中國肺血栓栓塞診治與預防指南解讀知識交流.ppt

肺血栓栓塞癥診治與預防指南解讀 北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 目錄 1 流行病學2 診斷3 治療4 特殊情況下PTE的診斷與處理 全球范圍PTE并不少見 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 在歐盟6個主要國家 癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年 100萬 近年來我國VTE診斷例數(shù)迅速增加 住院患者中PTE的比例從1997年的0 26 上升到2008年的1 45 美國VTE的發(fā)病率約為1 17 1000人年 每年約有35萬例VTE發(fā)生 PTE的死亡風險不容忽視 1 YangY etal PLoSOne 2011 6 11 e26861 2 ArshadN etal JThrombHaemost 2017Feb 15 2 295 303 3 AndresenMS etal ThrombRes 2011Jun 127 6 540 6 4 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 一項多中心注冊研究 納入我國18 206例確診PE患者 旨在評估1997年 2008年我國醫(yī)院住院患者PE發(fā)病率和死亡率 全因死亡率 死亡率 PTE的危險因素 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 任何可以導致Virchow三要素均為VTE危險因素 包括遺傳性和獲得性2類 遺傳性因素 由遺傳變異引起 常以反復發(fā)生的動 靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)獲得性因素 指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常 多為暫時性或可逆性的 如手術(shù) 創(chuàng)傷 急性內(nèi)科疾病 心力衰竭等 某些慢性疾病 如抗磷脂綜合征 腎病綜合征等 和惡性腫瘤等 部分VTE患者經(jīng)較完備的檢測手段也不能明確危險因素 稱為特發(fā)性VTE 部分特發(fā)性VTE患者存在隱匿性惡性腫瘤 應注意篩查和隨訪 目錄 1 概述2 診斷3 治療4 特殊情況下PTE的診斷與處理 CTEPH 慢性血栓血栓性肺動脈高壓 急性PTE的診斷策略 四部曲 新版指南 首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實際情況結(jié)合起來 提出符合中國醫(yī)師臨床實踐的診斷流程 疑診 確診 求因 危險分層 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 疑診推薦意見 推薦意見 評估D 二聚體檢測結(jié)果的診斷價值時應該考慮年齡因素的影響 D 二聚體檢測的正常閾值應該根據(jù)年齡進行修正 對臨床評估高度可能的患者 D 二聚體檢測陰性的可能性較低 無論D 二聚體檢測結(jié)果如何 基于臨床經(jīng)驗和臨床研究結(jié)果 應進行確診檢查 推薦基于臨床經(jīng)驗或應用臨床可能性評分 簡化的Wells評分 修訂的Geneva評分量表 對急性PTE進行疑診的臨床評估 1A 推薦臨床評估聯(lián)合D 二聚體檢測進一步篩查急性PTE 1A 臨床評估低度可能的患者 如D 二聚體檢測陰性 可基本除外急性PTE 如D 二聚體檢測陽性 建議行確診檢查 1A 臨床評估高度可能的患者 建議直接行確診檢查 1A 推薦意見說明 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 PTE臨床可能性評分表 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 確診推薦意見 血流動力學不穩(wěn)定診斷策略 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 疑診PTE患者 推薦根據(jù)是否合并血流動力學障礙采取不同診斷策略 1C 血流動力學不穩(wěn)定的PTE疑診患者如條件允許 建議完善CTPA檢查已明確診斷或排除PTE 2C 如無條件或不適合行CTPA檢查 建議行床旁超聲心動圖檢查 如發(fā)現(xiàn)右心室負荷增加和 或 發(fā)現(xiàn)肺動脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù) 在排除其他疾病可能性后 建議按照PTE進行治療 2C 建議行肢體CUS 如發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù) 則VTE診斷成立 并可啟動治療 2C 在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷 2C 確診推薦意見 血流動力學穩(wěn)定診斷策略 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 