面肌痙攣的治療參考幻燈片.ppt

面肌痙攣的外科治療 1 面肌痙攣 hemifacialspasmHFS 是多種原因?qū)е旅嫔窠?jīng)異位沖動發(fā)放 引起陣發(fā)性 半側(cè)面部肌肉不自主抽搐 發(fā)病時影響患者容貌 給患者身心造成較大痛苦的一類疾病 2 一 發(fā)病病因 1 微血管壓迫目前認(rèn)為引起痙攣的原因大部分為搏動性血管壓迫面神經(jīng)根出腦干區(qū) rootexitzone REZ 形成局部脫髓鞘 神經(jīng)纖維接觸傳導(dǎo) 短路 過度興奮所致 2 炎癥各種炎癥引起的蛛網(wǎng)膜粘連 壓迫包裹局部神經(jīng) 面神經(jīng)炎后遺癥 3腫瘤橋小腦角區(qū)腫瘤壓迫神經(jīng)少見 3 二 病理生理 存在兩種假說 1 血管壓迫面神經(jīng)后髓鞘受損 神經(jīng)纖維間形成跨突觸傳遞而產(chǎn)生異位沖動 2 血管壓迫類似于 點燃 機(jī)制 導(dǎo)致面神經(jīng)運(yùn)動核興奮性增高 通過動物實驗結(jié)果提示 面神經(jīng)運(yùn)動核興奮性增高可能是HFS發(fā)生的主要病理生理基礎(chǔ) 4 三 解剖學(xué)基礎(chǔ) Rhoton將CPA區(qū)血管神經(jīng)復(fù)合體分為上 中 下三對血管神經(jīng)復(fù)合體 1 上血管神經(jīng)復(fù)合體三叉神經(jīng)和相關(guān)的小腦上動脈 superiorcerebellaratery SCA 及中腦 中腦小腦裂 小腦上腳 小腦幕下表面 2 中血管神經(jīng)復(fù)合體面聽神經(jīng)和相關(guān)的小腦前下動脈 anteriorcerebellaratery AICA 及橋腦 小腦中腳 橋腦小腦裂 小腦巖骨面 3 下血管神經(jīng)復(fù)合體舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng)及舌下神經(jīng)和小腦后下動脈 posteroinferiorcerebellarartery PICA 及延髓 小腦下腳 延髓小腦裂 小腦枕下部等 5 張慶華 張莉等應(yīng)用15具經(jīng)10 甲醛充分固定并灌有乳膠的國人成人頭顱濕標(biāo)本 經(jīng)枕下外側(cè)小腦絨球下方入路 在4 25倍手術(shù)顯微鏡下對CPA區(qū)中血管神經(jīng)復(fù)合體逐層解剖 觀察 測量及照相 為我們提供了有價值的直觀圖像 并詳細(xì)描述了中血管神經(jīng)復(fù)合體中面神經(jīng)與小腦前下動脈 AICA 的復(fù)雜關(guān)系 6 7 四 臨床表現(xiàn) 1 一般情況中年后起病 絕大多數(shù)為單側(cè) 右側(cè)稍多 男女無差別或女性稍多 2 癥狀典型的面肌痙攣首先從眼輪匝肌開始 逐步向下發(fā)展波及整個半側(cè)面部 表現(xiàn)為陣發(fā)性半側(cè)面部肌肉不自主抽搐 發(fā)病時影響患者容貌 給患者身心造成較大痛苦 重者出現(xiàn)眼裂變小 口角想病側(cè)歪斜 波及鐙骨肌時可發(fā)生耳鳴 3 體征肉眼可見的抽動等 多無其他明顯陽性體征 8 面肌痙攣的程度判定 0級 無痙攣 I級 外部刺激瞬目運(yùn)動增多 II級 瞼肌面肌輕度顫動 無功能障礙 III級 明顯痙攣 輕度功能障礙 IV級 嚴(yán)重痙攣及功能障礙 影響工作和生活上述分級亦可用于治療后的療效評估 9 五 鑒別診斷 1 單純眼瞼痙攣癥2 舞蹈病及手足徐動癥3 癥狀性面部痙攣 局限性癲癇等 10 六 面肌痙攣患者的檢查及術(shù)前評估 1 檢查用磁共振斷層血管成像 MRTA 技術(shù)對面肌痙攣者進(jìn)行面神經(jīng)檢查 發(fā)現(xiàn)患側(cè)面神經(jīng)REZ附近存在迂曲的血管壓迫神經(jīng) 其敏感性為94 3 特異性為94 1 11 12 