透析患者護理查房ppt課件.ppt

KashgarPrefectureSecondPeople sHospital 博學(xué) 精醫(yī) 仁愛 腎病科 病史介紹 現(xiàn)病史 患者于2015年6月10日以 惡心 乏力 納差 尿少 24小時尿量 400ml 為主訴入院 患者于2014年11月19日行腹膜透析置管術(shù) 2014年12月6日起行規(guī)律腹膜透析 透析期間反復(fù)發(fā)生腹透液渾濁 查腹水常規(guī)白細(xì)胞高 診斷為腹膜感染并給予腹腔內(nèi)注射抗生素抗感染治療 10天前無明顯誘因出現(xiàn)心慌 胸悶 氣短不適 伴雙下肢水腫 否認(rèn)腹痛 腹瀉 反酸 噯氣等不適 無頭暈 頭痛等不適 無尿頻 尿急 尿痛 腰痛等不適 在家自行更改腹膜透析方案 癥狀未見明顯好轉(zhuǎn) 故今日進一步診治就診于我院門診 門診以 2型糖尿病并糖尿病腎病 冠心病 尿毒癥 腹膜炎 收入我科 病程中患者精神尚可 飲食入眠差 大便正常 小便量少 近期體重增加3公斤 查體 體溫 36 4 脈搏 80次 分呼吸 20次 分血壓 146 70mmHg 體重 69kg 貧血貌 神志清 精神尚可 眼瞼 口唇 甲床色澤輕度蒼白 皮膚黏膜未見明顯異常 眼瞼水腫 腹部平坦 對稱 腹部可見長約7cm的陳舊性手術(shù)瘢痕 切口愈合良好 腹透管在位 出口處無分泌物 雙下肢中度凹陷性水腫 入院后的確診診斷 1 慢性腎臟疾病V期 CKDV期 2 腎性貧血 查體 既往史 既往有21年的 糖尿病病史 平日使用 諾和靈30R早14iu 晚10iu皮下注射 降血糖對癥 平日血糖控制尚可 發(fā)現(xiàn)血壓高5個月 最高血壓200 120mmHg 現(xiàn)口服 美托洛爾片25mg Qdpo 降壓對癥 平日血壓控制尚可 有3個月的 糖尿病足病 病史 有4個月的 冠心病 病史 平日口服 單硝酸異山梨酯緩釋片40mg Qdpo 擴血管對癥 于2014 11月在我院我科考慮診斷 陳舊性肺結(jié)核 否認(rèn) 肝炎 傷寒 等傳染病史 于2012年行 白內(nèi)障 手術(shù) 具體不詳 2014 11 9至19日Q3D血液透析治療2014 11 19日行腹膜透析置管術(shù) 2014 12 06起至今行腹膜透析治療 否認(rèn)外傷史 否認(rèn)輸血史 否認(rèn)藥物 食物過敏史 預(yù)防接種史不詳 2015年1月在本院請自治區(qū)第二人民醫(yī)院腎臟病學(xué)專家行動靜脈吻合瘺術(shù) 2015年6月5日查血肌酐 329 60 mol L血清葡萄糖 23 24mmol L尿素氮 8 73mmol L血鉀2 10mmol LD 二聚體1 170氧分壓 69mmHg二氧化碳分壓 46 20mmHg血清白蛋白 15g L紅細(xì)胞計數(shù)2 92 10 12 L血紅蛋白 80g L腹水常規(guī) 顏色半透明 白細(xì)胞計數(shù) 250 10 6 L2015年6月19日腹水常規(guī) 顏色半透明 輔助檢查結(jié)果 診療經(jīng)過 入院以后給予 級護理 低鹽低脂低糖優(yōu)質(zhì)動物蛋白飲食 保護左上肢 左上肢有動靜脈瘺 給予重組人紅細(xì)胞生成素 萬單位皮下注射 入院以后給予做腹透液常規(guī)及培養(yǎng) 并抗感染治療 給予0 9 氯化鈉注射液10ml 五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射 0 9 氯化鈉注射液10ml 頭孢他啶1g腹腔注射過夜用 腹膜透析管出口處良好 每周1次出口處換藥 于6月9日腹水培養(yǎng)結(jié)果示多重耐藥菌感染 表皮葡萄球菌感染 給予停止0 9 氯化鈉注射液10ml 頭孢他啶1g腹腔注射過夜用 改為0 9 氯化鈉注射液10ml 五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射 因患者反復(fù)出現(xiàn)腹膜炎 暫時改為血液透析治療 于6月8 9日加做血透 血液透析后患者血壓86 45mmHg 訴頭暈 乏力 心慌胸悶氣短 惡心嘔吐 血鉀低 給予臥床休息 補液 補鉀 保護胃黏膜等治療 兩天后癥狀緩解 患者堅持做腹膜透析治療 于6月19日感染控制 再次培訓(xùn)居家腹膜透析物品準(zhǔn)備 腹膜透析換液操作 感染的預(yù)防 飲食的注意事項等 考核通過后再予以報出院 1 感染與機體免疫力低下 腹膜透析操作有關(guān)目標(biāo) 患者能夠規(guī)范操作 腹透液的顏色變清亮護理措施 觀察感染癥狀 即體溫 血象 有無腹痛 置管處有無紅腫或分泌物 