老年肺炎的臨床表現(xiàn)特征課件幻燈

老年肺炎的臨床表現(xiàn)特征 一 癥狀和體征年輕肺炎患者多見(jiàn)突然起病 咳嗽 咯痰 發(fā)熱 胸痛和肺實(shí)變體征 而老年人肺炎的臨床表現(xiàn)卻較少出現(xiàn)上述表現(xiàn) 或通常不明顯 而是起病隱匿 表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化 常以 老年病人 的形式出現(xiàn) 意識(shí)狀態(tài)下降 活動(dòng)能力降低 不適和社會(huì)性身心衰竭 嗜睡 食欲不振 惡心 嘔吐 腹瀉 渴感下降 痛覺(jué)降低和低熱 以及伴發(fā)病如糖尿病 心衰的惡化 在這些情況下 肺炎易被其他疾病的臨床表現(xiàn)所掩蓋 呼吸增快 心動(dòng)過(guò)速是老年肺炎常見(jiàn)的早期表現(xiàn) 國(guó)內(nèi)報(bào)告50例80歲以上高齡肺炎以咳嗽 咳痰 發(fā)熱 呼吸困難為主訴者占首位 25 有意識(shí)障礙 有消化道癥狀占16 血白細(xì)胞增多占50 172例老年肺炎病人 呼吸困難占47 6 發(fā)紺占38 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 老年患者由于高齡 伴全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病 臨床表現(xiàn)常不典型 病人可表現(xiàn)為虛弱 或功能狀態(tài)惡化 或基礎(chǔ)疾病惡化 或發(fā)生代謝紊亂 由于病史并非本人提供 典型表現(xiàn)可能被疏忽 56 的病人可無(wú)典型的咳嗽 發(fā)熱和呼吸困難 僅10 的病人完全無(wú)典型肺炎表現(xiàn) 此外 無(wú)肺炎癥狀而有體溫上升和血白細(xì)胞增多 也提示感染存在 乏力 功能減退 衰弱 腹部癥狀和厭食常在老年肺炎患者中出現(xiàn) 57 老年CAP病人入院時(shí)無(wú)發(fā)熱 死亡者中僅13 發(fā)熱 這與病人IL 1釋放減少和蛋白熱能缺乏 病人中血漿白蛋白的低下等有關(guān) 發(fā)熱多出現(xiàn)在于發(fā)病初期 持續(xù)在24小時(shí)內(nèi) 多為低熱 另一個(gè)特點(diǎn)為嚴(yán)重大腦功能紊亂 表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙和基本識(shí)別功能惡化 47 65 死亡的病人出現(xiàn)意識(shí)障礙 這在健康獨(dú)立生活的老人中少見(jiàn) 非特異性生活能力下降提示感染發(fā)生 Berman報(bào)告CAF6個(gè)月的觀察發(fā)現(xiàn)日常生活能力下降先于感染 呼吸增快和心動(dòng)過(guò)速是老年CAP相當(dāng)敏感的表現(xiàn) 呼吸困難經(jīng)常比其他臨床表現(xiàn)早出現(xiàn)3 4天 老年CAP病人出現(xiàn)呼吸加快 心動(dòng)過(guò)速是感染的非特異性全身反應(yīng) 并且可能是老年肺炎的唯一體征 30 60 老年CAP病人在患病期間出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速 心率 100次 min 老年肺炎胸部聽(tīng)診的體征是不可信的 常被脫水 淺快呼吸 上呼吸道傳導(dǎo)音的干擾和其他無(wú)關(guān)因素所改變 可有呼吸音減弱 粗捻發(fā)音和局限性啰音 深呼吸可改變聽(tīng)診的清晰度 許多老年人雙肺底有吸氣性捻發(fā)音 可能與年齡相關(guān)的肺順應(yīng)性降低引起的氣道閉塞有關(guān) 數(shù)次深吸氣后可以消失 當(dāng)Osler自己在70歲患肺炎時(shí) 他描述肺炎實(shí)際上無(wú)體征 對(duì)日常事物反應(yīng)稍障礙 但無(wú)啰音和管狀呼吸音 大多數(shù)病人無(wú)咳嗽和肺實(shí)變 低氧血癥在老年肺炎常見(jiàn) 并且可能是導(dǎo)致意識(shí)障礙或昏迷的原因 