績效考核_某醫(yī)院的改革及其績效評價

公立醫(yī)院的改革及其績效評價 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)2002年6月10日 公立醫(yī)院普遍存在的問題 效率低下患者不滿意 缺乏對患者的反應(yīng)性 服務(wù)質(zhì)量差人才流失資源浪費漠視窮人缺乏改善運(yùn)行績效的動力和制度 全國門急診及出院人數(shù) 全國縣及縣以上醫(yī)院病床使用率及平均住院日的變遷 上海市不同醫(yī)院門診均次費用 上海市不同醫(yī)院住院床日費用 醫(yī)院改革的績效指標(biāo) 可及性 公平 利用 成本 效率 成本控制 質(zhì)量 結(jié)果 滿意度 醫(yī)院公正可及性的指標(biāo) 香港醫(yī)院管理局 醫(yī)務(wù)人員的可及性 每千人醫(yī)生 護(hù)士數(shù) 公立醫(yī)院服務(wù)的可及性 每千人床位數(shù) 普通 精神 老年病床 門診服務(wù)的可及性 每10萬人口專科門診醫(yī)師 精神病和老年病門診日 社區(qū)服務(wù)的可及性 每10萬人口社區(qū)服務(wù)護(hù)士數(shù) 醫(yī)院效率和成本的指標(biāo) 香港醫(yī)院管理局 每千人口急診數(shù)住院服務(wù) 每千人口住院及死亡人數(shù)床位使用率平均住院時間 普通 精神 老年 日間病人占總住院病人及死亡人數(shù)比例門診服務(wù) 每千人口?？崎T診數(shù)社區(qū)服務(wù) 每10萬人口護(hù)士家庭訪視數(shù)每床日成本 每門診成本 每急診成本 每社區(qū)護(hù)士家訪成本 醫(yī)院患者滿意度及健康結(jié)果的指標(biāo) 香港醫(yī)院管理局 等候時間 急診 初診 ?？崎T診 手術(shù) 每千出院病人的滿意度 appreciation 每千出院病人的投訴率 complaints 每千活產(chǎn)新生兒死亡率 國外公立醫(yī)院改革的模式 自主化 autonomy 公司化 corporatization 私有化 privatization 集團(tuán)化 integration 合同 contracting Blockcontract cost and volumecontract cost per casecontract 公立醫(yī)院改革的策略 增加醫(yī)院的自主經(jīng)營 autonomy 改進(jìn)醫(yī)院的效率 efficiency 提高醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì) quality 降低醫(yī)療服務(wù)的成本 cost 醫(yī)院自主經(jīng)營改革 國際上有名的自主經(jīng)營醫(yī)院有肯尼亞Kenyatta國立醫(yī)院 馬來西亞國立心臟病研究所 特立尼達(dá)的MountHope醫(yī)院醫(yī)院繼續(xù)為政府所有 醫(yī)院自主經(jīng)營的目的是引入私人部門的經(jīng)營方式 提高效率醫(yī)院繼續(xù)接受公共財政 并提供服務(wù) 但往往沒有合同及績效管理 服務(wù) 成本及質(zhì)量 防止了技術(shù)人才的流失政府可以抽出資金支持其他需要的項目 醫(yī)院自主經(jīng)營改革存在的問題 由于沒有與政府的合同 服務(wù)量并未增加 但費用增加了150 造成公共財政支出 醫(yī)院運(yùn)行費用 的增加病例組成 casemix 轉(zhuǎn)向收入最大化的病種 私人病例增加減少了對窮人的收治需要通過前瞻性的合同來規(guī)定服務(wù)項目 服務(wù)量 品質(zhì)和預(yù)算 改進(jìn)醫(yī)院的效率 改變?nèi)藛T的水平和組成后勤服務(wù)社會化改進(jìn)藥品 設(shè)備的采購和管理部門預(yù)算和管理縮短住院時間減少不合理的利用醫(yī)院績效測量加強(qiáng)成本效益的研究 醫(yī)療質(zhì)量的含義 數(shù)量臨床質(zhì)量 技能 