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理賠知識(shí)講座 理賠流程 1 報(bào)案2 立案3 初審4 調(diào)查5 理算6 復(fù)核審批7 結(jié)案歸檔 報(bào)案的方式 可采用電話 傳真或到公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)柜面進(jìn)行報(bào)案 報(bào)案受理 接案人員接到報(bào)案人的出險(xiǎn)通知后 應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)報(bào)案人姓名 聯(lián)系地址及電話 與出險(xiǎn)的關(guān)系 出險(xiǎn)人的姓名 身份證號(hào)碼 身份 出險(xiǎn)人持有的保險(xiǎn)合同號(hào) 險(xiǎn)種名稱 出險(xiǎn)時(shí)間 地點(diǎn)及簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和結(jié)果 就診醫(yī)院 病案號(hào) 同時(shí)就詢問(wèn)內(nèi)容作報(bào)案記錄 理賠須知 1 正確填寫(xiě)索賠申請(qǐng)書(shū)A 申請(qǐng)人 為享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人 B 聯(lián)系址 電話 一定要填上 C 認(rèn)真 如實(shí)填寫(xiě)事故時(shí)間 地點(diǎn) 原因 經(jīng)過(guò) 結(jié)果 D 申請(qǐng)人簽名 不能忘記 F 業(yè)務(wù)員姓名 聯(lián)系電話 注明在申請(qǐng)書(shū)最下方 便于即時(shí)聯(lián)系 2 代辦理賠須提供的手續(xù)除提供正常索賠申請(qǐng)所須資料外 代辦理賠事宜還須填寫(xiě) 理賠委托書(shū) 由委托方及受托方分別親筆簽名 注明委托事項(xiàng) 同時(shí)提供受托方及委托方有效身份證 戶口簿 3 各類險(xiǎn)種索賠所須資料A 醫(yī)療類 診斷證明書(shū) 需蓋章 門診病歷出院小結(jié) 需蓋住院處章 醫(yī)療發(fā)票原件住院費(fèi)用明細(xì)清單事故原因證明其它公司認(rèn)為必要的證明材料 B 重疾類疾病診斷書(shū) 病理報(bào)告 心電圖報(bào)告 冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告 CT報(bào)告等與病癥有關(guān)的各項(xiàng)檢查報(bào)告如出院請(qǐng)?zhí)峁┏鲈盒〗Y(jié)本公司認(rèn)為必要的其它證明材料 C 身體殘疾類本公司指定法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾程度鑒定書(shū)事故原因證明就診醫(yī)療資料 參見(jiàn)醫(yī)療類 本公司認(rèn)為必要的其它證明材料 D 身故類醫(yī)學(xué)死亡證明交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)案情證明判決書(shū)火化證 戶口注銷證明就診醫(yī)療資料本公司認(rèn)為必要的其它證明材料 人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表 中國(guó)人民銀行下發(fā)的 人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表 適用于1998年7月14日起新報(bào)備的險(xiǎn)種條款以及1999年7月1日起 所有新簽單業(yè)務(wù) 原中保人壽保險(xiǎn)有限公司制訂的 中保人壽保險(xiǎn)有險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)意外傷害殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)修訂辦法 適用于我司1999年7月1日前已簽發(fā)的凡在條款中已載明傷殘給付標(biāo)準(zhǔn)按 中 執(zhí)行的有效保單 保險(xiǎn)法中與理賠相關(guān)的部份內(nèi)容點(diǎn)評(píng) 第六十八條人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡 傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的 保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后 不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利 但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償 第二十四條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后 應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定 并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人 對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的 在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi) 履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù) 保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)金額及賠償或者給付期限有約定的 保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定 履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù) 醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí) 