老年CAP和NHAP中1 3出現(xiàn)血白細(xì)胞增多 也有報(bào)告72 出現(xiàn)者 肺炎菌血癥病人10 以上無(wú)發(fā)熱 半數(shù)無(wú)啰音 半數(shù)以下的病人有咳嗽 發(fā)冷 咯血或胸痛等癥狀之一 40 老年肺炎以菌血癥為結(jié)局 其他年齡組僅為16 192例行血培養(yǎng)前24小時(shí)無(wú)發(fā)熱的老年肺炎病人 25例血培養(yǎng)陽(yáng)性 發(fā)熱不是做血培養(yǎng)的絕對(duì)指征 二 各種類型肺炎 一 肺炎鏈球菌性肺炎肺炎鏈球菌是引起老年人和年輕人CAP的主要細(xì)菌 盡管這些細(xì)菌分布有地理上的區(qū)別 重癥與非重癥病人的血清型相同 有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年人 特別是腎衰 慢性肝病 惡性腫瘤 糖尿病和慢性心衰者易患肺炎鏈球菌肺炎 該菌痰檢發(fā)現(xiàn)率15 75 X線胸片常顯示支氣管肺炎的斑片狀陰影 典型的肺葉實(shí)變少見(jiàn) 臨床表現(xiàn)輕微 主訴少 通常無(wú)發(fā)熱 痰 尿 血和胸水中肺炎鏈球菌抗原測(cè)定可提高診斷率 多葉受累 低血壓或無(wú)血白細(xì)胞反應(yīng)的病人的病死率高 高死亡率還與低氧血癥 尿毒癥 急性意識(shí)障礙和曾有慢性腦功能不全有關(guān) 抗生素應(yīng)用以前病死率為70 即使應(yīng)用抗生素治療 老年人的病死率仍為15 20 伴有肺炎鏈球菌敗血癥者死亡率為30 50 肺炎鏈球菌與流感桿菌混合感染所致的肺炎并不少見(jiàn) 選擇抗生素治療時(shí)應(yīng)考慮 一般認(rèn)為盡早應(yīng)用抗生素治療 可以降低死亡率 三 吸入性肺炎有下呼吸道感染的癥狀 累及相應(yīng)肺段的肺炎X線征和導(dǎo)致吸入的相關(guān)條件 常見(jiàn)的易患因素是酒精中毒 全麻 癲癇發(fā)作 使用鎮(zhèn)靜藥或神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的意識(shí)障礙 食管疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的吞咽困難 其吸入物通常是上呼吸道分泌物 尤其是含大量厭氧菌的齒齦溝分泌物 厭氧菌肺部感染可有不同的臨床表現(xiàn) 有的病人出現(xiàn)其他細(xì)菌感染 如肺炎鏈球菌所致的急性癥狀 更多的病人表現(xiàn)為隱性的慢性發(fā)展過(guò)程 除低熱 咳嗽外幾乎無(wú)其他癥狀 這種情況可能在病人就診前已持續(xù)數(shù)周至數(shù)月 常見(jiàn)組織壞死 肺膿腫或支氣管胸膜瘺并膿胸 在感染進(jìn)展期 痰經(jīng)常有惡臭味 常提供厭氧菌感染存在 許多老年肺炎癥狀相對(duì)輕微 這些感染的病原學(xué)通常不清楚 但大部分可能是厭氧菌感染 四 金黃色葡萄球菌性肺炎在流行性感冒 糖尿病 酒精中毒繼發(fā)的細(xì)菌感染中常見(jiàn) 金黃色葡萄球菌性肺炎的臨床特征包括支氣管肺炎的胸部X線征象 肺實(shí)變少見(jiàn) 和不同的病程 可以是急性和暴發(fā)性或相對(duì)慢性和隱匿性 一些病人有組織壞死和膿腫形式 但較少見(jiàn) 大多數(shù)菌株產(chǎn)生 內(nèi)酰胺酶 令人憂慮的發(fā)現(xiàn)是耐甲氧西林青霉素的菌株增多 五 軍團(tuán)菌性肺炎1976年在費(fèi)城發(fā)現(xiàn)嗜肺軍團(tuán)菌引起的軍團(tuán)菌病流行后 引起美國(guó)的關(guān)注 182例病人分析顯示 75 病人年齡 40歲 其中60歲以上者感染的危險(xiǎn)性是年輕人的2倍 相繼的研究表明發(fā)病率與年齡有直接關(guān)系 軍團(tuán)菌病可以散發(fā) 也可以流行 流行常發(fā)生于旅館和醫(yī)院 該病原的自然滋生地是水 暴發(fā)時(shí)大多數(shù)的細(xì)菌來(lái)源于空調(diào)的冷凝器或飲用水 