血流動力學穩(wěn)定的PTE疑診患者推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段 1B 如果存在CTPA檢查相對禁忌 如造影劑過敏 腎功能不全 妊娠等 建議選擇其他影像學確診檢查 包括V Q現(xiàn)象 MRPA 2B 碘劑過敏 腎功能不全 孕婦 確診推薦意見說明 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 求因推薦意見 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 急性PTE患者 推薦積極尋找相關(guān)的危險因素 尤其是某些可逆的危險因素 如手術(shù) 創(chuàng)傷 骨折 急性內(nèi)科疾病等 2C 不存在可逆誘發(fā)因素的患者 注意探尋潛在疾病 如惡性腫瘤 抗磷脂綜合征 炎性腸病 腎病綜合征等 2C 風濕免疫性疾病 骨髓增殖性疾病 年齡相對較輕 如年齡 50歲 且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者 建議行易栓癥篩查 2C 家族性VTE 且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者 建議進行易栓癥篩查 2C 對兒童和青少年 應注意尋找潛在的抗磷脂綜合征 炎性腸病 腎病綜合征等 對育齡期女性 應注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史 來自推薦意見說明 危險分層推薦意見 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 急性PTE危險分層方法 2018 中國肺血栓栓塞診治與預防指南 推薦的危險分層方法 國際指南推薦的危險分層方法 sPESI評分 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 目錄 3 治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療 CTEPH 慢性血栓血栓性肺動脈高壓 急性肺栓塞的一般支持治療 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 高度疑診或確診急性PTE的患者 應嚴密監(jiān)測呼吸 心率 血壓 心電圖及血氣的變化 并給予積極的呼吸與循環(huán)支持 高危PTE合并低氧血癥 經(jīng)鼻導管或面罩吸氧高危PTE合并呼吸衰竭 無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣急性PTE合并休克或低血壓患者 去甲腎上腺素或腎上腺素心指數(shù)較低的急性PTE患者 多巴酚丁胺和多巴胺 血流動力學不穩(wěn)定時的支持治療 焦慮和有驚恐癥狀的患者應予安慰胸痛者可予止痛劑發(fā)熱 咳嗽等癥狀的患者可予對癥治療高血壓患者應盡快控制血壓等 一般支持治療的推薦意見和說明 對于急性PTE 若血流動力學穩(wěn)定 在充分抗凝基礎(chǔ)上 建議盡早下床活動 2C 推薦意見 推薦意見說明 對于近端DVT與高危PTE 考慮其血栓脫落及再次加重風險 建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動 對于遠端DVT與低危PTE 建議盡早下床活動 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 目錄 3 治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療 CTEPH 慢性血栓血栓性肺動脈高壓 急性PTE的抗凝治療 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 抗凝治療為PTE的基礎(chǔ)治療手段 可以有效地防止血栓在形成和復發(fā) 同時促進機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓 急性期抗凝治療推薦意見 急性PTE 初始抗凝推薦選用負荷劑量LMWH UFH 磺達肝癸鈉 利伐沙班15mg2次 d 3周阿哌沙班 2B 1 急性PTE 若選擇華法林長期抗凝 推薦在應用腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林 調(diào)節(jié)INR目標值為2 3 達標后停用胃腸外抗凝 1B 2 急性PTE 若選用利伐沙班或阿哌沙班 在使用初期需給予負荷劑量 若選擇達比加群或依度沙班 應先給予胃腸外抗凝藥物至少5天 1B 3 臨床高度可疑急性PTE 在等待診斷結(jié)果過程中 建議開始應用胃腸外抗凝治療 UFH普通肝素 LMWH 警惕HIT發(fā)生 APTT不達標者推薦檢測抗Xa因子水平 磺達肝癸鈉 2C 4 一旦確診急性PTE 如沒有抗凝禁忌癥 推薦盡早啟動抗凝治療 1C 5 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 抗凝治療的推薦意見說明 1 不推薦常規(guī)藥物基因組檢測指導華法林的劑量調(diào)節(jié) 對于疑診急性PTE者 