癲癇課件醫(yī)學(xué)

患者女性 19歲 學(xué)生 患者入院前一天上晚自習(xí)時無明顯誘因出現(xiàn)頭痛 心慌 隨后大聲尖叫 暈倒在地 呼之不應(yīng) 四肢抽搐 口吐少許白沫 嘴唇及面部發(fā)紫 無大小便失禁 持續(xù)約5 6分 醒后仍感頭痛 心慌 遂入某醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)不明顯 于今日到我院做腦電圖檢查后中午再次出現(xiàn)上訴癥狀 問題 臨床醫(yī)學(xué)診斷是什么 癲癇 Epilepsy 主要內(nèi)容 學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握 定義 臨床表現(xiàn) 主要護(hù)理診斷 措施熟悉 治療要點 病因 健康指導(dǎo)了解 發(fā)病機(jī)制 相關(guān)檢查 診斷要點 預(yù)后 基本概念 癲癇 epilepsy 是一組由大腦神經(jīng)元異常放電引起的短暫的中樞神經(jīng)系功能失常為特征的慢性腦部疾病 具有突然發(fā)生 反復(fù)發(fā)作的特征 可分為癲癇癥與癇性發(fā)作 按照有關(guān)神經(jīng)元的部位和放電擴(kuò)散的范圍 功能失常可能表現(xiàn)為運動 感覺 意識 行為 自主神經(jīng)等不同障礙 或兼有之 基本概念 癇性發(fā)作 seizure 每次發(fā)作或每種發(fā)作的過程癲癇癥 具有一種或數(shù)種發(fā)作類型的者而且反復(fù)發(fā)作者 基本概念 基本概念 特發(fā)性癲癇 病因不明 患者的腦部并無可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常 而和遺傳因素有較密切的關(guān)系 具有特征性臨床和腦電圖表現(xiàn) 癥狀性癲癇 由于多種腦部病損和代謝障礙所致 隱源性癲癇 病因不明 臨床表現(xiàn)提示為癥狀性癲癇 但目前的檢查手段未發(fā)現(xiàn)明確的病因 流行病學(xué) 發(fā)病率指每年每10萬人口中新出現(xiàn)的病人 癲癇的發(fā)病率約為17 50 10萬人 患病率指患某病人數(shù)占群體人數(shù) 1000人 的百分比 癲癇的患病率約為0 5 即每1000人中有5人患癲癇 我國估計有癲癇病人至少500萬人 歷史 2500年前的古希臘已有記載 公元前5世紀(jì) 醫(yī)學(xué)之父希波克拉底就對癲癇大發(fā)作 小發(fā)作做出詳細(xì)描述 當(dāng)時認(rèn)為是惡魔附體的表現(xiàn) 是一種邪惡的疾病 19世紀(jì)中期 Jackson首先提出癲癇是由于腦灰質(zhì)異常過度放電所致 在我國癲癇俗稱 羊癲瘋 豬頭瘋 歷史上患癲癇的名人 愷撒大帝 拿破侖 梵高 影響癲癇發(fā)作的因素 年齡 原發(fā)性癲癇起病時間與年齡有密切關(guān)系內(nèi)分泌 少數(shù)僅在月經(jīng)期或妊娠早期發(fā)作睡眠 嬰兒痙攣癥多在醒后和睡前發(fā)作 缺睡 疲勞 饑餓 便秘 飲酒 閃光 感情沖動和一過性代謝紊亂等都能誘發(fā)發(fā)作 發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)元放電是神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能 癲癇發(fā)作是異常神經(jīng)元集合體過度超同步化電活動的結(jié)果 臨床表現(xiàn) 先兆1 很多癲癇發(fā)作前有先兆 