從被污染的噴頭 病原體可能通過(guò)氣溶膠吸入 常見(jiàn)的癥狀是高熱 干咳 肺浸潤(rùn)和某些肺外癥狀如頭痛 肌痛 意識(shí)障礙等 很多病人有感染的全身癥狀 比肺部主訴多 這與肺炎鏈球菌肺炎明顯不同 胸部X線表現(xiàn)為斑狀影或雙肺陰影 有中度多形核白細(xì)胞增多或外周血白細(xì)胞總數(shù)減少 肝功能檢查酶類增高 低鈉血癥常見(jiàn) 軍團(tuán)菌病的另一種形式是龐提阿克熱 以發(fā)冷 發(fā)熱 肌痛 頭痛為臨床特征 是無(wú)肺炎臨床和X線征象的流感樣疾病 即使未用抗生素治療 其預(yù)后也良好 引起軍團(tuán)菌病的病原體中最常見(jiàn)的是嗜肺軍團(tuán)菌 占85 90 米克戴德軍團(tuán)菌占5 10 確定病原菌的方法有痰培養(yǎng) 直接熒光 DFA 染色 血清學(xué)和尿抗原檢查 這些方法都很特異 但不很敏感 其中最敏感的可能是尿抗原測(cè)定 需強(qiáng)調(diào)的是檢查軍團(tuán)菌的試驗(yàn) 包括DFA染色和痰培養(yǎng)陰性 不能排除診斷 最可靠的治療是紅霉素 重癥病例可加用利福平 老年人病死率較高 在費(fèi)城首次流行時(shí) 年齡55歲以上者病死率為33 接近年輕人的2倍 六 支原體性肺炎本病可發(fā)生于任何年齡的成年人 臨床表現(xiàn)輕重不一 可無(wú)感染癥狀 也可表現(xiàn)為上呼吸道感染 重至嚴(yán)重肺炎 常有家庭內(nèi)暴發(fā)史 主要表現(xiàn)為劇烈咳嗽 急性意識(shí)障礙和頭痛 老年人更可能累及到肺 但無(wú)診斷性X線征象 通常表現(xiàn)為跨肺葉的彌漫性浸潤(rùn) 肺炎支原體性肺炎病人特異性血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性 可檢測(cè)到冷凝集素 確診治不需經(jīng)痰培養(yǎng)查到支原體 一般預(yù)后好 但該病傳染性高 護(hù)理應(yīng)注意避免院內(nèi)暴發(fā)流行 七 衣原體肺炎肺炎衣原體是 非典型肺炎 注意與SARS概念區(qū)別 的病原體之一 最初研究顯示 本病危險(xiǎn)宿主 健康年輕人 的主要臨床表現(xiàn)與支原體肺炎相似 該病癥狀輕微 呈自限性 不需要住院治療 近期研究顯示老年衣原體性肺炎患者占需住院老年肺炎病人的5 10 占院內(nèi)感染的5 10 目前最大的難題是缺乏確定衣原體感染的診斷性試驗(yàn) 衣原體對(duì)紅霉素和四環(huán)素敏感 這兩種抗生素是最宜選用的藥物 八 流感在老年人下呼吸道感染中起重要作用的病毒是流感病毒 副流感病毒和呼吸道合胞病毒 就發(fā)病率和病死率而言 老年人流行性感冒最重要 流行性感冒的發(fā)病率差異較大 取決于抗原的類型 毒株的毒力和人群的免疫狀態(tài) 發(fā)病率還與年齡有關(guān) 70歲老年人的發(fā)病率約為40歲以下成年人的4倍 然而 更引人注目的是流行性感冒病人的住院率和病死率的增高與年齡的增長(zhǎng)和致衰弱的疾病有關(guān) 本病最主要的并發(fā)癥之一是原發(fā)性病毒性肺炎 它可迅速惡化 另外 起病后7 10天可并發(fā)細(xì)菌感染 此時(shí)病毒相對(duì)減少 但作為先前感染的后遺癥 肺泡巨噬細(xì)胞的活性喪失 繼發(fā)感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌 病死率高 最初流行性感冒的臨床表現(xiàn)是頭痛 發(fā)冷 皮炎 肌肉疼痛 咽痛和伴隨氣管 支氣管炎的咳嗽 發(fā)生肺炎時(shí) 病人通常病情加重 出現(xiàn)呼吸困難 有時(shí)發(fā)紺 病人應(yīng)隔離 應(yīng)給予支持治療 繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)用抗生素 A型流感病毒和副流感病毒感染癥狀相似 但較輕微 老年病人偶爾有呼吸道合胞病毒流行 臨床表現(xiàn)A型流感病毒感染相似 