房撲、房速的體表心電圖診斷與定位.ppt

1 大折返性房撲 局灶性房速的體表心電圖定位 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心 房顫中心周旭 2 概述 房性心動(dòng)過速 atrialtachycardia 房速 是指局限于心房的 節(jié)律規(guī)則的異位快速性心律失常 可起源于心房任一部位或與心房相連的解剖結(jié)構(gòu) 如肺靜脈 冠狀靜脈竇等 不涉及房室結(jié) 房速的頻率多在120 220次 分 表現(xiàn)為短陣自限性 陣發(fā)持續(xù)性和持續(xù)無休止性心動(dòng)過速 3 房速的分類和發(fā)生機(jī)制 一 根據(jù)房速起源部位分類1 單源性房速2 多源性房速 二 根據(jù)發(fā)作時(shí)間分類1 短暫性或陣發(fā)性房速2 無休止性或持續(xù)性房速 三 根據(jù)房速發(fā)生和維持的機(jī)制分類1 房內(nèi)折返性心動(dòng)過速 intraatrialreentranttachycardia IART 2 觸發(fā)活動(dòng)引起的房速3 自律性房速 auto rhythmaticatrialtachycardia AAT 四 根據(jù)房速的消融策略分類1 局灶性房速2 大折返性房速 4 房速的診斷 1 自律性房速 持續(xù)或慢性持續(xù)性快速房性心律失常 心房率變化較大 有溫醒現(xiàn)象 不能被房性期前刺激所誘發(fā)與終止 其發(fā)作與終止亦不依賴于房內(nèi)傳導(dǎo)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩 興奮迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速 可產(chǎn)生房室結(jié)阻滯 通常 但不總是 可被超速起搏所抑制 2 房內(nèi)折返性心動(dòng)過速 心動(dòng)過速呈陣發(fā)性 無溫醒現(xiàn)象 適時(shí)心房期前刺激可誘發(fā)和終止或重整心動(dòng)過速 興奮迷走神經(jīng)可能或不能終止心動(dòng)過速 可產(chǎn)生房室結(jié)阻滯 3 觸發(fā)活動(dòng)引起的房速 房性期前刺激和心房起搏可誘發(fā) 且不依賴房內(nèi)傳導(dǎo)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩 心房起搏周長 房性期前刺激的配對間期直接與房速開始的間期和心動(dòng)過速開始的周長有關(guān) 興奮迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速 可產(chǎn)生房室結(jié)阻滯 通常不可被超速起搏抑制 自發(fā)終止前通常先有心率減慢 5 自律性房速 6 非自律性房速 7 房速的臨床分類 8 局灶性房速vs大折返性房速 局灶房速 從某一興奮灶 異常自律性 觸發(fā)活動(dòng) 微折返 離心擴(kuò)散 標(biāo)測 激動(dòng)標(biāo)測 起搏標(biāo)測大折返性房速 解剖學(xué)的折返環(huán) 沒有最早激動(dòng)點(diǎn) 標(biāo)測 激動(dòng)標(biāo)測 電壓標(biāo)測 拖帶標(biāo)測 9 局灶房速大折返房速激動(dòng)模式 局灶起源播散 跨越房速持續(xù)激動(dòng) 激動(dòng)時(shí)間 50 TCL 激動(dòng)時(shí)間 90 TCL拖帶 異常自律性無法拖帶 在折返環(huán)上可以拖帶 僅在靠近起源點(diǎn)時(shí)有最短PPI 多點(diǎn)測量PPI可以確定折返環(huán)腺苷 劑量足夠時(shí)可終止房速 出現(xiàn)房室阻滯 房速不終止消融 局部 線性損傷 TachyCL340ms TachyCL270ms 130ms 135ms 10 局灶性房速 體表心電圖P波等電位線清楚 圍繞三尖瓣環(huán)的Halo導(dǎo)管和冠狀竇導(dǎo)管記錄了雙側(cè)心房的心內(nèi)激動(dòng) 總的心房激動(dòng)時(shí)間小于心動(dòng)過速周長的50 11 大折返性房速 體表心電圖P波等電位線不清楚 圍繞三尖瓣環(huán)的Halo導(dǎo)管和冠狀竇導(dǎo)管記錄了雙側(cè)心房的心內(nèi)激動(dòng) 總的心房激動(dòng)時(shí)間接近心動(dòng)過速周長的90 12 心房撲動(dòng) 心房撲動(dòng) atrialflutter 房撲 是心房快速而規(guī)律的電活動(dòng) 心房率一般在250 350次 分 體表心電圖心房波間可無明確的等電位線 心室率決定于心房激動(dòng)下傳到心室的比例 如果房室以不同比例傳導(dǎo)則表現(xiàn)為心室率不等 房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性 