2017ESC冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南.pptVIP

2017年ESC雙聯(lián)抗血小板治療指南 哈爾濱市第一醫(yī)院李大鵬 一 新指南VS舊指南 二 新指南新推薦 三 首次推薦使用雙聯(lián)抗血小板時(shí)長(zhǎng)的評(píng)分系統(tǒng) 指南推薦使用PRECISE DAPT和DAPT評(píng)分系統(tǒng)幫助更好的決策雙聯(lián)抗血小板的時(shí)間 IIb A 對(duì)于PRECISE DAPT評(píng)分 使用得分圖計(jì)算分?jǐn)?shù) 分別標(biāo)記病人每個(gè)臨床指標(biāo)的數(shù)值 然后畫一條垂直線到 得分 軸得出每個(gè)臨床指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù) 這些分值相加后得到總分?jǐn)?shù) 分值 25建議短期DAPT 即3 6個(gè)月 分值 25建議標(biāo)準(zhǔn)或長(zhǎng)期DAPT 即12 24個(gè)月 對(duì)于DAPT評(píng)分 將對(duì)應(yīng)指標(biāo)的正值相加后再減去對(duì)應(yīng)年齡的分值即的總得分 分值 2建議長(zhǎng)期DAPT 即30個(gè)月 分值 2建議標(biāo)準(zhǔn)DAPT 即12個(gè)月 四 P2Y12拮抗劑 1 P2Y12拮抗劑的選擇及使用時(shí)機(jī)不論既往用藥方案如何 若無(wú)禁忌 均推薦ACS患者在阿司匹林基礎(chǔ)上加用替格瑞洛 負(fù)荷量180mg 90mgbid維持 I B 對(duì)于行PCI的ACS患者 除非有高致命性出血風(fēng)險(xiǎn)或其他禁忌 均推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加普拉格雷 負(fù)荷量60mg 10mgqd維持 包括既往未使用過(guò)P2Y12拮抗劑的NSTE ACS患者和經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎治療或急需PCI的STEMI患者 I B 對(duì)冠脈解剖明確且擬行PCI 包括STEMI 的患者 術(shù)前需用P2Y12拮抗劑進(jìn)行預(yù)治療 I A 對(duì)擬行侵入性治療的NSTE ACS患者 診斷明確后盡快給予替格瑞洛 負(fù)荷量180mg 90mgbid維持 不能使用替格瑞洛時(shí)予氯吡格雷 負(fù)荷量600mg 75mgqd維持 IIa C 擬行支架植入的穩(wěn)定性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者 包括有顱內(nèi)出血史和OAC使用指征的患者 推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷 負(fù)荷量600mg 75mgqd維持 I A 對(duì)可能行PCI的穩(wěn)定性冠心病患者 可考慮予氯吡格雷進(jìn)行預(yù)治療 IIb C 對(duì)于接受溶栓治療的患者 推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷 75歲以下 負(fù)荷量300mg 75mgqd維持 I A ACS 雙聯(lián) 權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn) 擬行PCI的穩(wěn)定性冠心病患者推薦阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛或普拉格雷 優(yōu)于氯吡格雷 IIb C 冠脈解剖結(jié)構(gòu)不明的NSTE ACS患者 不推薦使用普拉格雷 III B 替格瑞洛 普拉格雷 氯吡格雷 2 口服P2Y12抑制劑之間的轉(zhuǎn)換策略對(duì)于之前服用氯吡格雷的新入院ACS患者 不論其之前服用氯吡格雷的時(shí)間和劑量 在入院早期推薦其改用負(fù)荷劑量的替格瑞洛 180mg 除非其有替格瑞洛禁忌證 I B 其他情況 如不良反應(yīng) 藥物的耐受性等 也可以考慮更換口服P2Y12受體拮抗劑 b C 1 擬行PCI治療的穩(wěn)定性冠心病患者DAPT時(shí)程及植入支架選擇 接受PCI的穩(wěn)定性冠心病患者 不論植入支架類型 均推薦阿司匹林 氯吡格雷的DAPT方案6個(gè)月 I A 