一些病人可發(fā)生呼吸道合胞病毒性肺炎 一些可繼發(fā)細(xì)菌感染 病毒性肺炎的診斷可由流行背景 臨床表現(xiàn)和血清學(xué)檢查確定 老年肺炎的診斷與治療 診斷一 胸部X線檢查胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù) 胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤(rùn)病因的重要附加信息 二 痰液檢查痰液檢查為傳統(tǒng)的確定肺炎病因的第一步 老年人由于不能適當(dāng)?shù)乜人曰蚺浜?痰標(biāo)本的合格率僅為1 3 合格的痰標(biāo)本為多形核白細(xì)胞 25個(gè) 低倍視野 鱗狀上皮細(xì)胞 10個(gè) 低倍視野 對(duì)高質(zhì)量的痰標(biāo)本進(jìn)行革蘭染色可為臨床決策提供足夠敏感和特異的信息 痰培養(yǎng)對(duì)肺炎診斷的可信性很小 由于老年人難以得到滿意的痰標(biāo)本 培養(yǎng)前應(yīng)檢查痰標(biāo)本的質(zhì)量 避免用不滿意的痰標(biāo)本作為細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù) 肺炎鏈球菌培養(yǎng)困難 易導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果 肺炎鏈球菌或流感桿菌肺炎菌血癥時(shí)培養(yǎng)的陽(yáng)性率為 50 多種潛在病原體的發(fā)現(xiàn)常使診斷混亂 并且上呼吸道定植的G 菌經(jīng)常污染痰標(biāo)本 因此 除非懷疑結(jié)核真菌時(shí) 不推薦痰培養(yǎng)作為老年肺炎的主要檢查 對(duì)于合格的下呼吸道痰培養(yǎng) 反復(fù)找到同一種革蘭陰性菌 GNB 是有診斷價(jià)值的 三 血培養(yǎng)大約10 老年肺炎患者血培養(yǎng)可分離到特異病原體 并且很少對(duì)治療引起錯(cuò)誤的導(dǎo)向 目前認(rèn)為 對(duì)非危重老年CAP病人來(lái)說(shuō) 血培養(yǎng)不應(yīng)列為常規(guī)檢查 但對(duì)于早期治療無(wú)效的病人血培養(yǎng)是有價(jià)值的 四 胸水培養(yǎng)肺炎病人的胸腔滲出液抽吸后作胸水細(xì)菌學(xué)檢查 對(duì)肺炎鏈球菌感染者常可檢測(cè)到病原菌 五 企圖侵襲性檢查對(duì)于老年肺炎患者 這些檢查僅偶爾應(yīng)用 以提供病原學(xué)診斷 纖維支氣管鏡檢查對(duì)于一般健康老年人是安全和可以接受的 但隨著臨床表現(xiàn)和慢性基礎(chǔ)病的加重 其危險(xiǎn)性也增加 由于上呼吸道分泌物的污染 常規(guī)纖維支氣管鏡已被雙套管保護(hù)毛刷取標(biāo)本及保護(hù)的支氣管肺泡灌洗技術(shù)所取代 從支氣管肺泡灌洗液 BALF 中尚可獲得抗體包被的細(xì)菌 有利于下呼吸道感染和口咽部病原體繁殖的鑒別 盡管這些技術(shù)有很好的特異性和敏感性 但不推薦作為老年肺炎的常規(guī)診斷方法 然而 對(duì)于 1 需住ICU的嚴(yán)重肺炎 2 進(jìn)行性加重的肺炎 特別是機(jī)械通氣的肺炎病人 3 懷疑為少見(jiàn)病原體感染 如結(jié)核桿菌 曲菌感染 4 任何延遲吸收肺炎和進(jìn)展性肺炎 5 大多數(shù)免疫功能低下病人 應(yīng)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查 經(jīng)胸壁針吸 transthoracicneedleaspiration TNA 采樣可使80 的肺炎病人獲得特異性病原學(xué)診斷 但氣胸和咯血等并發(fā)癥的發(fā)生率高 因此 通常僅用于診斷困難和免疫功能低下的老年病人 經(jīng)氣管吸引 transtrachealaspiration TTA 對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師 