持續(xù)性多見 每次房撲發(fā)作的持續(xù)時(shí)間一般較長 沒有治療的房撲患者多數(shù)情況下心室率是心房的一半 約150次 分 藥物治療可以減慢房室傳導(dǎo)比例 降低心室率 但效果不佳 終止房撲最安全有效的方法是心臟同步電復(fù)律 一般較低的能量 50J 即可轉(zhuǎn)復(fù)房撲 房撲患者的抗凝治療原則與房顫類似 包括在轉(zhuǎn)復(fù)房撲和行房撲消融治療時(shí) 13 房撲的發(fā)生機(jī)制和分類 房撲有多種分類方法 主要是根據(jù)房撲的產(chǎn)生機(jī)制和部位進(jìn)行分類 一 典型房撲右心房內(nèi)大折返性心動(dòng)過速 其折返環(huán)依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部的緩慢傳導(dǎo) 折返環(huán)的前方是三尖瓣環(huán) 后方是上腔靜脈 界嵴 下腔靜脈和歐氏嵴 Eustachianridge 二 非典型房撲非典型房撲是指不依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部緩慢傳導(dǎo)的大折返性房速 有時(shí)也稱為非峽部依賴性房撲 折返環(huán)可位于左心房 也可在右心房 14 典型房撲 心內(nèi)電生理檢查會(huì)發(fā)現(xiàn) 在典型房撲時(shí)沿三尖瓣環(huán)的心房肌有一致的激動(dòng)順序 圍繞三尖瓣環(huán)逆時(shí)針折返的典型房撲臨床上最常見 普通型 此時(shí)右心房游離壁和前壁較厚的梳狀肌自上而下順序激動(dòng)形成較大的心電向量 對于在體表心電圖II III aVF導(dǎo)聯(lián)上形成向下振幅較大的鋸齒波 F波 起重要作用 鋸齒波的上升和下降支不對稱 上升支的斜率較快代表了右心房游離壁和前壁的激動(dòng)順序 而圍繞三尖瓣環(huán)順時(shí)針折返的典型房撲 少見型 右心房游離壁和前壁較厚的梳狀肌自下而上順序激動(dòng) 在體表心電圖II III aVF導(dǎo)聯(lián)上形成向上振幅較大的鋸齒波 下降支的斜率較快代表了右心房游離壁和前壁的激動(dòng)順序 房撲波的體表心電圖極性和形態(tài)除與右心房圍繞三尖瓣環(huán)心房肌的激動(dòng)順序有關(guān)外 還與激動(dòng)自右心房傳入左心房的部位以及左心房的激動(dòng)順序和方向有關(guān) 也與左右心房的大小 形態(tài)和相對位置等有關(guān) 15 峽部依賴性房撲 近來研究表明 部分依賴于三尖瓣環(huán)與下腔靜脈之間峽部緩慢傳導(dǎo)的房撲 其折返環(huán)并不是完全圍繞三尖瓣環(huán) 有些折返環(huán)可能位于低位右心房或在下腔靜脈口附近 即房撲時(shí)心房激動(dòng)能夠橫向通過界嵴 這些折返環(huán)相對較小 折返徑路也不完全相同的房撲臨床中少見 在心內(nèi)電生理檢查時(shí)可以見到 但不是很穩(wěn)定 其在體表心電圖上所形成的房撲波極性和形態(tài)也會(huì)有相應(yīng)的改變 房撲波可能不再具有上述特征性的 振幅較大鋸齒波樣形態(tài) 依賴于三尖瓣環(huán)與下腔靜脈之間峽部的緩慢傳導(dǎo)是其與典型房撲之間的共性 因兩種房撲的緩慢傳導(dǎo)區(qū)和產(chǎn)生隱匿拖帶的部位都在下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部 共同稱為 峽部依賴性房撲 并且自三尖瓣環(huán)至下腔靜脈的線性消融也能有效預(yù)防房撲的發(fā)生 16 下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部 CTI 17 圖16 1典型房撲的體表及心腔內(nèi)心電圖體表心電圖F波在II III aVF導(dǎo)聯(lián)呈鋸齒樣 上升支的斜率較快 V1導(dǎo)聯(lián)F波直立 房撲時(shí) 右心房心內(nèi)電圖的激動(dòng)順序?yàn)閲@三尖瓣環(huán)逆時(shí)針折返 且右心房的激動(dòng)時(shí)間 從H10到Ablp 超過心動(dòng)過速的50 冠狀靜脈竇的激動(dòng)順序?yàn)閺慕说竭h(yuǎn)端 H10 9 1 沿三尖瓣環(huán)放置的Halo標(biāo)測電極 CS5 4 3 2 1 冠狀靜脈竇電極 Abld p 消融電極導(dǎo)管遠(yuǎn)端和近端 LAO 左前斜 18 19 20 逆時(shí)針房撲 普通型 21 22 順時(shí)針房撲 少見型 23 24 25 26 27 28 29 30 31 非典型房撲 非典型房撲患者中器質(zhì)性心臟病較多見 并且部分患者可能有心臟外科手術(shù)史 心房一般也有不同程度的增大 左心房非典型房撲患者伴有器質(zhì)性心臟病的比例更高 可達(dá)60 以上 引起非典型房撲的大折返性環(huán)形激動(dòng) 