如有的病人會告訴周圍的人 我要犯病了 孩子會突然害怕 緊抱大人的腿等先兆是指發(fā)作的最先感覺 是發(fā)作最開始的部分 先兆發(fā)生于意識喪失之前 記憶仍完整 往往持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘先兆出現(xiàn)時癲癇發(fā)作已經(jīng)開始 臨床表現(xiàn) 先兆2 先兆類型軀體感覺性 常見為麻木等異常感覺視覺性 一般為閃光 彩色亮點或黑朦聽覺性 經(jīng)常為耳鳴嗅覺性 幻嗅 包括聞到燒焦的橡皮味等味覺性 口中有特殊不舒服的味道情緒性 包括焦慮 不安 壓抑 驚恐等 恐懼是最常見的一種精神性 包括錯覺 幻覺及其它場景 常見如似曾相識感 生疏感其他性 有眩暈 上腹不適等 臨床表現(xiàn) 先兆3 先兆意義1 幫助癲癇病灶的定側(cè)定位 顳葉癲癇 常為耳鳴 情緒變化 上腹不適等頂葉癲癇 麻木等感覺枕葉癲癇 經(jīng)常為視覺先兆額葉癲癇 多無先兆2 是一個警告信號 臨床表現(xiàn) 共同特征 發(fā)作性 突然發(fā)生 迅速恢復(fù)短暫性 發(fā)作數(shù)秒或數(shù)分鐘 很少超過30分鐘刻板性 每次發(fā)作的癥狀幾乎一樣重復(fù)性 反復(fù)發(fā)作 癇性發(fā)作的分類 分類的依據(jù) 1 癇性起始源部位是一側(cè)半球還從兩側(cè)半球 2 發(fā)作時病人的意識是否存在 分為 部分性發(fā)作和全面性發(fā)作見表10 11 部分性發(fā)作 神經(jīng)元放電通常限于同側(cè)大腦半球單純部分發(fā)作 以局部癥狀為特征 發(fā)作不超過1分鐘 無意識障礙a運動性 b感覺性 c自主神經(jīng)性 d精神性復(fù)雜性部分發(fā)作有意識障礙 以精神癥狀及自動癥為特征 全面性發(fā)作 神經(jīng)元放電起源于雙側(cè)腦部 發(fā)作初期即有意識喪失1 小發(fā)作突然短暫意識喪失 多見于兒童和少年期 1 失神發(fā)作 2 肌陣攣性發(fā)作 3 陣攣性發(fā)作 4 強(qiáng)直性發(fā)作 5 無張力性發(fā)作 全面性發(fā)作 大發(fā)作 全面強(qiáng)直 陣攣發(fā)作 GTCS 特征 突然意識喪失和全身抽搐臨床分期 痙攣發(fā)作期強(qiáng)直期 10 20秒陣攣期 30 60秒痙攣后期 10余分鐘至數(shù)小時 口吐白沫 瞳孔散大 光反應(yīng)消失 口唇皮膚青紫 呼吸 瞳孔 心跳恢復(fù)正常 肌肉松弛 意識恢復(fù) 全面性發(fā)作 癲癇持續(xù)狀態(tài) 重癥和急診 可死于腦水腫 呼吸和循環(huán)衰竭短期 頻繁 間歇期意識無恢復(fù)發(fā)作持續(xù)30min以上者誘因 感染 突然停藥 酗酒 疲勞等 輔助檢查 診斷癲癇發(fā)作最重要依據(jù)是患者的病史 History 腦電圖 EEG 診斷癲癇的最重要的輔助檢查方法尖波 棘波 尖 慢波或棘 慢波視頻腦電圖 病灶定位病因檢查 血液 CT MRI 診斷要點 確定是否為癲癇 病史 EEG 排除癔病暈厥判定癲癇的類型判定癲癇的病因特發(fā)性癥狀性腦局部 外傷 腫瘤 感染 中毒等等代謝性 低血糖 低血鈣 卟呤病等等生活質(zhì)量評估 表1癲癇和癔癥鑒別表 癲癇癔癥無明顯誘因精神因素發(fā)作突然緩慢意識喪失神清瞳孔散大正常小便失禁無持續(xù)時間短相對較長可自然恢復(fù)暗示可停止 治療要點 為可治療性疾病 正規(guī)治療后50 可終身不再發(fā)作以藥物治療為主治療目標(biāo) 