這是一種相對(duì)可靠的確診方法 但假陽(yáng)性率高 有基礎(chǔ)疾病的患者易出現(xiàn)并發(fā)癥 或不易被病人接受 因此 近年該方法的應(yīng)用呈下降趨勢(shì) 六 其他實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查它是經(jīng)常用于老年CAP病人的主要檢查 尤其是懷疑衣原體 軍團(tuán)菌和各種病毒感染 A型和B型流感病毒 呼吸道合胞病毒和1 2 3型副流感病毒 時(shí)應(yīng)用 由于恢復(fù)期病人陽(yáng)性抗體滴度至少需在病后2 3周出現(xiàn) 其價(jià)值主要在于流行病學(xué)的調(diào)查 而不是用于臨床診斷 反向免疫電泳和乳膠凝集試驗(yàn) 同于敏感性差異大 20 90 和明顯的假陽(yáng)性 在肺炎常見(jiàn)病原學(xué)的診斷方面應(yīng)用受限 因此 血清學(xué)檢查對(duì)老年肺炎的診斷意義不大 DNA探針和PCR技術(shù)已用于常見(jiàn)的肺炎鏈球菌和少見(jiàn)的結(jié)核菌等下呼吸道感染的診斷 其敏感性高 假陽(yáng)性率也高 在肺炎常規(guī)檢查中的地位尚待確立 血液分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或正常 可出現(xiàn)核左移 血?dú)夥治龌颊呖沙霈F(xiàn)低氧血癥 呼吸衰竭 酸堿失衡 老年肺炎血生化檢查易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂 腎功能不全 綜合治療 一 一般措施肺炎不嚴(yán)重 病人配合 飲食和活動(dòng)良好時(shí) 可以在家治療 肺炎病變廣泛 病人一般狀況差 有意識(shí)障礙 脫水 遲鈍 不適和需要復(fù)雜的治療時(shí) 則應(yīng)住院治療 臥床休息 進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富 易消化食物 老年肺炎病人常有低氧血癥 因此 氧療是治療的主要部分 鼻導(dǎo)管吸氧常易被接受 也可用面罩吸氧 有COPD的病人 應(yīng)監(jiān)測(cè)PaCO2和PaO2 注意觀察二氧化碳潴留的發(fā)生 及時(shí)調(diào)整吸氧濃度 如果病人氧合功能好 則不易發(fā)展為心衰 該年齡組肺炎患者發(fā)熱和渴感遲鈍 常導(dǎo)致脫水 經(jīng)常發(fā)生腎前性尿毒癥和血液濃縮 盡管需要靜脈補(bǔ)液 口服補(bǔ)液是十分重要的 應(yīng)維持水化 但不宜給大量高滲液體 以免影響心臟代償功能 脫水的病人 往往痰液黏稠 易導(dǎo)致支氣管分泌物滯留和反復(fù)干咳引起耗竭 有助于痰液清除的理療能改善氧合 但其作用有限 不能加速X線陰影的消散 不能縮短熱程 降低死亡率和縮短住院時(shí)間 老年病人常感胸部理療后疲憊 二 抗生素治療 一 抗生素使用原則早期 足量 針對(duì)致病菌選藥 重癥者聯(lián)合用藥 二 老年人用藥特點(diǎn)抗生素應(yīng)用必須考慮年齡與生理功能的改變 三 并發(fā)癥及其治療老年肺炎患者常并發(fā)心衰 特別是已有這種傾向的缺血性心臟病或心瓣膜病的病人 有時(shí)病人很快發(fā)生明顯的左心室衰竭 這些病人的診斷相對(duì)容易 更多的病人發(fā)生充血性心力衰竭 并出現(xiàn)呼吸困難和紫紺 頸靜脈壓升高和水腫可進(jìn)展或迅速惡化 對(duì)于發(fā)生心力衰竭的老年人 重要的是查出下呼吸道感染 此時(shí)需同時(shí)治療肺炎和心衰 肺炎或其他急性發(fā)熱疾病可引起心房纖顫 最終導(dǎo)致心衰 如果心室率快則需短程或有時(shí)需長(zhǎng)期應(yīng)用洋地黃類 一旦肺炎治愈 肺部感染前不需要應(yīng)用洋地黃的病人通?？梢酝Ｓ醚蟮攸S 大約1 3的老年肺炎病人發(fā)生急性意識(shí)障礙 其半數(shù)以上的病人年齡超過(guò)85歲 其嚴(yán)重程度不一 從定向力障礙的輕