普外科科室規(guī)章制度.doc

.*醫(yī)院普外科科室制度*醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制2016年09月目錄查房制度- 4 -醫(yī)療質(zhì)量管理制度- 5 -病歷書寫制度- 6 -醫(yī)囑制度- 9 -會診制度- 10 -病例討論制度- 12 -危重患者搶救制度- 14 -值班、交接班制度- 15 -查對制度- 16 -處方制度- 17 -差錯、事故登記報告處理制度- 19 -出、入院制度- 20 -轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度- 21 -疫情報告制度- 22 -消毒隔離制度- 23 -病房消毒隔離制度- 25 -注射室消毒隔離制度- 26 -治療室消毒隔離制度- 27 -監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度- 28 -垃圾污物處理消毒隔離制度- 29 -院內(nèi)感染管理制度- 30 -合理使用抗生素制度- 31 -治療室控制感染措施- 33 -治療室保潔措施- 35 -換藥室保潔措施- 36 -臨床主任醫(yī)師職責(zé)- 37 -臨床主治醫(yī)師職責(zé)- 38 -總住院醫(yī)師職責(zé)- 39 -臨床住院醫(yī)師職責(zé)- 40 -手術(shù)制度- 41 -手術(shù)前討論制度- 44 -手術(shù)審批制度- 45 -業(yè)務(wù)科室備課制度- 46 -臨床(見)習(xí)帶教制度- 47 -臨床教研室工作制度- 48 -教學(xué)質(zhì)量評估檢查制度- 49 -護(hù)理工作制度- 50 -病房工作人員守則- 51 -護(hù)理人員會議制度- 52 -分級護(hù)理制度- 53 -無菌操作原則- 55 -病房管理制度- 56 -探視陪伴制度- 57 -病人入、出院管理制度- 58 -病房藥品、物品、器械管理制度- 60 -護(hù)理查對制度- 62 -交接班制度- 64 -事故、差錯、缺點(diǎn)登記和報告制度- 66 -護(hù)理文書管理制度- 67 -病人飲食管理制度- 68 -治療室工作制度- 69 -換藥室工作制度- 70 -科護(hù)士長職責(zé)- 71 -病房護(hù)士長職責(zé)- 72 -護(hù)師職責(zé)- 73 -病房護(hù)士職責(zé)- 74 -查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師查房每周l2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、 病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。 三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見。 四、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。 五、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 六、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細(xì)記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。 七、教學(xué)查房：對實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周1-2次，由各科主任、護(hù)士長安排。 八、每次查房后應(yīng)及時詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 三、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施，進(jìn)行效果評價及信息反饋等。 五、科室要加強(qiáng)對本科人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加管理活動。 六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。 七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。 （三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。 （四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。 （五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。 （六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4SX（20amSX）或5pm。 （七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 二、門診病歷書寫要求： （一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 （二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。 （三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。 （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。 （五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。 （六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 （七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 （八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： （一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。 （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 （四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求： （一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。 （二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 （三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。 （四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 （五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。 五、入院記錄書寫要求： （一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。 （二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。 （三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： （一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 （二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 （三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 （四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 七、表格式病歷的書寫要求與格式： （一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 （二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。 （三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。 八、病歷中其它記錄的書寫要求： （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l2天記錄一次慢性患者可3天記錄一次重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。 （三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。 （四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。 （五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。 （六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護(hù)理人員交待清楚醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時間。 三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。 四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍,醫(yī)生核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。 五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。 六、護(hù)士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長總查對一次，護(hù)理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。 七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。 八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。 九、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。會診制度一、科內(nèi)會診 對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。 二、科間會診 （一）門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。 （二）病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。 三、急診會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。 四、院內(nèi)會診 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。 五、院外會診 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科同意，報請院長批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。 需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。 六、外出會診 外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。 七、會診時應(yīng)注意的問題 （一）會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。 （二）切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。 （三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論 （一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應(yīng)達(dá)出院病人的15 以上。 （二）臨床病例（病理）討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。 （三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。 （四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。 二、出院病例討論 （一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。 （二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 （三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。 （四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。 三、疑難病例討論 凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。 四、術(shù)前病例討論 一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。 五、死亡病例討論 （一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。 （二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨(dú)討論（當(dāng)日完成）， 并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。 （三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。 （四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。 危重患者搶救制度 一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。 三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。 四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。 六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。 八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 十、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。值班、交接班制度 一、醫(yī)師值班交接班制度 （一）各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。 （二）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。 （三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。 （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補(bǔ)寫病歷。 （五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。 （六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 （七）值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時立即前往診視。 （八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。 （九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 （十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 （十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。 查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。 