診斷及治療決策服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)院住院服務(wù) 人際關(guān)系 照顧 關(guān)懷 禮貌 方便 就醫(yī)程度及等候時間 重視 信息 決策 醫(yī)療質(zhì)量的測量 投入 衛(wèi)生資源的質(zhì)量 人員 設(shè)備 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 繼續(xù)教育過程 診療規(guī)范 藥品管理模式結(jié)果 治愈率 病死率 術(shù)后感染率 再次入院率 診斷陽性率 患者滿意度 反應(yīng)性的內(nèi)容及評價指標(biāo) 尊重個人尊嚴(yán) 治療自主權(quán) 隱私權(quán)和交流 體現(xiàn)倫理和基本的人權(quán) 由病人主觀判斷 以顧客為中心的服務(wù)滿意度 及時關(guān)注 社會支持網(wǎng)絡(luò)的利用 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本設(shè)施的質(zhì)量 選擇衛(wèi)生服務(wù)提供者的可能性 直接觀察或客觀反映病人及其家屬的考慮 強(qiáng)調(diào)反應(yīng)性的意義 促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的利用強(qiáng)調(diào)病人的個人自由及選擇權(quán)不同階層及文化背景反應(yīng)性不同提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及績效除改善客觀反應(yīng)性的指標(biāo)需要投入衛(wèi)生資源外 一般投入少 見效快 影響醫(yī)院績效和行為的因素 外環(huán)境 政府監(jiān)管 集團(tuán)購買 市場競爭 消費者選擇 支付制度 合同內(nèi)環(huán)境 組織結(jié)構(gòu) 自主權(quán) 市場開放度 責(zé)任制 社會功能 結(jié)余分配權(quán) 公立醫(yī)院的體制改革 預(yù)算單位自主化單位公司化單位 醫(yī)院維持公有制 獨立實體 應(yīng)用私立部門的組織結(jié)構(gòu) 應(yīng)用激勵機(jī)制和市場競爭機(jī)制 有助于提高效率與質(zhì)量私有化單位 不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式 臺灣 公立私立醫(yī)院及診所3 6 96 4 病床數(shù)35 6 64 4 醫(yī)院評鑒 提高品質(zhì) 奠定分級基礎(chǔ)政府管理通過 建立醫(yī)療網(wǎng)計劃 總額支付制度 實施醫(yī)院門診合理量 不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式 香港 公立私立門診15 85 住院90 10 發(fā)展以病人為中心和循證為基礎(chǔ)的新的連續(xù)性的醫(yī)療模式 從住院服務(wù)轉(zhuǎn)向社區(qū)將44個公立醫(yī)院分成8個網(wǎng)絡(luò)集團(tuán)醫(yī)院 改進(jìn)醫(yī)院間合作 提高資源利用 不同國家醫(yī)院管理體制和模式 新加坡 80年代起醫(yī)院開始重組 醫(yī)院被組織成兩大集團(tuán) SingHealth NHG 連鎖經(jīng)營集團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行企業(yè)化運(yùn)作政府的責(zé)任是提供良好的 可承擔(dān)得起的基本醫(yī)療服務(wù)對政府補(bǔ)助的醫(yī)院收入進(jìn)行總量控制私人醫(yī)院病床數(shù)將由目前的20 增加到30 不同國家醫(yī)院管理體制和模式 英國 英國共有25個私人保險計劃 其中7個是非營利性的私立醫(yī)院與私人醫(yī)療保險間出現(xiàn)了聯(lián)合全國有5個較大的醫(yī)院集團(tuán)主導(dǎo)市場 占了60 私立醫(yī)院和65 