若無出血風險 在等待明確診斷過程中應給予胃腸外抗凝 包括靜脈泵入UFH 皮下注射LMWH或磺達肝癸鈉等 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 傳統(tǒng)抗凝藥物的用法用量 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 PTE抗凝療程為至少3個月 抗凝治療的標準療程為至少3個月 是否延展抗凝 取決于獲益與風險 存在以下情況 VTE復發(fā)風險進一步增加 延展期抗凝有重要意義 特發(fā)性VTE復發(fā)性VTE相關(guān)危險因素持續(xù)存在活動期腫瘤存在殘余血栓D 二聚體水平持續(xù)升高 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 出血危險因素 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 具備2個 含 以上危險因素者 出血風險會進一步增加 綜合評估VTE復發(fā)風險和出血風險 決定抗凝療程 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 延展期抗凝的推薦意見說明 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 延展期抗凝治療的藥物通常與初始抗凝藥物一致 也可根據(jù)臨床實際情況作出適當調(diào)整 常用的延展期抗凝藥物有華法林 LMWH和DOACs 利伐沙班 阿哌沙班 達比加群等 在延展期治療過程中 如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物 尤其是既往冠心病史 并且曾因冠心病應用抗血小板治療的患者 可考慮給予阿司匹林口服進行VTE二級預防 目錄 3 治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療 偶然發(fā)現(xiàn)的PTE的處理 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 VTE進展或復發(fā)的危險因素 住院制動活動期腫瘤持續(xù)存在的VTE相關(guān)危險因素不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀 定義 偶然發(fā)現(xiàn)的PTE指其他原因 而不是疑診PTE 行影像學檢查時發(fā)現(xiàn)的PTE 常見于惡性腫瘤住院患者等 亞段PTE的處理 亞段PTE常出現(xiàn)假陽性 應注意避免誤診 當存在以下臨床特征 提示亞段PTE的診斷成立 1 CTPA顯示栓塞肺動脈遠端未顯影 2 多個亞段存在充盈缺損 3 累及更近端的亞段肺動脈 4 多項影像學檢查發(fā)現(xiàn)缺損 5 缺損與周圍形成明顯對照 并附著于肺動脈壁 6 多次顯影均有缺損 7 存在相應臨床癥狀 8 臨床初篩PTE高度可能 9 不能解釋的D 二聚體水平升高等 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 定義 亞段PTE指發(fā)生在亞段肺動脈的血栓栓塞 可以有癥狀或無癥狀 目錄 3 治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療 CTEPH 慢性血栓血栓性肺動脈高壓 復發(fā)性PTE或DVT的定義和診斷標準 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 復發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 推薦意見說明 在抗凝治療期間出現(xiàn)復發(fā) 首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況 如抗凝方案不正確 藥物劑量不足等 若為此原因 進行規(guī)范化抗凝治療 排除以上因素后 當出現(xiàn)不能解釋的復發(fā)性VTE時 應評估患者是否存在潛在的疾病 抗凝過程中VTE復發(fā)的原因 患者內(nèi)在因素 合并惡性腫瘤抗磷脂綜合征遺傳性易栓癥等 治療相關(guān)因素 抗凝藥物劑量不足未遵醫(yī)囑用藥擅自減量或停藥同時口服影響抗凝藥物效果的其他藥物等 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 目錄 3 治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療 CTEPH 慢性血栓血栓性肺動脈高壓 急性PTE的溶栓治療 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 急性PTE溶栓治療的禁忌證 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 對于致命性高危PTE 絕對禁忌證應被視為相對禁忌證 常用溶栓藥物的用法用量 常用的溶栓藥物有尿激酶 鏈激酶和rt PA 三者溶栓效果相仿 臨床上可根據(jù)條件選用 