除可圍繞二尖瓣環(huán)進(jìn)行折返外 也可圍繞其他解剖障礙 如左 右肺靜脈 外科手術(shù)或其他原因引起的心房纖維化瘢痕 不完整的射頻消融線等進(jìn)行折返 房顫消融術(shù)后 尤其是慢性持續(xù)性房顫消融術(shù)后 部分患者可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性或持續(xù)性房撲 非典型右心房房撲的折返環(huán)多位于右心房游離壁 如果患者曾經(jīng)行Fontan或Fontan改良心臟外科手術(shù) 由于術(shù)后右心房增大和壓力升高 以及手術(shù)瘢痕等原因 心律失常的產(chǎn)生部位也常在右心房游離壁 32 典型房撲 非典型房撲 IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5 圖16 2體表心電圖F波形態(tài)不具特征性表現(xiàn)的典型房撲及與非典型房撲體表心電圖的對比 33 非典型房撲時(shí)體表心電圖上也可見到單形的房撲波 且撲動(dòng)波間沒有等電位線 房撲波的具體形態(tài)特點(diǎn)與折返環(huán)的部位和激動(dòng)方向以及心房的解剖形態(tài)等有關(guān) 一般情況下上升和下降支對稱 同一陣非典型房撲的體表心電圖撲動(dòng)波形態(tài)有時(shí)也會(huì)不同 提示參與房撲的折返路徑可能有多個(gè) 或是由于折返路徑的不穩(wěn)定所致 非典型房撲與房顫的關(guān)系遠(yuǎn)較典型房撲與房顫的關(guān)系密切 有時(shí)非典型房撲可能是一種不穩(wěn)定的心律失常 很容易轉(zhuǎn)化為房顫 在另外一些非典型房撲還可以表現(xiàn)為不純房撲 fibril flutter 即心房的一部分為房撲 另一部分為房顫 或者其體表心電圖特點(diǎn)符合房撲 但心房內(nèi)標(biāo)測表現(xiàn)為紊亂心房律或房顫 或體表心電圖特點(diǎn)符合房顫 在心內(nèi)電生理檢查時(shí)則為非典型房撲 34 leftseptalatrialflutter AFL 35 36 CounterclockwiseperimitralAFL 37 ClockwiseperimitralAFL 38 局灶房速 常見起源 自射頻消融治療房速以來 通過對成功消融靶點(diǎn)的X線影像定位 心內(nèi)超聲及三維電磁導(dǎo)管定位系統(tǒng) CARTO 運(yùn)用 發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)房速的起源部位集中在心房某些特殊的解剖區(qū)域內(nèi) 房間隔 右心房界脊 冠狀靜脈竇口 右心房耳和三尖瓣環(huán) 左心房肺靜脈口 左心房耳和二尖瓣環(huán) 39 局灶房速 常見起源 右房 70 75 屆嵴 三尖瓣環(huán) 冠狀竇口或Koch s三角 右心耳 上腔靜脈左房 25 肺靜脈口或肺靜脈內(nèi)深部 二尖瓣環(huán) 左心耳 主動(dòng)脈 二尖瓣聯(lián)合 冠狀竇內(nèi)與Marshall靜脈無冠竇 3 5 40 KistlerP etal JACC2006 48 1010 7 41 體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖P波形態(tài)分析 體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖P波形態(tài)或向量分析 可大致判定房速的起源部位 對術(shù)前準(zhǔn)備和指導(dǎo)消融靶點(diǎn)的標(biāo)測具有幫助 aVL和V1導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)對鑒別右房和左房房速的價(jià)值最大 II III和aVF導(dǎo)聯(lián)的正向P波 提示房速位于心房的上部 如 右房耳 右房高側(cè)壁 左房的上肺靜脈或左房耳 反之 則提示房速位于心房的下部 如 冠狀靜脈竇口 下肺靜脈等 42 RAvsLA SensitivitySpecificityPPVNPV P波形態(tài) KistlerP etal JACC2006 48 1010 7 43 AVL 44 45 lowposteriorRA LSPV JAmCoUCardiol1995 26 1315 24 46 不同部位起源房速的心電圖特征 P波形態(tài) SeSpPPVNPV 47 KistlerP etal JACC2006 48 1010 7 48 KistlerP etal JACC2006 48 1010 7 49 KistlerP etal JACC2006 48 1010 7 起源于瓣環(huán)的房速 50 PACE2004 27 182 188 51 PACE2004 27 182 188 52 KistlerP etal JACC2006 48 1010 7 53 RSPV 54 CristalAT