私立醫(yī)院的床位政府建立內(nèi)部市場 并建立醫(yī)院聯(lián)合體 擁有較大的自主權(quán)關(guān)閉醫(yī)院及減少醫(yī)院床位數(shù) 合并醫(yī)院增加規(guī)模經(jīng)濟(jì) 不同國家醫(yī)院管理體制和模式 德國 門診都有私人醫(yī)生提供 醫(yī)院主要提供住院服務(wù)病人可以自由選擇醫(yī)生德國醫(yī)院實行雙重籌資 得到政府投資和疾病基金會費用 醫(yī)院的收入更多地依賴于服務(wù)收入德國的醫(yī)院呈現(xiàn)私有化趨勢 中國醫(yī)院集團(tuán)的主要形式 松散協(xié)作型 鼓樓醫(yī)院 聯(lián)合兼并型 瑞金醫(yī)院 資產(chǎn)重組型 沈陽東方醫(yī)院 連鎖經(jīng)營型 博愛齒科 公立機(jī)構(gòu)的組織改革 一 自主權(quán)人事決策權(quán) 聘用 解雇和獎勵資產(chǎn)決策權(quán)制定價格權(quán) 公立機(jī)構(gòu)的組織改革 二 市場開放度產(chǎn)品市場 醫(yī)院的收入依靠其吸引及留住病人的能力與其績效直接聯(lián)系提高成本回收率市場 人力市場和資本市場 公立機(jī)構(gòu)的組織改革 三 結(jié)余分配能力和負(fù)責(zé)財務(wù)虧損的責(zé)任誰對醫(yī)院收入的結(jié)余具有索取權(quán) 財政 醫(yī)院 軟預(yù)算還是硬預(yù)算 政府醫(yī)院執(zhí)行硬預(yù)算的難點非營利性醫(yī)院結(jié)余保留 營利性醫(yī)院用結(jié)余支付紅利 支付機(jī)制與結(jié)余分配的相互關(guān)系 支付方式結(jié)余歸財政結(jié)余歸醫(yī)院專項財政預(yù)算 總額預(yù)算 按項目付費 按人頭付費 按疾病分類診斷 衛(wèi)生事業(yè)費結(jié)構(gòu)分析 1999年 醫(yī)院分類示意圖 非營利醫(yī)院 營利醫(yī)院 政府醫(yī)院軍隊醫(yī)院 企事業(yè)單位醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社會捐資醫(yī)院 個體診所股份制醫(yī)院股份合作制醫(yī)院中外合作制醫(yī)院 營利性與非營利性醫(yī)院的政策比較 非營利性醫(yī)院營利性醫(yī)院核定方式政府核定自愿選擇財政補(bǔ)助 服務(wù)價格政府定價自主定價指導(dǎo)價格稅收稅收優(yōu)惠照章納稅服務(wù)組合基本醫(yī)療非基本醫(yī)療 兩類醫(yī)院稅收政策的比較 營利性醫(yī)院按規(guī)定征收各項稅收用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件部分三年內(nèi)可免征營業(yè)稅 增值稅 房產(chǎn)稅 土地稅等 非營利性醫(yī)院按國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入 免征各項稅收非醫(yī)療服務(wù)的收入 按規(guī)定征收各項稅收用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件部分可扣稅 營利性與非營利性醫(yī)院的工作績效比較 非營利性醫(yī)院營利性醫(yī)院公平 效率 品質(zhì) 低成本 病例組合 經(jīng)濟(jì)全球化的機(jī)遇與挑戰(zhàn) 吸引國外的投資增加了國內(nèi)相關(guān)市場的競爭要求中國開放醫(yī)療 藥品及醫(yī)療保險市場確定國內(nèi)開放政策的目標(biāo)確立市場準(zhǔn)入條件增加國家對衛(wèi)生事業(yè)和公共產(chǎn)品的投入 中國加入WTO對衛(wèi)生事業(yè)影響 知識產(chǎn)權(quán) 稅收 銷售 醫(yī)院 加強(qiáng)知識產(chǎn)權(quán)保護(hù) 減少平均稅收從2003年9 6 到4 2 三年內(nèi)減少60 三年內(nèi)準(zhǔn)許外商批發(fā)及在上海藥品零售 對合資醫(yī)