chǔ)備功能差 應(yīng)行OCT試驗(yàn) 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) non stresstest NST 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)或?qū)m縮壓力試驗(yàn) 方法 觀察10分鐘無(wú)宮縮后 靜滴催產(chǎn)素 1 2000 自8滴 分開(kāi)始漸增加 調(diào)至有效宮縮3次 10分鐘后監(jiān)護(hù) 陰性 FHR無(wú)晚期減速 胎動(dòng)后FHR 陽(yáng)性 晚減連續(xù)出現(xiàn) 胎動(dòng)后FHR不變 表明胎盤(pán)功能減退 胎兒宮內(nèi)窘迫 4 胎兒臍血流檢查 彩超檢查 妊娠晚期 當(dāng)臍動(dòng)脈血流S D 3 RI 0 7 PI 1 7時(shí) 提示胎兒宮內(nèi)窘迫 5 胎兒心電圖檢測(cè) 胎兒心電圖通過(guò)置電極片于母體腹壁或胎兒體表記錄胎兒心臟活動(dòng)的電位變化及其在心臟傳導(dǎo)過(guò)程中的圖形 通過(guò)胎兒心臟活動(dòng)的客觀指標(biāo)及早診斷胎兒宮內(nèi)缺氧及先天性心臟病 6 羊膜鏡檢查 妊娠晚期 胎膜未破 用羊膜鏡觀察羊水情況 按羊水顏色結(jié)合混濁度分為4度 度 清亮 無(wú)色透明 可見(jiàn)毛發(fā)及胎脂 度 淡黃色半透明 可見(jiàn)毛發(fā)胎脂 度 黃色不透明 胎脂毛發(fā)不可見(jiàn) 提示胎糞污染 度 黃綠或深綠 不透明 看不見(jiàn)胎脂及毛發(fā) 提示胎兒嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫 3 胎盤(pán)功能的檢測(cè) 胎盤(pán)是供給胎兒營(yíng)養(yǎng)和排泄胎兒代謝產(chǎn)物的器官 通過(guò)檢查胎盤(pán)功能 可以間接了解胎兒在宮內(nèi)的安危情況 雌三醇血清胎盤(pán)生乳素特異性糖蛋白縮宮素酶陰道脫落細(xì)胞檢查 4 胎兒成熟度檢測(cè) 胎兒成熟度測(cè)定在高危妊娠管理中非常重要 肺透明膜病是早產(chǎn)兒死亡的重要原因 了解胎肺成熟度是提高早產(chǎn)兒存活的關(guān)鍵 臨床評(píng)估 胎齡超聲檢查 雙頂徑 8 5 胎盤(pán) 度提示胎兒已成熟各種生化檢查 高危妊娠處理的原則 1 一般處理 篩查 評(píng)估是否有高危因素補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)增加休息 臥位 產(chǎn)科處理 產(chǎn)前 葡萄糖 維生素C的運(yùn)用 吸氧 提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力 預(yù)防早產(chǎn) 選擇合適的方式 及時(shí)終止妊娠 促胎肺成熟防止發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征產(chǎn)時(shí) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 縮短第二產(chǎn)程 盡量少用麻醉鎮(zhèn)靜藥物產(chǎn)后 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 護(hù)理評(píng)估 病史 年齡 生育史 疾病史 妊娠史 用藥史 毒物接觸史生理狀況輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估 身高 體重 步態(tài)宮高 腹圍 胎兒大小血壓 心臟功能 陰道出口胎位 胎心 胎動(dòng)分娩情況 有無(wú)胎膜早破 羊水 心理社會(huì)評(píng)估 早期 流產(chǎn) 畸形中晚期 早產(chǎn) 胎死宮內(nèi)恐懼 焦慮 無(wú)助 悲哀 失落 可能的護(hù)理診斷焦慮與恐懼 與母兒健康受到威脅有關(guān)知識(shí)缺乏 對(duì)病情不了解 缺乏自我保健意識(shí)有關(guān)功能障礙性悲哀 與預(yù)感到妊娠失敗或失去胎兒有關(guān) 護(hù)理措施 1 一般護(hù)理 環(huán)境 個(gè)人衛(wèi)生 營(yíng)養(yǎng) 臥床休息2 病情觀察 生命體征 產(chǎn)科情況 有無(wú)陰道流血 流液 并做好胎兒監(jiān)護(hù) 3 檢查及治療護(hù)理 妊娠合并癥用藥指導(dǎo) 剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備 輸血輸液準(zhǔn)備 新生兒搶救準(zhǔn)備 4 家庭自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo) 體重 血壓 胎動(dòng)計(jì)數(shù)等5 心理護(hù)理 胎兒窘迫 胎兒窘迫 FetalDistress 定義 胎兒在宮內(nèi)有急性或慢性缺氧危及胎兒健康和生命的綜合癥狀 稱胎兒窘迫 分急性和慢性胎兒窘迫 母體因素 胎兒因素 臍帶 胎盤(pán)因素 妊娠合并癥 異常分娩 子宮過(guò)度膨脹 胎膜早破 催產(chǎn)素使用不當(dāng)?shù)?