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煤礦建設(shè)項目安全設(shè)施及條件驗收申請表項目名稱建設(shè)性質(zhì)設(shè)計能力項目法人名稱地址設(shè)計單位及資質(zhì)施工單位及資質(zhì)監(jiān)理單位及資質(zhì)項目工程質(zhì)量認(rèn)證情況項目總投資安全設(shè)施投資設(shè)計修改說明:項目法人意見:簽章: 年 月 日煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見簽章: 年 月 日XX(項目名稱)安全設(shè)施及條件驗收報告書XX(項目名稱)安全設(shè)施及條件驗收組年 月XX(項目名稱)安全設(shè)施及條件驗收驗收組意見:驗收組組長(簽字):年 月 日XX(項目名稱)安全設(shè)施及條件驗收組成員名單序號驗收組職務(wù)姓名職稱專業(yè)所在單位及職務(wù)簽字組長副組長成員XX(項目名稱)安全設(shè)施及條件驗收 系統(tǒng)驗收意見:驗收負(fù)責(zé)人(簽字):年 月 日XX(項目名稱)安全設(shè)施及條件驗收表系統(tǒng) 驗收負(fù)責(zé)人(簽字): 參加驗收人(簽字): 年 月 日序號驗收項目驗收內(nèi)容設(shè)計要求實際情況驗收方法驗收結(jié)論備注注:1、“驗收項目”和驗收內(nèi)容“欄按照煤礦建設(shè)工程安全設(shè)施竣工驗收標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的內(nèi)容填寫;2、“驗收結(jié)論”一欄填寫“合格”或“不合格”。
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