人工氣道的建立與管理.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)滴入是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水對(duì)病人不但沒有明顯的有利作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險(xiǎn)。建立人工氣道，及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善病人的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。而進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)作好人工氣道管理是降低死亡率，提高療效的重要環(huán)節(jié)。近年來，國內(nèi)同行對(duì)此在工作中進(jìn)行了大量的研究和討論，提出了一些新的觀點(diǎn)，現(xiàn)就應(yīng)用機(jī)械通氣患者人工氣道的建立與管理內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。人工氣道的建立人工氣道的種類：簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管。經(jīng)口氣管內(nèi)插管。經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：與經(jīng)口氣管插管比，它能放置較長(zhǎng)時(shí)間病人容易忍受，固定方便并牢靠，但是鼻粘膜容易損傷。氣管切開置管：現(xiàn)在臨床上越來越多地進(jìn)行氣管切開。它對(duì)病人刺激不象鼻插管那么大，病人容易忍受，容易固定，吸痰方便，對(duì)氣流的阻力小，病人可進(jìn)食，而且可放置時(shí)間長(zhǎng)。建立人工氣道的主要目的保證呼吸道的通暢。保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸。便于呼吸道分泌物的清除。為機(jī)械通氣提供封閉通道。流程圖經(jīng)口氣管插管護(hù)理配合流程經(jīng)鼻氣管插管護(hù)理配合流程氣管切開護(hù)理配合流程人工氣道的管理人工氣道的固定：人工氣道建立后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析三種置管方式的患者都隨時(shí)存在脫管的危險(xiǎn)， 組間差異無顯著意義。因此必須采取有效的固定措施。 經(jīng)口氣管插管的固定經(jīng)口氣管插管深度一般在 2224cm，固定前，測(cè)量導(dǎo)管頂端距門齒的距離，并標(biāo)記清楚，6 固定時(shí)多需要 12個(gè)牙墊；需要粘性較好的膠布(3M 綢膠布)，一般長(zhǎng)約 3035cm，寬約 2cm，兩端分別固定面頰部，中間部分纏繞導(dǎo)管與牙墊(24圈)，一般用兩條膠布，在頰部再輔以 3M 透明貼膜(67cm)，因其與皮膚粘貼嚴(yán)密，且能防止膠布因面部油脂、口腔內(nèi)分泌物而致潮濕松脫，具有良好的固定效果；另一種方法：剪一條長(zhǎng)35cm，寬2cm的膠布，從其一端中間剪開至32cm處，未剪開的一端固定在一側(cè)頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一側(cè)頰部。固定后注意聽診雙肺呼吸音動(dòng)度是否一致。每24小時(shí)更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè) ，若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布， 隨時(shí)更換膠布重新固定。王小彌介紹外加1根系帶可增加自行拔管的難度， 兩人配合進(jìn)行， 防止意外脫管。 經(jīng)鼻氣管插管的固定剪一根長(zhǎng)10cm，寬2.5cm的白布紋膠布，從中間剪開一部分(約2/3)，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長(zhǎng)的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。一般成人導(dǎo)管標(biāo)記長(zhǎng)度位置是 2529cm，經(jīng)鼻插管雖然比經(jīng)口插管更讓人耐受，但留置時(shí)間稍長(zhǎng)時(shí)，對(duì)置管側(cè)壁翼粘膜的壓迫會(huì)隨之加重，有時(shí)還會(huì)波及鼻翼的局部皮膚，引起壓迫性水腫，并會(huì)繼發(fā)感染。因而應(yīng)經(jīng)常改變固定導(dǎo)管的支撐點(diǎn)，如內(nèi)外兩側(cè)交替，另外，應(yīng)盡量避免呼吸機(jī)管路和接口處對(duì)導(dǎo)管和其支撐點(diǎn)的壓迫，要充分利用呼吸機(jī)管路的支架。 氣管切開置管的固定將兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一端繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時(shí)最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，且注意對(duì)氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長(zhǎng)度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生。 氣囊的管理氣囊的作用：使氣管插管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管壁之間嚴(yán)密無隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機(jī)械通氣時(shí)漏氣。 氣囊的充盈度：氣管毛細(xì)血管灌注壓約30cmH2O，若氣囊壓力大于此壓力則可致缺血性損傷或組織壞死。