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老年人低鈉血癥的診治 解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科田慧 1 內(nèi)容提要 老年人低鈉血癥的臨床特征老年人發(fā)生低鈉血癥的原因生理特征病理特征藥物影響病因判斷老年人低鈉血癥的飲食調(diào)整和治療策略 2 低鈉血癥的流行趨勢(shì) 臨床低鈉血癥的檢出率按血鈉濃度 135mmol L定義低鈉血癥 住院患者的發(fā)生率為15 22 按血鈉濃度 130mmol L定義為低鈉血癥 住院患者低鈉血癥的發(fā)生率為1 4 社區(qū)護(hù)理患者低鈉發(fā)生率為7 2 重癥監(jiān)護(hù)病房的發(fā)生率多至28 2 老年人低鈉血癥發(fā)生 3 老年住院患者發(fā)生低鈉血癥 收集2012 2013年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道住院老年患者發(fā)生低鈉血癥例數(shù)較多三篇文章 年齡61 99歲 男性173例 女性59例 低鈉血癥程度分級(jí)均不一致 有25例血鈉 115mmol L 總死亡19例 7 8 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2013 23 3 178 中國(guó)臨床保健雜志 2012 15 6 628 629 中華老年多器官疾病雜志 2012 10 2 177 178 4 低鈉血癥增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) MrOS研究對(duì)美國(guó)來(lái)自社區(qū) 65歲因骨折后臥床的男性患者5122例 除外服用雙磷酸鹽 疾病史不詳 無(wú)血鈉測(cè)定 測(cè)定血鈉水平 用cox風(fēng)險(xiǎn)模型比較血鈉 135與135mmol L以上兩組發(fā)生骨折 非脊柱 包括股骨頸部 病史9年余 的風(fēng)險(xiǎn) 有64名檢出低鈉血癥 1 2 血鈉 135組較 135mmol L組發(fā)生非脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍 BMD兩組無(wú)差異 JBoneMinerRes 2014Oct7 doi 10 1002 jbmr 2383 Epubaheadofprint 5 老年人低鈉血癥的臨床特征 低鈉血癥患者中老年人占60 以上 慢性低鈉血癥更多見(jiàn) 癥狀不典型 常與其它病癥混雜呈現(xiàn) 腦損傷 心衰 感染 腫瘤和長(zhǎng)期臥床是住院老年患者發(fā)生低鈉血癥的主要原因 常合并肝 腎功能不全 增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 治療時(shí)影響因素多 需綜合評(píng)估 重度低鈉血癥是預(yù)后不良的警示 6 內(nèi)容提要 老年人低鈉血癥的臨床特征老年人發(fā)生低鈉血癥的原因生理特征病理特征藥物影響病因判斷老年人低鈉血癥的治療策略 7 水鈉平衡的生理調(diào)節(jié) 人體鈉的40 在骨骼中 10 在細(xì)胞內(nèi)液 50 在細(xì)胞外液 主要存在于血液中 人體水的25 在循環(huán)系統(tǒng) 血液中的鈉主要以氯化鈉和碳酸氫鈉的形式存在 決定86 的細(xì)胞外液滲透壓 正常為285 295mmol kg 正常人體鈉主要由食物供給 每日攝入波動(dòng)在5 15g 出汗和腸道排出鈉量受多種因素影響 變化較大 腎臟對(duì)鈉的排出遵循多吃多排 少吃少排 不吃不排的原則 一般每天由腎小球?yàn)V過(guò)的鈉有20000 40000mmol 絕大部分被腎小管重吸收 排出僅10 200mmol d 重吸收率可達(dá)99 4 血漿滲透壓的計(jì)算公式 Na K 2 BUN GS mmol L 血漿有效滲透壓的計(jì)算公式 Na K 2 GS mmol L 8 腎臟調(diào)解血漿水與電解質(zhì)平衡 致密斑 9 水鈉平衡的生理調(diào)節(jié) 正常人每日水和鈉的攝入量變化很大 因有重要的水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制 可維持血鈉濃度在一個(gè)狹窄的范圍內(nèi) 135 145mmol