醫(yī)療保險(xiǎn)不同于一般的人身保險(xiǎn) 它實(shí)際上是一種損失補(bǔ)償性保險(xiǎn) 被保險(xiǎn)人不能因患病而從中獲利 因此除定額醫(yī)療保險(xiǎn)外 賠付金額應(yīng)在保險(xiǎn)金額之內(nèi)且最高不能超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際理賠中可采取兩種方法 1 客戶進(jìn)行理賠申請(qǐng)時(shí)出具原始票據(jù) 理賠完畢后由我公司在原始票據(jù)上加蓋業(yè)務(wù)章同時(shí)注明已報(bào)銷金額 將原件退還客戶 我司留復(fù)印件存檔 2 客戶申請(qǐng)理賠時(shí)持票據(jù)復(fù)印件同時(shí)出具票據(jù)收取單位的證明 注明原始票據(jù)的歸屬及已報(bào)銷金額數(shù) 并蓋單位公章 我公司給付剩余未報(bào)銷金額或依據(jù)條款的有關(guān)規(guī)定給付保險(xiǎn)金 關(guān)于參加社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)保后醫(yī)療費(fèi)用的理賠辦法 給付金額不超過(guò) 個(gè)人自付 帳戶支出的和 醫(yī)保統(tǒng)籌已報(bào)銷部份剔除在外 關(guān)于全家福保險(xiǎn)理賠的幾點(diǎn)規(guī)定 1 全家福保險(xiǎn)中的幾個(gè)被保險(xiǎn)人同時(shí)或先后出險(xiǎn) 在賠付時(shí) 每個(gè)被保險(xiǎn)人均應(yīng)扣除免賠額 每個(gè)被保險(xiǎn)人一次保險(xiǎn)事故或在同一保單年度中同一被保險(xiǎn)人多次發(fā)生保險(xiǎn)事故 只扣除一次免賠額 2 被保險(xiǎn)人因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中 同時(shí)有門診和住院費(fèi)用時(shí) 同一被保險(xiǎn)人一次保險(xiǎn)事故只扣除一次免賠額 3 如一個(gè)被保險(xiǎn)人同時(shí)或分次投保多份全家福保險(xiǎn) 在幾份保單重疊的有效保險(xiǎn)期間內(nèi) 只能視為該被保險(xiǎn)人保額增加而不能做重復(fù)賠付 理賠案例 案例一夫妻離異不影響對(duì)子女保險(xiǎn)金的繼承案 被保險(xiǎn)人丁某于1996年由其母親為其投保了 66鴻運(yùn)保險(xiǎn) B 型 保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元 未指定受益人 1998年7月25日 被保險(xiǎn)人與其母 外婆在家中被殺 案發(fā)后 被保險(xiǎn)人的舅舅 生父均向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金 經(jīng)調(diào)查得知 被保險(xiǎn)人丁某的父母離婚后 丁某判給其父親撫養(yǎng) 不久其父親再婚 把他寄養(yǎng)在祖父母家 放暑假后 丁某一直住在生母家 不幸遇難 經(jīng)向公安部門取證 三位受害人的死亡順序?yàn)?外婆 丁母 被保險(xiǎn)人 接上頁(yè) 根據(jù) 保險(xiǎn)法 第63條規(guī)定 被保險(xiǎn)人死亡后 沒(méi)有指定受益人的 保險(xiǎn)金可以作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)由其法定繼承人繼承 依據(jù) 繼承法 的有關(guān)規(guī)定 丁父是唯一的第一順序繼承人 保險(xiǎn)公司應(yīng)給付全額保險(xiǎn)金 根據(jù) 婚姻法 第二十九條規(guī)定 父母與子女間的關(guān)系不因父母離婚而消除 父母離異后無(wú)論是否與子女生活在一起 都有相互繼承遺產(chǎn)的權(quán)利 本案中盡管被保險(xiǎn)人的父母離異 但其父仍有申請(qǐng)保險(xiǎn)金的權(quán)利 保險(xiǎn)人應(yīng)根據(jù)法律規(guī)定向其法定繼承人 丁父給付保險(xiǎn)金 案例二胎兒可以獲得保險(xiǎn)金給付案 某建筑公司工人余某于1998年3月1日投保 人身意外傷害保險(xiǎn) 保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元 投保時(shí)指定其母為受益人 同年5月1日余某與張某結(jié)婚 7月25日余母病故 1999年1月12日余某在施工中從腳手架上摔下死亡 當(dāng)時(shí)余妻已有6個(gè)月身孕 余某死后 余父和余妻為保險(xiǎn)受益問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)執(zhí) 余父認(rèn)為余母做為指定受益人已死亡 兒子的保險(xiǎn)金當(dāng)然應(yīng)由自已繼承 余妻認(rèn)為作為余某的妻子 有繼承丈夫遺產(chǎn)的權(quán)利 而且腹中的胎兒也應(yīng)有繼承份額 接上頁(yè) 保險(xiǎn)公司按照 保險(xiǎn)法 和 繼承法 的有關(guān)規(guī)定將余某的死亡保險(xiǎn)金平均分配給余妻 胎兒 余父 胎兒的份額由余妻代管 接上頁(yè) 案情評(píng)析 本案中受益人余母先于被保險(xiǎn)人余某死亡 且沒(méi)有其他受益人 根據(jù) 保險(xiǎn)法 第63條規(guī)定 余某的死亡保險(xiǎn)金應(yīng)作為其遺產(chǎn)由其法定繼承人繼承 按照 繼承法 第10條的規(guī)定 余某的父親和妻子作為第一順序繼承人 有同等繼承權(quán) 繼承法 第28條規(guī)定 遺產(chǎn)分割時(shí) 應(yīng)當(dāng)保留胎兒的繼承份額 因此余妻腹中的胎兒有法定繼承權(quán) 根據(jù) 繼承法 第13條的規(guī)定 同一順序繼承人繼承遺產(chǎn)的份額 接上頁(yè) 一般應(yīng)當(dāng)均等 因此保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)金平均分配給余妻 胎兒 余父 胎兒的份額由余妻代管的處理方法是正確的 康寧保險(xiǎn)中部份醫(yī)學(xué)名詞釋義 