畸形或心血管系統(tǒng)功能障礙 臍帶脫垂是嚴(yán)重并發(fā)癥 病因 胎兒窘迫病理生理 缺氧 基本病理生理變化 心血管系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 胃腸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 代謝系統(tǒng) 胎心率變化 腦水腫 壞死 腎功能不全 胎糞排出 呼吸窘迫綜合征 酸中毒 臨床表現(xiàn) 胎動(dòng)異常 胎心音改變 羊水胎糞污染 3度 淺綠 黃綠而混濁 棕黃而稠厚 急性胎兒窘迫 分娩期 胎心加快或減慢 OCT頻繁晚期減速或變異減速 酸中毒 羊水污染慢性胎兒窘迫 妊娠末期 胎動(dòng)減少或消失 NST平直 胎兒發(fā)育受限 胎盤(pán)功能減退 羊水糞染 急性胎兒窘迫 宮口未完全擴(kuò)張 不嚴(yán)重者可吸氧 左側(cè)臥位 觀察如宮口開(kāi)全 胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm 盡快陰道助產(chǎn)如因催產(chǎn)素使宮縮過(guò)強(qiáng)引起 應(yīng)立即停藥上述處理無(wú)效 立即手術(shù)慢性胎兒窘迫 積極治療各種合并癥和并發(fā)癥 促胎兒成熟后迅速終止妊娠 處理原則 病史 年齡 生育史 既往內(nèi)科疾病史 妊娠并發(fā)癥 分娩經(jīng)過(guò)身心狀況 胎動(dòng) 胎心率 羊水量和性狀輔助檢查 胎盤(pán)功能檢查 尿E3 電子胎心監(jiān)測(cè) 基線變異 3次 分 胎兒頭皮血血?dú)夥治?PH 7 20 護(hù)理評(píng)估 氣體交換受損焦慮預(yù)感性悲哀 可能的護(hù)理診斷 左側(cè)臥位 吸氧 監(jiān)測(cè)FHR宮口開(kāi)全 胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3厘米 行陰道助產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備新生兒搶救準(zhǔn)備心理護(hù)理 避免觸景生情 護(hù)理措施 新生兒窒息 neonatalasphyxia 定義 胎兒娩出后1分鐘 僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài) 病因 胎兒窘迫 呼吸道阻塞 呼吸中樞受損 早產(chǎn) 肺發(fā)育不良 呼吸道畸形 Apgar評(píng)分表 臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色 呼吸 肌張力 喉反射 心率 臨床表現(xiàn) 出生后5分鐘Apgar評(píng)分對(duì)評(píng)估預(yù)后很有意義 預(yù)防為主早期預(yù)測(cè) 及時(shí)復(fù)蘇 ABCDE 保暖監(jiān)護(hù) 處理原則 護(hù)理評(píng)估 病史 有無(wú)胎兒窘迫的誘因產(chǎn)婦 胎兒情況身心狀況 重點(diǎn)評(píng)估窒息的程度1分鐘 5分鐘Apgar評(píng)分 可能的護(hù)理診斷新生兒 氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效有受傷的危險(xiǎn)體溫過(guò)低有感染的危險(xiǎn)母親 預(yù)感性悲哀焦慮和恐懼 護(hù)理措施 復(fù)蘇搶救保暖吸氧復(fù)蘇后護(hù)理母親護(hù)理 復(fù)蘇程序 ABCDE 清理呼吸道 Airway 建立呼吸 Breathing 托背法 口對(duì)口人工呼吸 人工呼吸器 維持正常循環(huán) Circulation 體外胸廓按壓 100次 分 藥物治療 Drug 腎上腺素 糾酸 擴(kuò)容 評(píng)價(jià) Evaluation 護(hù)理措施 1 保暖 30 32 氧氣吸入 鼻內(nèi)插管給氧氣管插管加壓給氧新生兒吸氧罩復(fù)蘇后護(hù)理 繼續(xù)監(jiān)測(cè) 延遲哺乳母親護(hù)理 提供情感支持 護(hù)理措施 2 1 預(yù)測(cè)胎兒在