處方制度 一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。 新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師（士）一般工作三個月以上，根據(jù)實(shí)際情況，亦可照此辦理。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。 三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準(zhǔn)，并報衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。 四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。 五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。 六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。 七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。 八、藥房每月對全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯報，醫(yī)務(wù)科及時解決。 九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。 十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。 十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。 十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準(zhǔn)銷毀。 十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。 十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科檢查處理。 十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。 差錯、事故登記報告處理制度一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確并及時組織討論總結(jié)。 二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報告?？剖邑?fù)責(zé)人及時向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報告。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。 三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。 五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。 七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。 八、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。出、入院制度一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。 二、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。 三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時補(bǔ)辦手續(xù)。 四、住院處建立病房住院一覽表，負(fù)責(zé)辦理有關(guān)住院手續(xù)。 五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。 六、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。 七、病人自動出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)院慨不負(fù)責(zé)。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)（本院職工需保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 二、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意、急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。 三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。 四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進(jìn)行檢查治療。疫情報告制度一、建立健全疫情報告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報告員，由預(yù)防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。 二、各科疫情報告員均應(yīng)按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報告，6小時內(nèi)由預(yù)防保健科報防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時內(nèi)報本區(qū)防疫站。 三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報告工作。 四、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關(guān)防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。 五、為鼓勵有關(guān)人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準(zhǔn)確填報疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎勵，由預(yù)防保健科統(tǒng)計，報財務(wù)科發(fā)放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎金掛鉤。 消毒隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。 二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。 四、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。 五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。 六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。 七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。 八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換用具應(yīng)消毒。 九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。 十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。 十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。 十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。 十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。 十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。 十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。 十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。 十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗滅菌。病房消毒隔離制度 一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。 二、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。 三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。 四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。 五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。 六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時隨時更換。 七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒12次。 八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。 注射室消毒隔離制度 一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。 二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。 三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不超過5個c。 四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過200個m。 五、對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。 六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。 七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。 八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時有效。治療室消毒隔離制度 一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。 二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。 三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次細(xì)菌總數(shù)不得超過200個m。 四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應(yīng)無菌保持24小時有效。 五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。 六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。 七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1223處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。 八、特殊感染、乙肝HBsAg（）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。 監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證病員的休息，防止交叉感染。 一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯(lián)系。 二、進(jìn)入監(jiān)護(hù)室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作?；几忻凹捌渌鼈魅静≌?，不能參與特護(hù)工作，非工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。 三、每班用1：200的84消毒液擦地，每日進(jìn)行紫外線照射空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次。 四、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。 五、各類穿刺導(dǎo)管放置期限不超過三天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用碘伏消毒后以無菌紗布履蓋。 六、各類輸液皮管，引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰管、導(dǎo)尿管使用一次后均集中雙消毒再用。 七、呼吸機(jī)管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分鐘后使用。停用呼吸機(jī)時，將其導(dǎo)管清洗干凈，涼干備用。 八、嚴(yán)格交接班，保持室內(nèi)整齊、清潔，動物歸原，賬、物相符。 九、當(dāng)班用物處理清潔缺少藥品及物品及時補(bǔ)充。 十、愛護(hù)公物，各班對所用儀器的性能進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)故障及時檢修，做好再用準(zhǔn)備工作。垃圾污物處理消毒隔離制度 一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運(yùn)送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。 二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時更換倒除。 三、病人用過的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。 四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù)科指派專人進(jìn)行清理和拉運(yùn)，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。 院內(nèi)感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實(shí)施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。合理使用抗生素制度一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對其的依賴性。四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。抗菌藥物的局部應(yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的?？股芈?lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，-內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（一）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。（二）盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。（三）對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。（四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥方案。九、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)?？股氐慕o藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗生素實(shí)行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。十一、嚴(yán)格控制抗生