腹透液的顏色和量 避免誘因 加強患者對操作的培訓(xùn) 再次強調(diào)居家腹膜透析時紫外線消毒燈的重要性 增強免疫力 合理使用抗生素 2 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入 消化功能紊亂 水電解質(zhì)紊亂 貧血 腹膜透析等因素有關(guān)目標(biāo) 病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入 身體營養(yǎng)狀況有所改善護理措施 飲食護理 補充足夠的能量 進食低糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 補充維生素 增進食欲 合理用藥 糾正貧血 給予重組人促紅素1萬單位皮下注射 QW 遵醫(yī)囑定期查血常規(guī) 充分透析 將毒素排出體外 增進食欲 3 體液過多與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留 腹膜透析不充分 腹膜感染等因素有關(guān)目標(biāo) 患者在住院期間水腫消退護理措施 病情觀察嚴(yán)密觀察出入量情況及水腫程度 飲食指導(dǎo)低鹽 優(yōu)質(zhì)蛋白 糖尿病飲食 限制入量 1 每日水分的攝取為每日尿量 超濾量 500毫升水分 使用固定的有刻度的水杯喝水 2 飲品中加入薄荷葉 檸檬片 3 將飲品制成冰塊含化 含糖果或嚼口香糖 4 分餐 先盛出少鹽的飲食患者用 再加鹽家人吃 5 正確估算食物重量和含水量 6 清水漱口后吐掉 7 使用潤唇膏 ?？勺詣訙p少飲水量 可防止水潴留 高血壓 充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥 對維持性血液透析病人來說 限鹽比限水更重要 食鹽量通常為3 5g d 定期透析 皮膚護理保持皮膚的完整性 4 活動無耐力 與心血管病變 貧血 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)目標(biāo) 患者活動耐力增強護理措施 指導(dǎo)患者注意休息 讓家屬陪護 協(xié)助患者生活護理 必要時吸氧 給予患者安全的指導(dǎo) 患者上下床或活動時要有人陪護 根據(jù)醫(yī)囑糾正貧血 糾正酸堿平衡 5 自我形象紊亂 與疾病本身 與貧血 腹膜透析管 左上肢的動靜脈瘺 皮膚瘙癢 發(fā)黑 水腫 口腔異味兒 有關(guān)護理措施 幫助患者正確認(rèn)識疾病 指導(dǎo)患者保護身上的導(dǎo)管和瘺管 保持口腔清潔 減少異味兒 提供社會支持 潛在并發(fā)癥1 有皮膚完整性受損的危險 與體液過多致皮膚水腫 瘙癢 凝血機制異常 機體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo) 護士密切觀察皮膚情況 如有皮膚問題積極解決護理措施 做好基礎(chǔ)護理 注意床單位整潔 修剪指甲 注意個人衛(wèi)生保持皮膚清潔 皮膚瘙癢時囑患者不抓 用溫毛巾擦拭 定期做透析 排除毒素 糾正水電解質(zhì)紊亂 減輕水腫 潛在并發(fā)癥2 心力衰竭與體液過多 心臟負(fù)荷過重有關(guān)目標(biāo) 在住院期間不發(fā)生心力衰竭護理措施 嚴(yán)密觀察生命體征 避免誘因 定期透析 焦慮 與預(yù)后差有關(guān)目標(biāo) 在住院期間焦慮減輕或消失護理措施 做好心理護理 健康宣教 使患者充分的認(rèn)識疾病和透析的利與弊 Baxter是百特國際有限公司在中國的注冊商標(biāo) 慢性腎功能衰竭的護理 慢性腎病 尿毒癥嗎 什么是殘余腎功能 患者還保留著的一小部分腎臟功能 對于體內(nèi)毒素和多余水分的清除 血壓的控制等仍有很大作用 如何治療腎衰竭患者 如何治療腎衰竭患者 返回課程表 什么是腹膜透析 為了做腹膜透析 首先需要在腹腔內(nèi)放入一條導(dǎo)管 這是一條柔軟 可彎曲的硅膠管子 腹透管 鵝頸直Tenckhoff管 手工操作每天3 4次換液 機器操作夜間自動換液 腹膜透析有兩種 持續(xù)性不臥床腹膜透析 CAPD 自動化腹膜透析 APD 腹膜透析的優(yōu)勢 腹膜透析的不足 返回課程表 腹膜透析的護理一 導(dǎo)管植入術(shù)前準(zhǔn)備二 導(dǎo)管植入后護理 腹膜透析前準(zhǔn)備 1 知識 宣教終末期腎病一體化替代療法有關(guān)知識 培訓(xùn)腹膜透析的基本知識 分發(fā) 腹透居家指導(dǎo)手冊 和 腹透居家日記 2 備皮 術(shù)前一日備皮 清潔腹壁皮膚 減少感染可能 3 