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 rt PA 重組組織型纖溶酶原激活劑 急性PTE的溶栓治療推薦意見和說明 1 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 急性PTE的溶栓治療推薦意見和說明 2 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 溶栓治療結(jié)束后如何啟動抗凝 考慮到溶栓相關(guān)的出血風險 溶栓治療結(jié)束后 可先用UFH抗凝再切換到LMWH 磺達肝癸鈉或利伐沙班等 更為安全 啟動抗凝時機 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 起始抗凝方案 目錄 3 治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療 CTEPH 慢性血栓血栓性肺動脈高壓 急性PTE的介入治療 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 目的 清除阻塞肺動脈的栓子 以利于恢復右心功能并改善癥狀和生存率 包括 經(jīng)導管碎解和抽吸血栓 或同時進行局部小劑量溶栓 并發(fā)癥包括 遠端栓塞 肺動脈穿孔 肺出血 心包填塞 心臟傳導阻滯或心動過緩 溶血 腎功能不全以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥 推薦意見 急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE 若有肺動脈主干或主要分支血栓 并存在高出血風險或溶栓禁忌 或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效 在具備介入專業(yè)技術(shù)或條件情況下 可行經(jīng)皮導管介入治療 2C 低危PTE不建議導管介入治療 2C 推薦意見說明 經(jīng)皮導管介入治療最常用于出血風險高的高?；蛑形ET患者 應在有經(jīng)驗的中心進行 可以在經(jīng)皮導管介入治療同時輔以肺動脈內(nèi)溶栓治療 對于系統(tǒng)性溶栓出血風險高的患者 如果有導管直接溶栓的設(shè)備和人員 導管直接溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓 導管溶栓時溶栓劑量可以進一步減低 從而降低出血風險 急性PTE的下腔靜脈濾器應用推薦 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 推薦意見 已接受抗凝治療的急性DVT或PTE 不推薦放置下腔靜脈濾器 1B 對于有抗凝禁忌的急性PTE患者 可放置下腔靜脈濾器建議應用可回收濾器 通常在2周之內(nèi)取出一般不考慮永久應用下腔靜脈濾器 目錄 3 治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療 CTEPH 慢性血栓血栓性肺動脈高壓 急性PTE的手術(shù)治療 肺動脈血栓切除術(shù)可作為全身溶栓的替代補救措施 適用于經(jīng)積極內(nèi)科或介入治療無效的急性高危PTE 醫(yī)療單位須有施行手術(shù)的條件和經(jīng)驗 推薦意見 急性高危PTE 若有肺動脈主干或主要分支血栓 如存在溶栓禁忌 溶栓治療或介入治療失敗 其他內(nèi)科治療無效 在具備外科專業(yè)技術(shù)和條件的情況下 可考慮行肺動脈血栓切除術(shù) 2C 推薦意見說明 對于頑固性低氧 循環(huán)不穩(wěn)定的高危PTE 內(nèi)科或介入治療效果不佳 準備手術(shù)之前 可嘗試用體外膜肺氧合 ECMO 以加強生命支持 ECMO對高危PTE患者來說是一項有效的治療措施 但ECMO治療效果仍有待進一步研究探討 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 目錄 1 概述2 診斷3 治療4 特殊情況下PTE的診斷與處理 PTE合并活動性出血治療策略 推薦意見說明 活動性出血是抗凝治療的禁忌 對于PTE合并大出血 臨床相關(guān)非大出血首先停止抗凝治療 針對出血原因進行相關(guān)治療 為抗凝治療創(chuàng)造條件 小出血對于全身影響較小 比如牙齦出血等 如能通過局部治療氣道止血作用 可暫時不停用抗凝治療 如局部處理無效 仍應權(quán)衡對全身的影響 抗凝治療的必要性 制定治療方案 啟動抗凝治療的時機 在有效控制活動性出血的同時 應平衡相關(guān)治療措施的臨床獲益與風險 尋找啟動抗凝治療的合適時機 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 活動性出血的分類及定義 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 2018 98 14 1060 1087 正在進行抗凝治療的PTE患者 如需要手術(shù)的處理 中華醫(yī)學會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學組 中華醫(yī)學雜志 201