stt改變的機(jī)制、分類與臨床意義講課稿.ppt

ST T改變的機(jī)制 分類與臨床意義 寫在前面的話 段和 波的改變?cè)谂R床上極為常見 而其臨床意義又千差萬別 心電圖室的醫(yī)師在心電圖報(bào)告上的診斷又多是 改變 請(qǐng)結(jié)合臨床 這就給我們提出了一個(gè)嚴(yán)肅的問題 如何正確地認(rèn)識(shí)和判讀心電圖的 改變 給臨床提供診斷線索 本文總結(jié)了本人幾十年的體會(huì) 結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)將 改變的臨床問題介紹如下 供大家參考 壹 ST T改變的機(jī)制 一 段和 波改變的電生理基礎(chǔ) 一 段改變的電生理基礎(chǔ) 二 波改變的電生理基礎(chǔ) 一 段改變的電生理基礎(chǔ) 段是 波群的終點(diǎn)到 波開始前的一段平線 代表左 右心室全部除極完畢到快速?gòu)?fù)極開始前的一段時(shí)間 動(dòng)作電位 時(shí)相是形成 段的電生理基礎(chǔ) 離子基礎(chǔ) 此期形成的機(jī)制是由于同時(shí)存在緩慢的 內(nèi)流與 外流 1 當(dāng) 時(shí)相除極化達(dá)到一定程度 膜內(nèi)負(fù)度約 后 膜的慢 通道被激活開放 由于細(xì)胞外液的 濃度遠(yuǎn)比細(xì)胞內(nèi)為高 約 而細(xì)胞內(nèi)的負(fù)電位又促使 向細(xì)胞內(nèi)彌散 帶著正電荷從慢 通道緩慢內(nèi)流 形成緩慢而持久的慢內(nèi)向電流 同時(shí)也有少量鈉 離子通過慢通道內(nèi)流 此時(shí)快鈉通道已關(guān)閉 與之平衡的是氯離子同時(shí)內(nèi)流 這種正負(fù)離子較活躍的內(nèi)流使膜內(nèi)電位保持于較高 而且平衡的水平 離子基礎(chǔ) 2 2 時(shí)相平臺(tái)形成的另一重要因素是 的外流 此期膜內(nèi)外 的濃度差及電位差 均驅(qū)使 通過 通道 及 外流 但由于細(xì)胞對(duì) 外流存在內(nèi)向 自動(dòng) 整流的規(guī)律 即膜電位與鉀離子的平衡電位 差別越大時(shí) 即膜電位的負(fù)值愈小時(shí) 外流較少 進(jìn)一步保持 時(shí)相平臺(tái)期長(zhǎng)達(dá) 以上 段的移位的機(jī)制 可能與心內(nèi)膜和心外膜之間復(fù)極電位梯度有關(guān) 圖 正常情況下 心外膜層心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位有明顯的切跡或稱 鋒電位和穹隆 該切跡位于動(dòng)作電位 相 主要由 介導(dǎo)的外向鉀電流形成 心外膜層心肌細(xì)胞的 電流明顯強(qiáng)于心內(nèi)膜層 右室心外膜層心肌細(xì)胞的 電流明顯強(qiáng)于左室心外膜層 心內(nèi)膜層與心外膜層之間的這種電位差異產(chǎn)生跨壁電流梯度 典型表現(xiàn)為 點(diǎn)抬高 動(dòng)作電位 相外向電流凈增加的因素可降低心外膜層動(dòng)作電位的穹隆幅度 但心內(nèi)膜層不降低 結(jié)果形成電壓梯度 電壓梯度在心電圖則表現(xiàn)為 段抬高 在動(dòng)作電位 相 增加的外向電流的因素包括通道開放劑和鈉通道阻滯劑 心外膜層心肌細(xì)胞的 電流較心內(nèi)膜層心肌細(xì)胞降低時(shí) 則在體表心電圖表現(xiàn)為 點(diǎn)和 段抬高 其與緩慢心率時(shí)的早復(fù)極有關(guān) 形成凹面向下形 段抬高 同理心內(nèi)膜層心肌細(xì)胞的 電流較心外膜層心肌細(xì)胞降低時(shí) 表現(xiàn)為 段壓低 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足使心肌缺血時(shí) 由于供氧受限 有氧分解過程受到限制 為了滿足心肌收縮的需要 必須增加糖原的無氧分解 但無氧分解過程中必然大量耗去心肌中的糖原儲(chǔ)備 因而心肌必將自細(xì)胞外液中攝取更多的糖作為代償 伴隨著葡萄糖的攝入 大量鉀離子也自細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 使細(xì)胞內(nèi)的鉀離子濃度升高 增加心肌細(xì)胞內(nèi)外液之間鉀離子濃度的差距 心肌細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度是維持心肌細(xì)胞膜極化狀態(tài)的一個(gè)最重要因素 當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度的差距異常增高時(shí) 在心電圖上便表現(xiàn)為 段壓低 其原理是當(dāng)心肌內(nèi)外鉀離子差距異常升高時(shí) 胞膜出現(xiàn) 過度極化 狀態(tài) 輕度缺血的心肌部位于靜止時(shí)極化電位的升高 使等電位線 段 升至 線以上 當(dāng)心肌完全除極時(shí) 缺血部位與正常部位之間不再有電位差存在 等電位線 段 降回到 線水平 因而在一些導(dǎo)聯(lián)上便表現(xiàn)為 段降低 當(dāng)冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌嚴(yán)重缺血時(shí) 心肌的胞膜損傷便與上述的情況不同 它不僅有代謝的改變 更重要的是部分胞膜喪失了維持細(xì)胞內(nèi)外鉀離子差距的能力 因而使鉀離子自細(xì)胞外逸 為了維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的平衡 一方面有鉀離子自細(xì)胞外逸 另一方面相應(yīng)數(shù)量的鈉離子滲入細(xì)胞內(nèi) 其心圖表現(xiàn)便與上述的輕度心肌缺血相反 因?yàn)?