腸道及膀胱準(zhǔn)備 手術(shù)當(dāng)天早晨排空大便 無便者可采用開塞露通便甚至灌腸 去手術(shù)室前排空膀胱 4 皮試 術(shù)前一日做好抗生素皮試 指需做過敏試驗的抗生素 術(shù)后返病房管理 1 妥善安排病人 測血壓一次 2 檢查鈦接頭與短管連接緊密性 短管固定良好 避免折疊 扭曲等 3 檢查敷料是否干燥 有無滲血 滲濕 術(shù)后返病房管理 5 術(shù)后三天以臥床為主 除解大 小便和進食時取坐立位 夜間200ml留腹 干腹 三天后視體力鼓勵下床做適度活動 以免漂管 6 術(shù)后一周出口處換藥 此后隔日 每天換藥 7 術(shù)后12 14天創(chuàng)口拆線 8 飲食 一周內(nèi)低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白 0 8g kg d 一周后低鹽優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食 1g kg d 腹膜透析如何來凈化血液 腹膜象是咖啡機上的濾網(wǎng) 又象站崗的衛(wèi)兵 把身體里有害的東西趕出去 把好的東西留下來 蛋白質(zhì) 紅細(xì)胞和正常人體需要量的鈉 鉀 鈣 鎂 水等等 肌酐 尿素氮 多余的鈉 鉀 鈣 鎂 水等等 腹膜上有許多微小孔洞 象是一個天然的濾網(wǎng) 腹膜 代謝廢物由血液中離開并進入透析液內(nèi) 此作用稱為擴散 代謝廢物從濃度高的血液中擴散至濃度低的透析液內(nèi) 擴散作用是很自然的過程 你不會感覺到 你使用的透析液中含有葡萄糖 所以血液中多余的水分會通過腹膜進入到腹透液中 此過程稱為滲透 葡萄糖可以吸引出液體 象磁鐵一樣 所以多余的水分會流進透析液中 滲透作用是很自然的過程 你不會感覺到 4至6小時之后 代謝廢物及多余的水分會停止移動至透析液中 然后你必須流出舊的透析液并灌入另一袋新的透析液 當(dāng)透析液中的濃度相當(dāng)于血液中的濃度時 水分和代謝廢物則不會再移動 當(dāng)你注入新鮮的透析液 廢物和多余的水分又會再度移動 12 4 什么是換液 有三個步驟 1 引流 你的腹腔內(nèi)將會有腹透液 你需要連接透析液管組 讓腹腔內(nèi)液體引流出來 引流時間約需20分鐘 2 注入 引流完畢后 關(guān)閉引流管 將新鮮透析液注入腹腔內(nèi) 注入時間約需10分鐘 你可以在引流和注入的這段時間里看電視或閱讀或做其它事情 3 留置 你有4 6小時的留置時間仍然可以進行你的日?；顒?透析液灌入腹腔之后 血液即開始與透析液進行凈化工作 透析液將留置在你的腹腔內(nèi)4 6小時 此段時間你仍可繼續(xù)每天例行的工作與活動 腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理 腹膜炎出口處感染隧道感染 每發(fā)生一次腹膜炎都會使你的腹膜增厚 腹膜越厚 濾過廢物和水分的能力越差 最終由于腹膜完全喪失了清除能力 你可能會被迫改行血透 細(xì)菌從哪里進入腹腔呢 細(xì)菌會由導(dǎo)管出口處和管路連接處進入腹腔 使用雙聯(lián)系統(tǒng)因只有一個連接點 所以能夠減少細(xì)菌進入腹腔的機會 具備下列3項中的2項 透出液渾濁 腹痛 伴或不伴發(fā)熱 腹透液中白細(xì)胞增高 100 106 L 中性粒細(xì)胞 50 透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長 腹膜炎定義 感染途徑及原因 1 腹膜透析技術(shù)因素?fù)Q液操作時污染 觸摸接頭 透析液及加藥口污染 接頭脫落 未戴口罩腹透管植入術(shù)中污染 2 導(dǎo)管相關(guān)因素 導(dǎo)管出口處 隧道感染 導(dǎo)管破裂 導(dǎo)管生物膜形成 3 腹腔因素腸道感染腹腔臟器感染腹腔局部抵抗力下降婦科疾患 4 全身因素免疫能力低下營養(yǎng)不良菌血癥 腹膜炎小結(jié) 絕大部分腹膜炎是可預(yù)防的加強病人的無菌觀念和規(guī)范操作是降低腹膜炎的關(guān)鍵 腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理 腹膜炎出口處感染隧道感染 出口處感染重要性 出口處感染的重要性不在于其感染本身 而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管特別是同時伴有隧道炎的時候后果尤為嚴(yán)重 出口處感染 ESI 定義急性出口處感染 出口處出現(xiàn)膿性分泌物其它癥狀還包括 局部皮膚紅斑 壓痛 