L 決定血鈉濃度的主要因素是血漿中水和鈉的含量及比例 下丘腦神經(jīng)核合成并轉(zhuǎn)運(yùn)到垂體后葉儲(chǔ)存和釋放入血的精氨酸加壓素 AVP 促進(jìn)腎臟集合管水的重吸收增加 在維持水鈉平衡中起主要調(diào)節(jié)作用 糖 鹽皮質(zhì)激素 心 腦鈉肽等多種激素參與人體水鈉平衡的調(diào)節(jié) 10 AVP釋放的調(diào)節(jié) AVP對(duì)滲透壓調(diào)節(jié)更為敏感 但非滲透性刺激更為有效 在低鈉血癥和低滲透壓時(shí) 非滲透性AVP分泌超過(guò)滲透性AVP分泌的調(diào)節(jié) 并導(dǎo)致水潴留和低鈉血癥 11 老年人的鹽欲 Saltappetite 研究目的 了解老年人是否存在與渴感降低相似的鹽欲受損 方法 對(duì)老年 65 85y n 30 和中年 45 58y n 30 男性和女性進(jìn)行2個(gè)試驗(yàn) 測(cè)定不同劑量食鹽 入湯 糖 入茶 的品嘗能力 及渴感調(diào)節(jié) 結(jié)果 食物成分和鈉的攝入 對(duì)鈉攝入習(xí)慣及心理感覺(jué)等 老年人與中年人相同 未見(jiàn)與年齡相關(guān)的差異 鹽欲略有減少 但與中青年志愿者相同 老年人渴感有減低 結(jié)論 人的鹽欲不受生理調(diào)節(jié) 完好的鹽欲 增加渴感和食欲 對(duì)老年人預(yù)防低鈉血癥有益 BrJNutr 2014 7 1 7 12 老齡化增加低鈉血癥的可能性 腎血漿流量降低 腎小球?yàn)V過(guò)率降低 水排泄功能調(diào)解受損 腎小管鈉重吸收減少 尿稀釋功能受損 調(diào)節(jié)水鈉平衡機(jī)制的某些變化可作為正常衰老過(guò)程的一部分 隨著年齡增加這些生理功能的變化可能導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生 13 老年人誘發(fā)低鈉血癥的病因 腦和頸髓損傷顱腦外傷頸髓損傷腦出血 腦梗死腦炎抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征 SIADH 肺部感染 重癥 腫瘤 肺癌 胸腺瘤 心力衰竭長(zhǎng)期臥床鈉攝入不足飲水過(guò)多 14 藥物引起低鈉血癥 抗焦慮癥 氟哌噻噸美利曲辛抗抑郁癥 阿米替林利尿劑 氫氯噻嗪 呋塞米抗癲癇藥物 奧卡西平抗腫瘤藥物 環(huán)磷酰安 長(zhǎng)春新鹼氯磺丙脲卡馬西平 中國(guó)臨床保健雜志 2012 15 6 628 629 AmJKidneyDis 2008 52 1 144 153 15 低鈉血癥的臨床表現(xiàn) 低鈉血癥的癥狀與血鈉下降的嚴(yán)重程度和速度相關(guān) 低鈉血癥可形成腦細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液間的滲透梯度 使水進(jìn)入細(xì)胞 導(dǎo)致腦組織水腫 顱內(nèi)壓增高并出現(xiàn)精神癥狀 低鈉嚴(yán)重且快速進(jìn)展 抽搐 昏迷 持續(xù)性腦損傷 呼吸停止 腦疝 甚至死亡 16 低鈉血癥患者的檢查和評(píng)估 17 判斷腎小管對(duì)水的排出情況 游離水廓清率 CH2O 結(jié)果判斷正值 游離水排泄為主負(fù)值 游離水重吸收為主 18 低鈉血癥的定義和分類 低鈉血癥的定義正常血鈉135 145mmol L 低鈉血癥 135mmo L 低鈉血癥的原因 體內(nèi)鈉與水的平衡失調(diào) 體內(nèi)鈉缺乏 真性低鈉血癥 體內(nèi)水過(guò)多 稀釋性低鈉血癥 低鈉血癥的分類低容量性低鈉血癥 體內(nèi)總鈉減少正常容量性低鈉血癥 體內(nèi)總鈉量接近正常高容量性低鈉血癥 體內(nèi)總鈉量過(guò)多 19 低容量性低鈉血癥 處置原則 即要補(bǔ)充水 也要適當(dāng)補(bǔ)充鈉 20 高容量性低鈉血癥 處置原則 治療原發(fā)病 限制水的攝入 21 等容量性低鈉血癥 最常見(jiàn) 為AVP介導(dǎo)水潴留導(dǎo)致總體水增加 但等容量性低鈉血癥無(wú)明顯水腫表現(xiàn) 故定義為等容量性低鈉血癥 處置原則 糾正原發(fā)病 限制水的攝入 22 低鈉血癥的診療程序 除外假性低鈉血癥高甘油三酯 高蛋白 高血糖等區(qū)分低鈉血癥類別和影響因素低 高 等容量性低鈉血癥病因鑒別全身情況評(píng)估 