B2.0機(jī)械通氣.doc

機(jī)械通氣控制通氣：機(jī)械呼吸機(jī)通過一定的機(jī)制，有規(guī)律地、強(qiáng)制性為患者通氣。容量控制通氣：呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的潮氣量、吸氣時(shí)間、流速送氣；即容量恒定。平臺壓反應(yīng)患者肺順應(yīng)性，呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)中有呼吸暫停時(shí)間才會顯示平臺壓。控制通氣分為容量控制和壓力控制。壓力升高時(shí)間（Ramp）斜線代表壓力升高速率壓力控制通氣：呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的吸氣壓、吸氣時(shí)間、壓力升高時(shí)間送氣；即吸氣壓恒定。能送進(jìn)多少毫升氣體取決于患者肺的順應(yīng)性。吸氣壓（Pi）PEEP吸氣時(shí)間（Tinsp）圖1.容量控制模式的壓力-時(shí)間曲線。圖2.壓力控制模式下的壓力-時(shí)間曲線。注：1. 在吸氣初，氣道壓有下降，說明患者有自主呼吸觸發(fā)，因此屬于指令同步的通氣；如果觸發(fā)窗患者沒有吸氣觸發(fā)，則按純指令通氣（圖中第一次呼吸波形）。因此該模式叫“同步的間歇的指令”通氣。2.該圖為純SIMV模式，自主呼吸幅度小。但實(shí)際上，呼吸機(jī)常在指令通氣外，對自主呼吸的部分給予壓力支持（PS、單次呼吸波形類似于圖4），這樣，就可減輕患者喘氣“深一口、淺一口”。21觸發(fā)窗該處沒有患者觸發(fā)，為指令呼吸該處有觸發(fā)，為同步指令呼吸常用的通氣模式：（1）SIMV(synchronizedintermittentmandatoryventilation,同步間歇指令通氣模式)圖3.SIMV模式的壓力-時(shí)間曲線（容量控制的SIMV）。呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的指令頻率向患者通氣，在2次機(jī)械呼吸之間允許患者自由呼吸，并且指令的通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。當(dāng)輔助窗開放時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)患者的吸氣用力，呼吸機(jī)就在吸氣用力達(dá)觸發(fā)閾值后輸送指令呼吸；如果在輔助窗開放的時(shí)間內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)患者的吸氣用力，呼吸機(jī)就直接輸送指令呼吸。上圖中呼吸機(jī)的SIMV模式，指令通氣是以容量控制方式實(shí)現(xiàn)，此時(shí)需預(yù)設(shè)潮氣量（Vt），吸氣流速和（或）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)靈敏度。（2）持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP）呼氣流速吸氣壓（PEEP+P）吸氣流速潮氣量圖4.CPAP+PSV（pressuresupportventilation,壓力支持通氣）的流速-時(shí)間曲線（上）、壓力-時(shí)間曲線（中）、容量-時(shí)間曲線（下）.CPAP是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的通氣模式。我們常說的CPAP模式其實(shí)是CPAP+PSV（壓力支持）(圖4),PSV與壓力控制（pressurecontrolventilation,PCV）模式的區(qū)別主要在于PSV不控制吸氣時(shí)間。（3）雙相氣道正壓通氣（BiphasicPositiveAirwayPressure，BIPAP）自主觸發(fā)是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平（Phigh）和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，在兩個(gè)壓力水平下，均允許患者自主呼吸。此外，高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸。不同呼吸機(jī)對BIPAP的定義略有不同，對于Drager呼吸機(jī)，BiPAP相當(dāng)于壓力控制的SIMV，如上圖，Phigh相當(dāng)于Pinsp，Plow相當(dāng)于PEEP。