當(dāng)細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子差距縮小時(shí) 該部分心肌的極化 即由于未受損部分心肌的極化程度較缺血部分心肌高 便產(chǎn)生了 損傷電流 使 段相對(duì)地升高 這些分析可闡明勞累型心絞痛與變異型心絞痛時(shí)心電圖上 變化不同的發(fā)生機(jī)制 段在心電向量圖上 從 環(huán)的終點(diǎn) 點(diǎn) 到 環(huán)的起點(diǎn) 即為 向量 多數(shù)成人的 向量電位較小 表現(xiàn)為 環(huán)的起點(diǎn) 點(diǎn) 與 環(huán)的起點(diǎn) 點(diǎn) 在同一點(diǎn)上 環(huán)完全閉合 顯示不出 向量 但也有少數(shù)正常成人 特別是瘦高男性 可出現(xiàn) 向量 表現(xiàn)為 環(huán)不閉合 二 波改變的電生理基礎(chǔ) 在單個(gè)心肌細(xì)胞電活動(dòng)中 首先開始除極的部位 最先復(fù)極 這樣必然產(chǎn)生一個(gè)與 波群相反的 波 然而心室肌的復(fù)極與單個(gè)心室肌細(xì)胞的復(fù)極進(jìn)展極不相同 心室肌復(fù)極與傳導(dǎo)系統(tǒng)無關(guān) 而與心肌的溫度差及心肌所承受的壓力差等因素有密切關(guān)系 故晚除極的心外膜下心肌先復(fù)極 然后按順序向心內(nèi)膜進(jìn)行 復(fù)極過程產(chǎn)生一系列電偶 即電穴在前 電源在后 電偶的方向由心內(nèi)膜指向心外膜 這便與心室肌除極時(shí)電偶方向相同 在心電圖上表現(xiàn)為在 波群及以該波為主的導(dǎo)聯(lián)上 波是直立的 波為心室的復(fù)極波 相當(dāng)于心室動(dòng)作電位曲線中的 時(shí)相 時(shí)相 快速?gòu)?fù)極末期 是繼平臺(tái)期之后的晚期快速?gòu)?fù)極時(shí)相 該期膜電位復(fù)極快速直達(dá)靜息電位水平 完成復(fù)極過程 占時(shí) 形成的機(jī)制為在平臺(tái)期后期 及小部分 的慢通道失活關(guān)閉 內(nèi)流停止 膜電位下降 通過 通道 通道 外流 通道的 外流比較恒定且較少 而 通道的 外流隨著其內(nèi)向整流作用 即當(dāng)膜電位愈接近 平衡電位 時(shí) 就愈促使 外流 因而復(fù)極速度加快 直至恢復(fù)到靜息膜電位水平 心室肌的復(fù)極過程與除極過程不同 它不是一個(gè)快速的電激動(dòng)過程 與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無密切聯(lián)系 而是心室肌細(xì)胞內(nèi)外大量的帶電荷的離子進(jìn)行轉(zhuǎn)移的過程 這種帶電荷的離子轉(zhuǎn)移使心肌產(chǎn)生電位改變 心肌在激動(dòng)過程中產(chǎn)生的電力在一個(gè)空間里變化著 因此復(fù)極和除極一樣 也可用一個(gè)空間心電向量環(huán) 環(huán)來表示 這個(gè) 環(huán)經(jīng)過 兩次投影 便形成了心電圖上的 波 除極是瞬間的極劇烈的電位變化 而復(fù)極是相對(duì)緩慢的逐步從 達(dá)到 故 波相對(duì)圓鈍 由于右室壁很薄 在復(fù)極過程中產(chǎn)生的電動(dòng)力很小 以及室間隔兩側(cè)的復(fù)極電動(dòng)力相互抵消 所以 波主要由左室壁復(fù)極產(chǎn)生的電動(dòng)力所形成 心室肌復(fù)極形成 向量環(huán) 由于心室肌的復(fù)極不通過特殊傳導(dǎo)組織 而是由心肌通過 酶及 泵的作用自行恢復(fù)到極化狀態(tài) 所以復(fù)極所需時(shí)間長(zhǎng) 振幅低 因而光點(diǎn)密集 在正常情況下 環(huán)運(yùn)行方向應(yīng)與 環(huán)的運(yùn)行方向的最大向量相一致 環(huán)最大向量的振幅不宜過大 亦不宜過小 通常為 二 段和 波改變的形態(tài)學(xué) 一 段改變的形態(tài)學(xué) 二 波改變的形態(tài)學(xué) 一 段改變的形態(tài)學(xué) 段正常時(shí)接近于等電位線 向下偏移不應(yīng)超過0 05 向上偏移在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0 1 在 導(dǎo)聯(lián)中可達(dá)0 2 0 3 導(dǎo)聯(lián)中很少高于0 1 任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中 段下降不應(yīng)低于0 05 偏高或降低超出上述范圍 便屬異常心電圖 心電圖 段改變的含義包括 抬高 壓低 延長(zhǎng)和縮短 正常情況下 ST段在基線持續(xù)時(shí)間很短 逐漸與T波升肢相融合 ST T交接角較鈍 不易識(shí)別 心肌缺血早期 可能出現(xiàn)ST段水平延長(zhǎng) 超