目前所用的氣管導(dǎo)管均采用低壓高容氣囊，充氣后囊內(nèi)壓多不超過25cmH2O ，不易造成氣管粘膜損傷。充氣程度以氣囊有彈性，如觸口唇，一般充氣810ml，不需要?dú)饽叶ㄆ诜艢饪捎行У姆乐雇鈺r(shí)泄氣和管壁受壓壞死。采用常有雙套囊的導(dǎo)管，交替使用可以減少氣管粘膜局部壓迫。 監(jiān)測(cè)氣囊壓力問題： 充氣時(shí)最好有測(cè)壓裝置，無條件測(cè)壓時(shí)，需掌握最小閉合容量技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)無氣體漏出。方法：將聽診器放于胸前，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣聲，再注氣，直到在吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。每48小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力一次，鼻飼前一定要監(jiān)測(cè)氣囊壓力。 定期放氣囊問題： 以往認(rèn)為氣管插管或氣管切開氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣、充氣，目前認(rèn)為這是不需要的，但是非常規(guī)性的放棄或調(diào)整，仍是十分必要的。 氣囊漏氣判斷： 如果機(jī)械通氣的過程中氣道壓力過低，在排出體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時(shí)病人往往有明顯的喉鳴。 人工氣道的濕化(humidification artificial airway)正常的上呼吸道粘膜有加濕、加溫、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道濕化非常重要。 恒溫濕化、霧化吸入和氣管內(nèi)滴入是最常用的濕化方法。 恒溫濕化器：是呼吸機(jī)的重要組成部分，它以加溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對(duì)呼吸道粘膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度逐漸升至體溫水平。濕化裝置溫度設(shè)置在3237，氣體相對(duì)濕度95%100%左右24小時(shí)濕化液量至少250ml。加溫后的氣體可在呼吸機(jī)管道產(chǎn)生凝結(jié)水，要經(jīng)常清除，以免積水太多反流入患者氣道內(nèi)發(fā)生氣道感染。另外應(yīng)注意加熱器內(nèi)隨時(shí)添加滅菌注射用水或蒸餾水，不得使用生理鹽水和藥物，以免燒干。警惕恒溫調(diào)節(jié)失靈，導(dǎo)致水溫驟升，引起喉痙攣、呼吸道燙傷等。 霧化吸入及給藥：霧化吸入通過文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成 510m微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有擴(kuò)支藥(2受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素等)，有時(shí)使用氨基糖甙類等抗生素。 目前絕大多數(shù)呼吸機(jī)有霧化裝置，在吸氣回路中連接霧化罐，呼吸機(jī)的霧化器是利用射流的原理，以壓縮空氣源作動(dòng)力將液滴撞擊成微小顆粒，進(jìn)行噴霧，起到濕化和通過霧化呼吸道局部給藥的作用。產(chǎn)生的霧滴一般低于5m，可以進(jìn)入終末肺單位。可以預(yù)防和減少呼吸道的繼發(fā)感染。臨床護(hù)理中采用楊晶等提出的，小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法，每?jī)尚r(shí)霧化吸入10分鐘，效果較為滿意。在使用霧化器過程中，特別要注意霧化是否增加潮氣量。如霧化增加潮氣量，則需要適當(dāng)減少潮氣量的設(shè)置量。另外，一般呼吸機(jī)的霧化器均采用隨著病人的吸氣而噴霧，使用時(shí)可適當(dāng)降低通氣頻率，增加吸氣時(shí)間，使霧化效果更好。此外，霧化吸入糜蛋白酶等稀釋痰液的藥物，利于呼吸道分泌物排出，可預(yù)防和減少呼吸道的感染。李文濤等實(shí)驗(yàn)結(jié)果：生理鹽水20ml，糜蛋白酶 4000U，慶大霉素8萬U，霧化吸入每日三次，每次15分鐘。可以降低小呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染率。使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸入，是使用呼吸機(jī)時(shí)的最佳濕化方法。 氣管內(nèi)滴入：氣管內(nèi)滴入是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水對(duì)病人不但沒有明顯的有利作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險(xiǎn)。常用濕化液為0.45%的氯化鈉溶液，因?yàn)?.9%的生理鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)，水分蒸發(fā)后，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換，而0.45%的氯化鈉溶液吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無刺激作用，效果較為滿意。此外，對(duì)于存在咳嗽反射的病人，當(dāng)一定量的生理鹽水滴入氣道時(shí)，會(huì)引起病人刺激性咳嗽，致大量氣體進(jìn)入呼吸道，使痰液隨咳嗽進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺，使肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加?