對(duì)于有高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定性冠心病患者 若對(duì)DAPT耐受良好 無(wú)出血并發(fā)癥且出血風(fēng)險(xiǎn)低 可考慮延長(zhǎng)DAPT時(shí)程至6 30個(gè)月 IIb A 高出血風(fēng)險(xiǎn) PRECISE DAPT 25 的穩(wěn)定性冠心病患者 DAPT推薦進(jìn)行3個(gè)月 IIa B 對(duì)于接受3個(gè)月DAPT出現(xiàn)安全性問(wèn)題的穩(wěn)定性冠心病患者 DAPT可考慮改為1個(gè)月 IIb C 五 PCI與DAPT 不論預(yù)期DAPT時(shí)程長(zhǎng)短 均推薦優(yōu)先選用藥物涂層支架 I A 植入藥物涂層支架的穩(wěn)定性冠心病患者 DAPT推薦進(jìn)行6個(gè)月 IIa B 植入可吸收支架的穩(wěn)定性冠心病患者 DAPT推薦進(jìn)行至少12個(gè)月 IIa C 2 接受PCI治療的ACS患者DAPT時(shí)程 植入支架的ACS患者 除非有高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證 均推薦阿司匹林 P2Y12拮抗劑的DAPT進(jìn)行12個(gè)月 I A 植入支架的ASC患者 若有高出血風(fēng)險(xiǎn) PRECISE DAPT 25 需考慮在6個(gè)月后停用P2Y12拮抗劑 IIa B 植入可吸收支架的ACS患者 推薦DAPT至少12個(gè)月 IIa C 對(duì)于可耐受DAPT 無(wú)出血并發(fā)癥的ACS患者 可考慮延長(zhǎng)DAPT達(dá)12個(gè)月以上 IIb A 對(duì)于心肌梗死或高缺血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者 若可耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥 推薦阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛 60mgbid 達(dá)12個(gè)月以上 優(yōu)于氯吡格雷和普拉格雷 IIb B 六 藥物保守治療的ACS患者DAPT策略 僅接受藥物治療的急性冠脈綜合征患者 建議DAPT過(guò)程中使用P2Y12抑制劑 替格瑞洛或者氯吡格雷 12個(gè)月 I A 替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷推薦 除非出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)缺血獲益 I B 僅接受藥物治療且有高危出血風(fēng)險(xiǎn) PRECISE DAPT 25 的ACS患者 建議DAPT 1個(gè)月 II a 既往有MI的僅接受藥物治療 處于高缺血風(fēng)險(xiǎn) 能耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥的患者 建議在阿司匹林基礎(chǔ)上使用替格瑞洛 60mgb i d 12個(gè)月 最長(zhǎng)36個(gè)月 II b 既往有MI且沒(méi)有接受過(guò)支架植入治療 不適合使用替格瑞洛但是可耐受DAPT的患者 建議在阿司匹林基礎(chǔ)上使用氯吡格雷12個(gè)月 II b 不建議藥物治療的ACS患者使用普拉格雷 III B 1 穩(wěn)定或不穩(wěn)定性冠心病患者擬行心臟手術(shù)時(shí)的DAPT策略 評(píng)估個(gè)體出血和缺血風(fēng)險(xiǎn) 指導(dǎo)CABG時(shí)機(jī)和抗栓管理 I C 對(duì)阿司匹林維持治療的患者 若需行非急診心臟手術(shù) 建議圍手術(shù)期繼續(xù)使用低劑量阿司匹林 I C 對(duì)于植入支架后行DAPT的患者 若需進(jìn)一步行心臟手術(shù) 建議術(shù)后評(píng)估安全后盡快恢復(fù)P2Y12拮抗劑直至達(dá)到推薦用藥時(shí)程 I C 對(duì)于接受DAPT的ACS患者 NSTE ACS或STEMI 若擬行CABG 無(wú)需口服抗凝劑 推薦術(shù)后評(píng)估安全后盡快恢復(fù)使用P2Y12拮抗劑達(dá)12個(gè)月 I C 七 手術(shù)與DAPT 有心肌梗死病史的高出血風(fēng)險(xiǎn) PRECESE DAPT 25 患者 CABG術(shù)后需停用P2Y12拮抗劑6個(gè)月 IIa C 