重要臟器功能 智能體能 制定治療方案根據(jù)以上判定結(jié)果結(jié)合低鈉血癥的分度 23 低鈉血癥的診斷流程 AdedayoA Onitilo etal ClinMedRes 2007 5 4 228 237 EffectiveCirculatingBloodVolume 低滲性低鈉血癥 等滲或高滲性低鈉血癥 測(cè)血漿滲透壓 測(cè)尿液滲透壓 判斷有效循環(huán)容量 病因診斷 腎外鈉鹽丟失 腎臟鈉鹽丟失 24 SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 低血鈉 20mmo1 L 尿滲透壓 血滲透壓 甲狀腺 腎上腺 腎臟功能正常 無(wú)水腫或脫水體征 確診的輔助診斷為血ADH水平測(cè)定 但由于應(yīng)激 疼痛等均能刺激ADH的分泌 因此評(píng)價(jià)血ADH水平時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重 25 內(nèi)容提要 老年人低鈉血癥的臨床特征老年人發(fā)生低鈉血癥的原因生理特征病理特征藥物影響病因判斷老年人低鈉血癥的飲食調(diào)整和治療策略 26 1 低鈉血癥發(fā)生的速度2 低鈉血癥的嚴(yán)重程度 持續(xù)時(shí)間和癥狀3 是否存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素 低鈉血癥的治療 低鈉血癥的治療必需個(gè)體化 所有患者 必需平衡低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與糾正血鈉可能引起神經(jīng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn) 當(dāng)決定治療時(shí) 應(yīng)考慮以下重要因素 27 低鈉血癥的分級(jí)處置 輕度低鈉 血鈉125 135mmol L 急性失鈉 糾正誘發(fā)因素 根據(jù)患者情況靜脈補(bǔ)充或口服氯化鈉 酌情限水慢性失鈉 治療原發(fā)病 限水或口服氯化鈉片劑中度低鈉 血鈉115 125mmol L 先靜脈補(bǔ)充氯化鈉至血鈉到125mmol L 同時(shí)酌情限制入水量治療 糾正原發(fā)病重度低鈉 血鈉 115mmol L 原則同上 處置初時(shí)更積極 糾正神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 需注意適時(shí)適度 28 低鈉血癥治療警示 在糾正低鈉血癥時(shí)不宜過(guò)快 可引起滲透性脫髓鞘病變 謹(jǐn)防橋腦中央髓鞘溶解癥 CPM 其典型癥狀是中樞性四肢癱和假性球麻痹 影像學(xué)檢查CT或MRI脫髓鞘表現(xiàn)不明顯 多在臨床癥狀出現(xiàn)6 10天后才顯示 低鈉血癥糾正24小時(shí)小于12mmol l 48小時(shí)少于18mmol l 29 急性癥狀性低鈉血癥多發(fā)生在48小時(shí)內(nèi) 臨床表現(xiàn)與腦細(xì)胞水腫導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂相關(guān) 腦水腫并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)血鈉糾正過(guò)快致神經(jīng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)立即開(kāi)始治療 治療目標(biāo) 升高血鈉1 5 2mmol L h直到癥狀緩解 或血鈉達(dá) 118 120mmol L的安全水平 主要降低發(fā)生昏迷 抽搐的風(fēng)險(xiǎn) 急性癥狀性低鈉血癥的治療 30 高滲鹽水并用襻利尿劑 增加水的排泄 患者癥狀消失 血鈉高于118mmol L 減慢糾正速度 24小時(shí)不超過(guò)8mmol L直至血鈉125mmol L 應(yīng)用AVP V2R拮抗劑 托伐普坦15 30mg d 急性癥狀性低鈉血癥的處置治療 31 低鈉持續(xù)時(shí)間不清楚 或持續(xù)48小時(shí)以上 因腦對(duì)持續(xù)低鈉有溶質(zhì)適應(yīng)性 鈉的糾正不宜過(guò)快 癥狀嚴(yán)重的患者 治療與急性癥狀性低鈉血癥相似 高滲鹽水加襻利尿劑 治療第1天鈉糾正限制在10 12mmol L 