2 Hosoya評分MR不同掃描體位面神經(jīng)Hosoya與改良Hosoya評分標(biāo)準(zhǔn)表評分大于或等于1 5有絕對手術(shù)指征 13 14 七 治療 1 內(nèi)科治療本病一般內(nèi)科治療無效 口服 卡馬西平0 1 0 2 肉毒毒素治療 行局部肌肉多點注射應(yīng)用鏈霉素莖乳孔封閉治療面肌痙 采用莖乳孔穿刺成功后 注入溶于2 利多卡因2ml內(nèi)的鏈霉素1g 針灸 理療 15 2 外科治療 Campbell等1947年首先報道顯微血管減壓術(shù) microvasculardecompressionMVD 治療面肌痙攣 1976年Jannetta等正式提出MVD的概念 1984年中日友好醫(yī)院左煥琮等率先在國內(nèi)開展此項技術(shù) 1 經(jīng)典MVD手術(shù)全麻下手術(shù) 參照J(rèn)annetta所描述的方法 整個顯微手術(shù)過程用錄像記錄 以便日后分析 患者在全麻下作耳后發(fā)際內(nèi)切口 長約5cm 骨窗擴(kuò)大到3 4cm 外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣 上達(dá)橫竇 硬膜 形切開 縫合懸吊在骨窗上緣 術(shù)中不使用固定式腦牽開器 用2mmFukushima式顯微吸引器緩慢吸除腦脊液 從后顱窩底面輕抬起小腦 銳性剪開小腦延髓外側(cè)池蛛網(wǎng)膜 沿后組顱神經(jīng)向前 抬起Luschka孔脈絡(luò)叢上方的小腦絨球小結(jié)葉 在聽神經(jīng)的腹外側(cè)顯露面神經(jīng)REZ 若遇絨球小結(jié)葉發(fā)達(dá) 阻擋操作視野時則應(yīng)切除此部分小腦組織 以避免過度牽拉 仔細(xì)尋找壓迫面神經(jīng)REZ的血管袢 若抬起此血管袢見腦干面神經(jīng)根部明顯血管壓跡 則可確認(rèn)此為責(zé)任血管 Offendingvessel 無誤 松解此處的蛛網(wǎng)膜小梁與神經(jīng) 血管的粘連 確認(rèn)血管與面神經(jīng)根部之間充分游離后插入合適大小的Teflon墊片即可 16 17 2 改良MVD手術(shù) 減壓術(shù)中強(qiáng)調(diào)充分隔離血管和神經(jīng) Telflon片從神經(jīng)和血管之間插入后一定要包繞神經(jīng)或血管l周 最好是包繞神經(jīng)根受刺激壓迫的 敏感區(qū) 包繞后需固定 也稱為 圍套式微血管減壓術(shù) 漆松濤等用鈦夾固定Telflon片 不僅牢固 而且對以后CT和MRI檢查的圖像無干擾偽影 并且提出鈦夾的方向要與腦干長軸平行 避免鈦夾對腦干的壓迫 也有用醫(yī)用耳腦膠粘合固定的 18 3 責(zé)任動脈懸吊法 在MVD術(shù)中經(jīng)?？梢杂龅接捎诟鞣N原因責(zé)任動脈無法被滿意推離REZ而影響減壓效果或易于復(fù)發(fā) 或勉強(qiáng)推移責(zé)任動脈而引發(fā)難以恢復(fù)的并發(fā)癥 有作者主張將難以處置的責(zé)任動脈設(shè)法懸吊于鄰近的顱壁或天幕硬膜上可獲滿意效果 仍主要采用醫(yī)用膠粘貼的方式 術(shù)中面肌異常誘發(fā)肌電圖監(jiān)測可客觀地指導(dǎo)和判斷責(zé)任血管和減壓效果 對提高手術(shù)治愈率具有較高的實用價值 19 八 療效評判 治療后由 級降為0級者為完全緩解 由 級降為工 級者為明顯緩解 由 級降為 級者為部分緩解 國際上 MVD已成為治療HSF的首選方法 治愈率為70 0 94 7 總有效率87 5 99 3 20 九 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后 顱神經(jīng)損傷是MVD治療HFS的最常見的并發(fā) 主要是面 聽神經(jīng)損傷 多因手術(shù)中過多牽拉面 聽神經(jīng)所致