在控制發(fā)作與提高生活質(zhì)量間找尋最佳結(jié)合點治療內(nèi)容 病因治療 對癥治療 發(fā)作時 發(fā)作間歇期 癲癇持續(xù)狀態(tài) 機(jī)制調(diào)節(jié)電壓依賴性鈉離子通道增加r 氨基丁酸 GABA 介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)傳遞調(diào)節(jié)電壓依賴性和受體依賴性鈣離子通道阻斷興奮性神經(jīng)傳遞常用藥物 卡馬西平 苯妥英鈉 丙戊酸 氯硝西泮 抗癲癇藥物 AED 抗癲癇藥物 AED 藥物的選擇部分性發(fā)作 卡馬西平或苯妥英鈉為首選大發(fā)作 首選為丙戊酸 卡馬西平和苯妥英鈉 其次為巴類妥類 用藥原則 近1 2年內(nèi)有3次以上發(fā)作 應(yīng)考慮藥物治療根據(jù)癲癇類型選用藥物單藥治療原則 藥量自小劑量開始 漸加量控制單藥失敗 可合并用藥 但要注意藥物間的相互作用規(guī)律服藥 不隨意換藥 舊藥逐減 新藥漸增長期用藥 不輕易停藥 復(fù)合用藥轉(zhuǎn)單藥 單藥逐步減量 有明確器質(zhì)性病因的癲癇病人應(yīng)終生服用藥物監(jiān)測 濃度監(jiān)測 效度監(jiān)測 毒副作用監(jiān)測 抗癲癇藥物 AED 癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救 1 止驚厥 選藥如下靜脈用藥 A 地西泮 10 20mg 次 速度 2mg 分 15分鐘后可重復(fù)給藥一次 如癥狀得到控制 可選用地西泮100 200mg 500ml葡萄糖液維持治療 如出現(xiàn)呼吸抑制 停止給藥 首選方案 B PHT 苯妥英鈉 無此制劑 可作為首選方案 C 異戊巴比妥鈉 0 5g 10ml鹽水 緩注 次選 2 維持治療 控制抽搐后使用長效抗癲癇藥物 先im 之后換用口服藥物 癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救 3 對癥處理 暢通呼吸道 吸氧 全面電生理監(jiān)護(hù) 做好必要化驗 防墜床與誤吸窒息 防治并發(fā)癥 降顱內(nèi)壓 預(yù)防感染 處理高熱等 癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救 護(hù)理 保持環(huán)境安靜 光線柔和患者絕對臥床 保持呼吸道通暢 平臥頭側(cè)偏或側(cè)臥位 及時排痰 豎起加有保護(hù)套的床欄床旁備用通氣設(shè)施 氧氣 壓舌板 口咽通氣管 面罩 吸痰器 氣管插管用物及呼吸機(jī) 癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救 護(hù)理 快速建立靜脈通路 按醫(yī)囑給予強(qiáng)有力的抗癲癇藥物維持生命功能 預(yù)防和處理并發(fā)癥做好發(fā)作護(hù)理嚴(yán)密病情觀察 生命體征 意識 瞳孔 發(fā)作類型 頻率 持續(xù)時間 發(fā)作后狀況 癲癇狀態(tài)搶救方案建議 第一步 5分鐘完成 簡要病史詢問 大體評介心 肺功能 并作相應(yīng)處理 并抽血作必要的化驗 給氧 第二步 建立靜脈通路 給高糖50ml 第三步 靜脈注射安定 2mg min 或總量至20mg或至發(fā)作停止 如上述無效考慮氣道插管 如有效可選如下進(jìn)方案第四步 1 安定 50 100mg 液體500ml持續(xù)滴注 2 苯巴比妥鈉肌注 100 200mg kg Q8H 3 副醛15 30ml 等量植物油灌腸如無效 選擇第五步 