此后不超過(guò)6mmol L 輕中度癥狀的患者 糾正低鈉要慢 通常0 5mmol L h 在達(dá)到預(yù)期糾正目標(biāo)時(shí) 應(yīng)采用液體限制的方式 慢性癥狀性低鈉血癥的治療 32 慢性無(wú)癥狀性低鈉血癥的治療 首先應(yīng)明確低鈉的原因 注意原發(fā)病的治療 低鈉血癥的治療目標(biāo)是預(yù)防鈉進(jìn)一步降低 并盡可能維持血鈉水平接近正常 攝入不足可口服氯化鈉6 12g d 低鈉血癥的治療 液體量的控制至關(guān)重要 適量補(bǔ)充等滲鹽水和襻利尿劑 SIADH 若病因不明或無(wú)有效治療 治療應(yīng)注重糾正低鈉本身 限制總?cè)胨?糾正血鈉水平 33 口服補(bǔ)鈉 低鈉血癥者 需補(bǔ)充氯化鈉6 12克 日氯化鈉片 較方便 容易 食物補(bǔ)充 補(bǔ)充量受限 34 藥物治療的選擇 等容量和高容量性低鈉血癥可采用液體限制的方法 數(shù)天后可看到療效 但有些患者難以耐受 且需延長(zhǎng)住院時(shí)間 藥物可與液體限制同用 即使存在AVP濃度增加 去甲金霉素可作用于遠(yuǎn)曲腎小管直接抑制AVP的作用 降低尿鈉濃度 因其腎毒性臨床很少應(yīng)用 尤其在肝硬化患者 AVP V2R拮抗劑 托伐普坦 利希普坦 抑制AVP的作用 增加游離水的排出 對(duì)心衰 SIADH 肝硬化患者糾正低鈉血癥效果明顯 V1a 血管緊張素 受體拮抗劑 如考尼伐坦 的三期臨床試驗(yàn)表明適用于心衰伴有低鈉血癥者 在使用該藥后出現(xiàn)了額外的抗血管收縮作用 幫助減少了總外周抵抗并增加了心輸出量 鋰也是AVP直接競(jìng)爭(zhēng)抑制劑 通過(guò)誘導(dǎo)腎性尿崩發(fā)揮作用 由于它的副作用 目前也很少應(yīng)用 35 精氨酸加壓素受體拮抗劑 口服的選擇性精氨酸加壓素受體 腎小管AVP V2受體 拮抗劑用于治療低鈉血癥具有令人興奮的前景 AVP V2R拮抗劑 托伐普坦 tolvaptan 利希普坦 lixivaptan 誘導(dǎo)水利尿但不影響尿電解質(zhì)或溶質(zhì)的排泄 短期臨床試驗(yàn)顯示 在肝硬化 心衰和SIADH患者中達(dá)到預(yù)期水利尿效果 耐受性好 主要副反應(yīng)是口渴 近期報(bào)告托伐普坦有肝毒性 個(gè)體差異 需監(jiān)測(cè) 服用該類藥物時(shí)無(wú)需嚴(yán)格限制入水量 36 AVP V2R拮抗劑 托伐普坦 tolvaptan Samsca 蘇麥卡 一種口服非肽類選擇性抗利尿激素V2受體拮抗劑 血AVP受體有V1A型V1B型和V2型 其中V2型受體主要分布在腎臟集合管的基底細(xì)胞 激活A(yù)VP V2受體促進(jìn)自由水的重吸收 拮抗AVP V2受體促進(jìn)自由水的排出 國(guó)外研究托伐普坦治療SIADH的劑量在15 30mg d 國(guó)內(nèi)研究顯示該藥劑量選擇有明顯的個(gè)體和病因差異 可在3 75 22 5mg d 國(guó)外研究托伐普坦治療心衰的劑量在15 120mg d 推薦劑量 60mg d 有種族差異 治療時(shí)需根據(jù)病情 劑量由小漸增 BMCPulmMed 2013 13 55 上海醫(yī)學(xué) 2014 37 1 57 59 JAMA2007 297 12 1332 1343 37 AVP V2R拮抗劑 利希普坦 Lixivaptan 利希普坦治療住院正常血容量 低鈉血癥患者的隨機(jī)對(duì)照研究 初治7天在院內(nèi) 其后門診服藥隨訪至30天 包括10例SIADH和33例藥物相關(guān)低鈉血癥 治療組54例 利希普坦50mg d 劑量調(diào)整范圍25 100mg d 完成研究39例 無(wú)死亡 安慰劑組52例 常規(guī)治療 完成研究34例 死亡4例 第7天血鈉治療組 6 7mmol L 較安慰劑組 4 5mmol L 顯著升高 P 0 034 利希普坦有更好的糾正低鈉血癥的療效和安全性 KidneyInt 2012 82 11 1223 30 38 病例討論 男性 64歲 肺癌腦轉(zhuǎn)移 突發(fā)昏迷 意識(shí)消失 診斷腦疝 高顱壓 經(jīng)氣管插管維持生命 發(fā)病第3天出現(xiàn)多尿 血壓波動(dòng) 考慮下丘腦功能受損 合并尿崩癥 下丘腦功能受損 按照全垂體功能低減計(jì)算腎上腺皮質(zhì)激素 甲狀腺激素 精氨酸加壓素 0 3 0 5U d 替代