腫脹以及肉芽組織生長 出口處感染預(yù)防 改善營養(yǎng)對糖尿病患者控制好血糖堅持出口處換藥6個月妥善固定導(dǎo)管避免滌綸套脫出及早發(fā)現(xiàn)任何異常情況 腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理 腹膜炎出口處感染隧道感染 隧道感染 隧道處皮膚出現(xiàn)紅腫和 或壓痛大多數(shù)病例同時伴有出口處感染 但也有部分病例臨床癥狀隱蔽需要超聲檢查協(xié)助診斷隧道感染預(yù)防和治療同出口感染 總結(jié) 腹透是一個長期的過程 管路相關(guān)并發(fā)癥來自眾多方面 任何年齡 性別 文化層次 經(jīng)濟狀況 都有可能發(fā)生 只有持之以恒地管理 才是唯一的辦法 各種病因引起腎臟的損害并進行性惡化 到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥 在內(nèi)科常規(guī)療法不能緩解癥狀 延緩病情發(fā)展時 就應(yīng)該進行腎臟替代治療 包括血液透析 腹膜透析和腎移植 血液凈化包括 血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附等 血液透析的概念是通過將體內(nèi)血液引流至體外 經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中 血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液 透析液 在一根根空心纖維內(nèi)外 通過彌散 對流進行物質(zhì)交換 清除體內(nèi)的代謝廢物 維持電解質(zhì)和酸堿平衡 同時清除體內(nèi)過多的水分 并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析 血液透析的適應(yīng)癥 適應(yīng)癥一 急性腎損傷 凡急性腎損傷合并高分解代謝者 每日血尿素氮BUN上升 10 7mmol L 血清肌酐SCr上升 176 8umol L 血鉀上升1 2mmol L HCO3 下降 2mmol L 可透析治療 非高分解代謝者 但符合下述第一項并有任何其他一項者 即可進行透析 無尿48h以上 BUN 21 4mmol L SCr 442umol L 血鉀 6 5mmol L HCO3 12 4mmol L 決定患者是否立即開始腎臟替代治療 及選擇何種方式 不能單憑某項指標(biāo) 而應(yīng)綜合考慮 血液透析的適應(yīng)癥 適應(yīng)癥二 慢性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 由于醫(yī)療及經(jīng)濟條件的限制 我國多數(shù)患者血液透析開始較晚 透析指征 內(nèi)生肌酐清除率28 6mmol L 或SCr 707 2umol L 高鉀血癥 代謝性酸中毒 口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心 嘔吐等 慢性充血性心力衰竭 腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者 出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 如性格改變 不安腿綜合征等 開始透析時機時同樣需綜合各項指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定 三 急性藥物或毒物中毒 凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物 即分子量小 不與組織蛋白結(jié)合 在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療 應(yīng)在服毒物后8 12h內(nèi)進行 病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療 四 其它疾病 嚴(yán)重水 電解質(zhì)及酸解平衡紊亂 血液透析的設(shè)備包括血液透析機 水處理及透析器 共同組成血液透析系統(tǒng) 血透凈化的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 血管通路 進行血液透析首先要建立血管通路 將動脈端血引入透析器 經(jīng)透析器后 凈化了的血由靜脈端回到體內(nèi) 理想的血管通路應(yīng)具有以下條件 易于反復(fù) 