機(jī)械參數(shù)的設(shè)定：一、潮氣量的設(shè)定，通常依據(jù)理想體重選擇5-12ml/Kg，二、呼吸頻率的設(shè)定，成人通常設(shè)定為1220次/分；三、流速調(diào)節(jié)，成人常用的流速可設(shè)置在40-60L/min之間四、吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置：機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.81.2秒或吸呼比為1：1.52；五、觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為25L/min六、吸入氧濃度（FiO2）機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO290%；應(yīng)保持最低的FiO2。七、PEEP的設(shè)定設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，同時(shí)影響回心血量，及左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。雖然設(shè)置PEEP的上限沒有共識，但下限通常在PV曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cmH2O。呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)置：新轉(zhuǎn)入患者，沒有諸如肺大皰、嚴(yán)重呼吸窘迫等特殊情況，可將如下參數(shù)作為呼吸機(jī)的初始設(shè)置，圖中是容量控制的SIMV模式，如果將頻率（f）調(diào)到“0”次/分，則變?yōu)椤癈PAP”模式，也就是“CPAP+PSV”，如果調(diào)到BIPAP，類似壓力控制的SIMV。間歇?dú)獾勒龎海↖PPV）模式不常用。氧濃度觸發(fā)值 L/min潮氣量VT吸氣壓Pinsp吸氣時(shí)間Tinsp壓力支持PASB呼吸頻率 f呼吸末壓力PEEP吸氣流速Flow壓力上升時(shí)間型號VT：tidal volume Pinsp: pressure inspirationTinsp：time inspiration病程記錄患者機(jī)械通氣狀態(tài)，比如：目前患者呼吸機(jī)輔助通氣中，SIMV模式，F(xiàn)iO2：*%，PEEP：*cmH2O,PS：*H2O，R：次/分（總的呼吸頻率）。CPAP模式，F(xiàn)iO2：*%，PEEP：*cmH2O，PS：*cmH2O；PS即呼吸機(jī)上的PASB（pressureassistancesupportedbreath）各項(xiàng)呼吸模式的利弊：壓控和容控：壓力控制模式可以有效的控制氣道峰壓和平均壓，并保證足夠的肺泡通氣量。因此，壓力控制通氣更有利于肺保護(hù)。容量控制雖可以保證基本的分鐘通氣量，但肺順應(yīng)性差時(shí)可能頻繁出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警。SIMV和CPAP：SIMV可保證基本的分鐘通氣量，可以使患者不同程度的通過自主呼吸做功，通過調(diào)節(jié)SIMV的指令頻率，既可以減少患者做功，又可以增加患者做功；CPAP可以作為呼吸穩(wěn)定患者的一種輔助通氣模式，也可以作為一種撤機(jī)手段。特殊病人呼吸模式的設(shè)定：ARDS患者機(jī)械通氣策略：（1）小潮氣量和允許性高碳酸血癥，小潮氣量：47ml/kg,平臺壓30cmH2O；允許性高碳酸血癥:PaCO2在4080mmHg，pH7.20;（2）最佳PEEP。PEEP治療ARDS的原理：促進(jìn)肺泡復(fù)張、防止肺泡塌陷，促進(jìn)肺泡在呼氣末保持復(fù)張狀態(tài)。一方面增加功能殘氣量，改善通氣/血流比，減少肺內(nèi)分流，改善肺順應(yīng)性，同時(shí)減少塌陷的肺泡反復(fù)復(fù)張時(shí)所產(chǎn)生的剪切力對肺泡的損傷。ARDS使用PEEP多在515cmH2O，PEEP過大會導(dǎo)致一部分正常的肺泡過度膨脹，使通氣/血流比惡化，也可以減少回心血量、干擾循環(huán)。（3）適當(dāng)延長吸氣時(shí)間，可延長氣體交換時(shí)間，有助于傳導(dǎo)氣道與肺泡之間氣體的均勻分布，降低氣道峰壓，必要時(shí)可考慮反比例通氣。（4）避免長時(shí)間高流量吸氧（FiO260%）。嚴(yán)重心衰患者機(jī)械通氣治療：對于嚴(yán)重心衰患者，機(jī)械通氣產(chǎn)生的胸內(nèi)正壓可引起腔靜脈回流減少，降低右心前負(fù)荷；壓迫擴(kuò)張的左心、主動脈，降低左室壁張力和主動脈跨壁壓，進(jìn)而降低左心后負(fù)荷，從而導(dǎo)致心輸出量增加。正壓通氣可通過增加肺容積和減少肺內(nèi)分流，提高動脈氧分壓,減輕患者乏氧。COPD患者機(jī)械通氣的原則：減少呼氣末肺容積，防止肺過度充氣，減少內(nèi)源性PEEP（PEEPi）（1）延長呼氣時(shí)間；（