利多卡因50 100mgiv 或靜脈給予麻醉藥硫賁妥鈉 需先此前作好氣道管理 常用護(hù)理診斷 問題 急性意識障礙 與癲癇發(fā)作有關(guān)有受傷的危險 與癲癇發(fā)作時持續(xù)抽搐 意識障礙有關(guān)有誤吸的危險 與癲癇發(fā)作時呼吸道分泌物不能順暢排出有關(guān) 發(fā)作時 防窒息 防外傷 防舌咬傷 首先確認(rèn)患者安全 移開可能傷害病人的一切物品 防止摔倒 碰傷在頸下墊軟物 解開衣扣 頭略低側(cè)臥 以利口腔分泌物流出若患者張口狀態(tài)下 可在上下白齒間墊于軟物 纏紗布的壓舌板或卷成細(xì)條狀的衣角或手帕等 以防舌咬傷 切勿強(qiáng)力撬開嘴巴 抽搐時勿強(qiáng)力按壓肢體以防骨折及脫臼抽搐停止后患者意識未恢復(fù)前應(yīng)檢查呼吸 吸氧 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 以防自傷 傷人 毀物等 檢查有無外傷并處理遵醫(yī)囑用抗癲癇藥物以避免再發(fā)作 健康指導(dǎo) 生活規(guī)律 保證充足睡眠飲食有節(jié) 饑飽適度按時規(guī)律服藥 定期復(fù)查禁止有危險的活動 攀高 游泳 駕駛 墜落 溺水 車禍 注意情緒調(diào)節(jié)婚育指導(dǎo)發(fā)作自救 視頻 預(yù)后 只要得到及時而正確的診斷和治療 大多數(shù)病人的預(yù)后是好的 20年長期隨訪 70 80 的病人發(fā)作可在最初的5年內(nèi)得到緩解 其中50 可完全停藥 20 左右的病人使用常用藥物不能有效控制發(fā)作 成為所謂 難治性癲癇 課堂測評 癲癇輔助檢查最重要的項目是A腦電圖B頭顱CTCMRID腦脊液穿刺E血液生化 下列關(guān)于癲癇藥物治療錯誤的是A任意給藥比不用藥更壞B有效劑量因人而異C長期規(guī)律服藥才能減少復(fù)發(fā)D一種藥有效就不必用兩種藥E一種藥無效因立即換其他藥物答案 E 課堂測評 長期服藥可造成牙齦增生的AED是A苯妥英鈉B卡馬西平C苯巴比妥D拉莫三嗪E加巴噴丁答案 A 課堂測評 男性 27歲 2年來時有發(fā)作性神志喪失 四肢抽搐 當(dāng)日凌晨 發(fā)作后意識一直未恢復(fù) 來院后又有一次四肢抽搐發(fā)作 該患者所患病情屬于A強(qiáng)直性大發(fā)作B肌陣攣性發(fā)作C癲癇持續(xù)狀態(tài)D強(qiáng)直 陣攣發(fā)作E單純部分發(fā)作繼全面性發(fā)作答案 C 課堂測評 課堂小結(jié) 癲癇是一種良性發(fā)作性疾病癇性發(fā)作分部分性發(fā)作和全面性發(fā)作 發(fā)作時注意觀察有無意識障礙大發(fā)作有突然意識喪失 全身抽搐 注意發(fā)作時的護(hù)理 防止窒息 外傷 舌咬傷 堅持規(guī)律用藥可避免復(fù)發(fā) 藥物可能影響血液 肝腎功能 應(yīng)定期復(fù)查避免誘因 生活規(guī)律 飲食有節(jié) 避免危險環(huán)境 病歷摘要1 女性 65歲 主訴 右上肢發(fā)作性抽搐2年現(xiàn)病史 2年來右上肢發(fā)作性抽搐 發(fā)作無明顯規(guī)律 活動或安靜狀態(tài)下均可發(fā)作 平均每月1 2次 每次持續(xù)5 10分鐘 發(fā)作前無明顯不適 發(fā)作開始時右側(cè)手指抽動 逐漸向近端進(jìn)展致整個右上肢抽搐 發(fā)作過后出現(xiàn)右上肢無力 無法活動 無力癥狀持續(xù)約半小時可緩解 發(fā)作過程中無意識障礙 無惡心嘔吐 無頭痛頭暈 無言語不清 曾于某中醫(yī)診所診治