迅速建立血液循環(huán) 血流量要達到150 300ml min以保證有效透析 與治療設(shè)備的連接和分離操作簡便 對患者心臟負(fù)擔(dān)輕 不影響和限制患者日常生活 安全 不易發(fā)生血栓 感染 破裂 出血等并發(fā)癥 臨時性 臨時性 永久性 血管通路 臨時性血管通路 適應(yīng)癥1 急性腎衰2 無內(nèi)瘺3 中毒搶救4 腹透患者臨時血透5 腎移植術(shù)后緊急透析6 其他疾病需要血液凈化 一 臨時性直接動脈穿刺 部位 足背A橈A肱A股V前正中V大隱V 動脈出路 靜脈回路 二 中心靜脈留置導(dǎo)管 各種留置導(dǎo)管 部位 頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)首選 胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣形成的鎖骨上小凹內(nèi) 股靜脈髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中 內(nèi)1 3段交界點下方2 3cm處 股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0 5 1 0cm 鎖骨下靜脈 中心靜脈留置導(dǎo)管的常規(guī)護理 治療前檢查導(dǎo)管情況并消毒回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液及血凝塊注入抗凝劑開始治療治療期間妥善固定治療后20ml鹽水沖洗管腔 封管包扎 注意 無菌操作防止感染 永久性血管通路 方法 通過外科手術(shù) 吻合患者的外周動脈和淺表靜脈 即將動脈和淺表靜脈相接 使得動脈血液流至淺表靜脈 從而原本管徑大的淺表靜脈在動脈的沖擊下 得以變粗 變大 達到血液透析所需的血流量要求 并便于血管穿刺 從而建立血液透析體外循環(huán) AVF的優(yōu)點使用時間長 感染率低 活動方便 制作內(nèi)瘺一般從左到右 從遠(yuǎn)到近 先上肢后下肢 先自身血管后移植血管 常用部位 AVF術(shù)后護理 1 術(shù)后 將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30 以利于靜脈回流 減少手臂腫脹 2 術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況 觀察生命體征的變化及有無胸悶 心悸的癥狀 觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況 手指有無麻木 發(fā)冷 疼痛 觀察吻合處有無血腫 滲血 若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍 及時通知醫(yī)生處理 觀察內(nèi)瘺血管是否通暢 觸摸內(nèi)瘺有無震顫 聽血管雜音 如無震顫和血管雜音 查看是否局部敷料包扎過緊 以致吻合口及靜脈受壓 及時通知醫(yī)生處理 3 更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 包扎時敷料不宜過多 過緊 以能觸摸到震顫為準(zhǔn) 4 禁止在造瘺側(cè)手臂測血壓 靜脈注射 輸液 抽血 5 及時做好患者的宣教工作 保持內(nèi)瘺側(cè)手臂和敷料的清潔 干燥 以防感染 防止造瘺側(cè)手臂受壓 衣袖要寬松 睡眠時避免側(cè)臥壓迫造瘺側(cè)手臂 造瘺側(cè)手臂不能持重物 不佩戴過緊飾物 教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢 每日觸摸有無震顫3次以上 AVF術(shù)后護理 術(shù)后2周可指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉以促進內(nèi)瘺成熟 內(nèi)瘺側(cè)的手和肢體的運動 用手握拳或擠壓橡皮球10秒放松 每次做10 15分鐘 3 4次 日 用止血帶或健側(cè)手壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂至靜脈適度擴張充盈 壓10秒放松 每次做5 10分鐘 2 3次 日 內(nèi)瘺血腫 變硬和手臂水腫禁做以上鍛煉 用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)的手臂 AVF術(shù)后護理 內(nèi)瘺成熟時間至少需要4周 最好在成形術(shù)后8 12周再開始