，F(xiàn)在臨床上多應(yīng)用2%碳酸氫鈉溶液，在吸痰前抽吸 25ml，于病人吸氣時(shí)注入氣道，可迅速降低痰夜泡沫的表面張力，從而稀釋痰夜，使其易于吸出。濕化過度可增加氣道阻力，個(gè)別致氣管痙攣，可致水潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)心力衰竭。蒸餾水用于分泌物稠厚，量多，需積極排痰者。 人工鼻(溫濕交換過濾器)的應(yīng)用 人工鼻又稱溫濕交換過濾器 (heat and moisture exchanger ,HME) 是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時(shí)一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。其作用原理是，當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。 吸痰 人工氣道建立后，吸痰是一項(xiàng)極為重要的護(hù)理，對(duì)保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。吸痰的次數(shù)視分泌物多少而定，原則上要保持呼吸道通暢。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔、敏捷。 吸痰方式 電動(dòng)吸引器吸痰法： 其構(gòu)造主要由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表及安全瓶和儲(chǔ)液瓶組成。安全瓶和儲(chǔ)液瓶是兩個(gè)容量為1000ml的容器有2根玻璃管，并有橡膠管相互連接。原理：接通電源后，馬達(dá)帶動(dòng)偏心輪，從吸氣孔吸出瓶?jī)?nèi)的空氣，并由排氣孔排出，這樣不斷地循環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)，使瓶?jī)?nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，將痰吸出。 注射器吸痰法： 在無吸引器的情況下，可用 20ml 或 100ml 注射器，接頭處連一橡皮導(dǎo)管，其尖端放入口腔、鼻腔或氣管套管內(nèi)，邊抽動(dòng)注射器活塞邊使導(dǎo)管后退，吸出痰液或嘔吐物。 中心吸引裝置吸痰法：該裝置利用管道通路到達(dá)各病室單位，應(yīng)用時(shí)裝上吸痰導(dǎo)管，開動(dòng)小開關(guān)，即可抽吸。 吸痰管及吸痰時(shí)機(jī)的選擇 吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng) 45 厘米，而以深入氣管導(dǎo)管下方 12 厘米為宜，吸痰管的粗細(xì)也很重要，過細(xì)，粘稠痰不宜吸出，過粗，不宜插入氣管插管且可造成吸痰時(shí)缺氧，宜選擇氣管插管內(nèi)徑的 1/2 粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的 1/2 ，一般以能被順利插入的最大外徑為妥。 吸引負(fù)壓要求：不宜過大，一般為 10.716.0kPa(80120mmHg) 。 適時(shí)吸痰：過去常規(guī) 2 小時(shí)吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息，所以適時(shí)吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。 適時(shí)吸痰標(biāo)準(zhǔn)： 把聽診器置于胸骨上窩或站在病人床旁，能聽到“呼?！甭?，表明大量糊狀痰液淤積在上氣道，應(yīng)立即吸痰。呼吸道痰液滯留達(dá)一定程度，可在病人床旁或胸部聽到痰阻聲或痰鳴。有文章提示吸痰指征分為：護(hù)士方面包括：“無理由”、“覺得應(yīng)該吸痰了”、“遵醫(yī)囑 ” 、“按時(shí)間”。吸痰步驟 不當(dāng)吸痰的后果：(1)氣道粘膜損傷肺不張 (2)加重缺氧(3)心律失常(4)支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣吸痰注意事項(xiàng) (1)吸痰應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則，每次均須更換無菌吸痰管。 (2)嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過15 秒，如病人無自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰與沖洗要同時(shí)進(jìn)行，每次吸痰時(shí)間不要超過10秒。 (3)吸痰同時(shí)要觀察患者的脈搏氧飽和度變化。如有明顯的脈搏氧飽和度下降或顏面紫紺要立即停止操作。 (4)為防止或減輕吸痰時(shí)出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，如果吸痰前后不給予高濃度氧會(huì)造成缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給23分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。 (5)吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。每次吸痰最多連續(xù)3次，且每次持續(xù)時(shí)間不超過1015秒，通過觀察發(fā)現(xiàn)，如果吸痰超過3次或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)， SaO2會(huì)降低甚至出現(xiàn)窒息和氣道損傷。 預(yù)防通氣機(jī)相關(guān)性肺炎：通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ ventilator-associated pneumonia,VAP ），指機(jī)械通氣超過24小時(shí)發(fā)生的肺炎，是由于接受機(jī)械通氣治療的患者防御功能受損，并暴