對(duì)于正在使用P2Y12拮抗劑的患者 若需行非急診心臟手術(shù) 術(shù)前需停用替格瑞洛至少3天 氯吡格雷至少5天 普拉格雷至少7天 IIa B 近期開(kāi)始服用P2Y12拮抗劑的患者 推薦心臟手術(shù)前行血小板功能檢測(cè) 以指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)和決策 IIb B 對(duì)有心肌梗死或行CABG的高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者 若可耐受DAPT 無(wú)出血并發(fā)癥 DAPT可延長(zhǎng)至12 36個(gè)月 IIb C 2 擬行擇期非心臟手術(shù)患者的雙抗治療 低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí) 推薦圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林 術(shù)后盡早開(kāi)始推薦的抗血小板治療 I B 對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的擇期手術(shù) 如阿司匹林可在圍手術(shù)期維持 至少在P2Y12受體拮抗劑服用1個(gè)月后考慮進(jìn)行 a B 替格瑞洛至少在術(shù)前3天停用 氯吡格雷至少在術(shù)前5天停用 普拉格雷至少在術(shù)前7天停用 a B 多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)擇期手術(shù)前有DAPT指征的病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估 a C 近期發(fā)生過(guò)MI或其它高缺血風(fēng)險(xiǎn)事件的DAPT患者 擇期手術(shù)應(yīng)推遲至6個(gè)月以后 b C 如圍手術(shù)期必須停用口服抗血小板藥物 可以考慮應(yīng)用靜脈抗血小板藥物過(guò)渡 尤其是手術(shù)必須在支架植入術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行時(shí) b C 不推薦在DAPT治療的第一個(gè)月進(jìn)行擇期非心臟手術(shù) B 八 應(yīng)用口服抗凝藥指征患者的雙抗治療時(shí)間 擬行冠脈支架植入術(shù)的患者 推薦圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷 C 對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的患者 不論植入何種類型支架 推薦阿司匹林 氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療維持1個(gè)月 a B 對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者 如ACS或其它解剖 操作因素 和推薦阿司匹林 氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療可超過(guò)1個(gè)月 可延長(zhǎng)至6個(gè)月 a B 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者 可以考慮應(yīng)用氯吡格雷75mg 天和OAC雙聯(lián)抗栓代替三聯(lián)抗栓一個(gè)月 a A 出血 推薦三聯(lián)抗栓治療在12個(gè)月后停用抗血小板藥物 a B 對(duì)于有應(yīng)用VKA指征且同時(shí)服用阿司匹林和 或氯吡格雷的患者 應(yīng)調(diào)整VKA劑量使INR維持在目標(biāo)INR的低限 a B 當(dāng)新型OAC合并阿司匹林和 或氯吡格雷應(yīng)用時(shí) 其劑量為預(yù)防卒中的最低有效劑量 a C 當(dāng)利伐沙班合并阿司匹林和 或氯吡格雷應(yīng)用時(shí) 推薦將利伐沙班的劑量從20mgqd減為15mgqd b B 三聯(lián)抗栓治療中 不推薦將替格瑞洛或普拉格雷與阿司匹林和 或氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 C 有口服抗凝藥物適應(yīng)癥的PCI患者 九 性別因素與特殊人群 推薦在男性和女性患者中使用相似的DAPT種類和時(shí)程 I A 在治療期間出現(xiàn)活動(dòng)性出血并發(fā)癥的