學校醫(yī)療保險政策.ppt

二 一二年三月 廣州市大中專院校學生醫(yī)療保險政策 內容提要 一 居民醫(yī)保基本知識介紹二 居民醫(yī)保待遇三 居民醫(yī)保零星報銷 一 居民醫(yī)?；局R介紹 1 參保范圍 大中專學生具有全日制正式學籍 不限戶籍 各類高等學校 技工學校 中等職業(yè)技術學校 科研院所 2 參保登記 大中專院校學生由相應的學校統(tǒng)一到所在地的區(qū)社會保險經辦機構辦理參保登記手續(xù) 廣東省人力資源和社會保障廳 教育廳 財政廳 物價局聯(lián)合印發(fā) 關于我省各類學校研究所托幼機構代收城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的通知 粵人社發(fā) 2010 243號 將學生個人應繳納的居民醫(yī)保費 納入學校代收費項目 3 繳費標準 80 200 未成年人及在校學生 280元 人 年 其中個人繳費80元 人 年 各級政府資助200元 人 年 在校學生 4 居民醫(yī)保年度 當年9月1日 次年8月31日 5 享受醫(yī)療保險待遇的起始時間 廣州市醫(yī)療保險卡 以下簡稱 醫(yī)?？?與廣州市社會保障卡 以下簡稱 社?？?均可作為參保學生就醫(yī) 辦理醫(yī)保有關業(yè)務的憑證 統(tǒng)稱醫(yī)療保險憑證 遺失醫(yī)保卡 需要去對應制卡銀行辦理掛失手續(xù) 重制醫(yī)?？?6 醫(yī)療保險憑證 7 醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄊ褂锰崾?參保人在定點醫(yī)療機構辦理就醫(yī)登記時必須出示醫(yī)?？ɑ蛏绫？?在其出示有效醫(yī)療保險憑證前 就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人自行承擔 急診入院或者由于意識不清等情況不能當場出示的 參保人親屬應當在入院3個工作日內為其補辦示證手續(xù) 醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄟz失或重制期間 可暫憑掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件就醫(yī) 8 基金支付范圍 居民醫(yī)療保險基金支付參保學生在居民醫(yī)保年度內疾病 意外事故以及符合計劃生育政策規(guī)定的產前門診檢查 生育或終止妊娠所發(fā)生的基本醫(yī)療費用 在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院 門診特定項目 指定慢性病 產前門診檢查和普通門 急 診醫(yī)療費用 由醫(yī)療機構和參保學生進行結算 屬于基金支付的費用 由醫(yī)療機構記賬 屬于個人支付的費用 由參保學生現(xiàn)金支付 基本醫(yī)療費用是指屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍 診療項目范圍 醫(yī)療服務設施范圍及支付標準規(guī)定的費用 但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用 9 年度累計最高支付限額 參保學生住院 門診特定項目 指定慢性病及普通門 急 診的基本醫(yī)療費用 一個居民醫(yī)保年度內基金累計支付的最高限額 為上年度本市居民年人均可支配收入的6倍 2011居民醫(yī)保年度約為 30658 6 183948元 就醫(yī)流程 二 居民醫(yī)保待遇 參保學生可享受的醫(yī)保待遇 普通門 急 診產前門診檢查門診指定慢性病門診特定項目住院 包括生育或終止妊娠住院 異地就醫(yī) 一 普通門診待遇及就醫(yī)方式 1 門 急 診管理模式 統(tǒng)一政策 居民醫(yī)?；鹬Ц?管理模式學校包干 門急診專項資金支付 管理模式 2 學校包干管理模式 居民醫(yī)?；鹣虼笾袑W校限額支付普通門 急 診醫(yī)療保險專項資金 由學校統(tǒng)籌使用 并由學校自主選擇本校醫(yī)療機構或其他醫(yī)療機構為大中專學生提供門 急 診醫(yī)療服務 二 產前門診檢查待遇標準 參保學生在符合計劃生育政策規(guī)定的生育期內 可在我市生育保險定點醫(yī)療機構中選定1家進行產前門診檢查 所發(fā)生的符合規(guī)定的產前門診檢查醫(yī)療費用 居民醫(yī)療保險基金按50 的標準支付 支付限額為每孕次720元 人 參保人員符合國家 省 市人口與計劃生育政策規(guī)定 辦理門診產檢登記或分娩 終止妊娠住院登記時 須出示有效的 廣東省計劃生育服務證 或 流動人口婚育證明 含臨時 流動人口婚育證明 非本市戶籍的分娩參保學生 本次妊娠期間應在居住地街 鎮(zhèn) 人口計生辦辦理登記 審批 備案手續(xù) 溫馨提示 三 指定慢性病門診待遇標準 1 廣州市指定17種慢性病病種 2 門慢申請流程 病人需門慢申請 主診醫(yī)生填寫 門慢申請單 副主任以上醫(yī)師或科主任簽名 醫(yī)務部門審核蓋章 醫(yī)保信息系統(tǒng)登記 結算 醫(yī)保經辦機構審核 按規(guī)定到指定定點醫(yī)療機構治療 3 門慢待遇支付 四 門診特定項目待遇標準 1 門診特定項目的類別及登記 2 門特申請流程 病人需門特申請 主診醫(yī)生填寫 門特申請單 副主任以上醫(yī)師或科主任簽名 醫(yī)務部門審核蓋章 醫(yī)保信息系統(tǒng)登記 結算 醫(yī)保經辦機構審核 按規(guī)定到指定定點醫(yī)療機構治療 3 門診特定項目待遇標準 五 住院待遇標準 參保人員因病情需要住院治療的 由定點醫(yī)療機構在醫(yī)保信息系統(tǒng)上進行就醫(yī)登記 醫(yī)療費用記賬 結算 基金支付住院醫(yī)療費用 設定有起付線 基金起付標準 共付段 起付線以上 封頂線以下部分的醫(yī)療費 封頂線 基金最高支付限額 2 每次住院起付標準 3 共付段基金及個人支付比例 4 住院醫(yī)療費用中個人應負擔費用 1 自費費用 2 先自付費用 即醫(yī)保藥品 診療項目 醫(yī)保服務設施三個目錄范圍內 規(guī)定由參保學生先自付部分比例的費用 3 起付標準及以下費用 4 共付段自付費用 5 居民醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~以上的費用 六 異地就醫(yī) 大中專學生屬于以下情形就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用 由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定予以報銷相應居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇 1 經審批同意轉診至異地醫(yī)療機構住院的 2 異地急診住院或急診留院觀察的 3 在校學生寒暑假 因病休學期間 回到戶籍所在地 或異地分校學習 外地實習期間在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的 4 政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)情形 三 居民醫(yī)保零星報銷 一 零星報銷的情形 1 符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用 2 經核準 參保學生確因患病急診或搶救 以及病情特殊需要 在非我市社會保險定點醫(yī)療機構住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用 3 因待遇追溯 系統(tǒng)故障等客觀原因導致未能在定點醫(yī)療機構正常結算 而定點醫(yī)療機構又不能補辦系統(tǒng)結算的 已由參保學生墊付的基本醫(yī)療費用 4 符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他特殊情況 二 零星報銷所需材料 符合以上規(guī)定的醫(yī)療費用 參保學生或學校應當在規(guī)定的時間內攜帶以下資料 向我市醫(yī)保經辦機構申請零星報銷 1 醫(yī)療保險憑證原件及正反面復印件 2 醫(yī)療費用開支明細清單 或醫(yī)療機構證明的手工記錄清單 3 財稅部門印制的醫(yī)療收費收據或發(fā)票 4 相關病歷資料及其他資料 5 個人