癌癥癌癥指組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白細(xì)胞過(guò)多癥 經(jīng)病理檢驗(yàn)確定符合國(guó)家衛(wèi)生部 國(guó)際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn) 歸屬于惡性腫瘤的疾病 但下述除外 1 第一期何杰金氏病 2 慢性淋巴性白血病 3 原位癌 4 惡性黑色素瘤以外的皮膚癌 三 關(guān)于幾個(gè)條款規(guī)定的屬責(zé)任免除的惡性腫瘤的說(shuō)明 1 第一期何杰金氏病 即何杰金氏病的病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或單一的淋巴結(jié) 是何杰金氏病中最輕的一種 一期發(fā)現(xiàn)積極治療 其預(yù)后較好 據(jù)統(tǒng)計(jì)一期何杰金氏病10年無(wú)復(fù)發(fā)健康生存率為91 故列入除外責(zé)任 2 慢性淋巴細(xì)胞白血病 簡(jiǎn)稱慢淋 是以成熟小淋巴細(xì)胞在骨髓 外周血 淋巴結(jié)及脾臟內(nèi)增生的惡性白血病 其臨床過(guò)程較為緩慢 近年來(lái)學(xué)者把本病看作為一種低度惡性的血液病 因其發(fā)生率低 過(guò)程緩慢 僅需口服藥物治療 故列入除外責(zé)任 3 原位癌 原位癌一般指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的非典型增生 重度 累及上皮的全層 但尚未侵破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)者 原位癌是一種早期癌 因而早期發(fā)現(xiàn)后經(jīng)積極治療 其預(yù)后較好 故列入除外責(zé)任 4 惡性黑色素瘤以外的皮膚癌 黑色素瘤 為高度惡性腫瘤 發(fā)展迅速 當(dāng)妊娠時(shí)發(fā)展更快 治療方法為擴(kuò)大范圍切除及放療 但治療效果較差 預(yù)后不佳死亡率較高 而其他類型的皮膚癌則進(jìn)展緩慢 經(jīng)手術(shù)或放療后預(yù)后較好 所以除黑色素瘤以外的皮膚癌列為除外責(zé)任 慢性腎衰竭 尿毒癥 條款責(zé)任 慢性腎衰竭 尿毒癥 指兩個(gè)腎臟慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須接受定期透析治療 康寧分紅 是指由各種原因造成的雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須接受了為期半年以上的定期透析治療 冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)是冠狀動(dòng)脈及其分支因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等因素致管腔嚴(yán)重狹窄 從而運(yùn)用外科手術(shù)重建血流通道 改善心肌供血的一種方法 又稱為心臟搭橋手術(shù) 心肌梗塞是指由于冠狀動(dòng)脈阻塞 血流中斷 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血 導(dǎo)致部分心肌不可逆的壞死 賠付條件 1 新近顯示心肌梗塞變異的心電圖 2 血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加 3 典型的胸痛病狀 習(xí)題 選擇題 1 被保險(xiǎn)人李某 1999年6月2日投保了國(guó)壽重大疾病終身保險(xiǎn)5萬(wàn)元 2000年6月7日又投保了吉祥卡30萬(wàn)元 受益人均指定為其妻 2001年5月9日 李某在家中死亡 經(jīng)公安部門鑒定 系自殺死亡 2002年5月12日 李某妻子向我公司提出索賠申請(qǐng) 我公司將支付保險(xiǎn)金 A 45萬(wàn)元B 30萬(wàn)元C 15萬(wàn)元D 0元 2 人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡 傷殘或疾病等保險(xiǎn)事故的 保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或受益我給付保險(xiǎn)金后 A 不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利B 可以享有向第三者追償?shù)臋?quán)利C 被保險(xiǎn)人死亡 傷殘時(shí)不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利D 被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病時(shí)不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利 3 目前我公司客戶在出險(xiǎn)后 可采取下列之任何一種方法向我司報(bào)案 1 電話 2 傳真 3 公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn) 4 Internet網(wǎng)絡(luò)A 1 2 B 1 2 3 C 1 2 3 4 4 某人投保全家福不慎摔傷致全身多處軟組織傷 在門診治療 花醫(yī)療費(fèi)500元 來(lái)我司索賠需提供下列材料 A 門診病歷B 醫(yī)療發(fā)票C 診斷證明D 傷殘程度鑒定 5 根據(jù) 保險(xiǎn)法 規(guī)定 達(dá)成給付協(xié)議后 日 保險(xiǎn)公司須履行給付保險(xiǎn)金義務(wù) A 30日B 60日C 10日D 90日 6 寬限期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的 如果保險(xiǎn)人沒(méi)有交費(fèi) 那么 A 保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金 但要從保險(xiǎn)金中扣除當(dāng)期應(yīng)交的保險(xiǎn)費(fèi)B 保險(xiǎn)人不給付保險(xiǎn)金 但退還保戶已交納的保險(xiǎn)費(fèi)