第六章__處方、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單書寫要求及格式[1] 2.doc

第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單書寫要求及格式第一節(jié) 處方書寫要求及格式處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。一、處方書寫要求（一）處方書寫規(guī)則1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨開具處方。7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。10藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。11給藥途徑應(yīng)寫明口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(id)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(iv.drip或iv.gtt)；給藥次數(shù)應(yīng)寫明每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；給藥時間應(yīng)寫明飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St！或Stat!)等。12除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。13開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。14處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。（二）處方開具要求1醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。2醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。3處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。4處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。6門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（1） 二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（2） 患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（3） 為患者代辦人員身份證明文件。7為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。8為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。9為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。10對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。11醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應(yīng)當(dāng)同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應(yīng)當(dāng)核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳?。二、處方?biāo)準(zhǔn)1處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門（簡稱省級衛(wèi)生行政部門）統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。2處方標(biāo)準(zhǔn)包括處方內(nèi)容和處方顏色的規(guī)定：（1）處方內(nèi)容 前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（2）處方顏色 普通處方的印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“普通”。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。三、中藥處方書寫要求中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，下同）處方，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局2010年10月制定的中藥處方格式及書寫規(guī)范執(zhí)行。1.飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨開具處方。中藥注射劑應(yīng)單獨開具處方。2.醫(yī)師開具中藥處方時，應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，體現(xiàn)辨證論治和配伍原則,并遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。3.中藥處方應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容:（1）一般項目，包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。（2）中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），應(yīng)填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（3）藥品名稱、數(shù)量、用量、用法，中成藥還應(yīng)當(dāng)標(biāo)明劑型、規(guī)格。（4）醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章、處方日期。（5）藥品金額，審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名和/或加蓋專用簽章。4.中藥飲片處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：（1）應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點要求；（2）名稱應(yīng)當(dāng)按中華人民共和國藥典規(guī)定準(zhǔn)確使用，中華人民共和國藥典沒有規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)按照本?。▍^(qū)、市）或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫；（3）劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，原則上應(yīng)當(dāng)以克(g)為單位,“g”（單位名稱）緊隨數(shù)值后； （4）調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如打碎、先煎、后下等；（5）對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；（6）根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊；（7）中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合中華人民共和國藥典規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；（8）中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位；（9）處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”；（10）按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5.中成藥處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：（1）按照中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥；（2）中成藥名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱，院內(nèi)中藥制劑名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；（3）用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名；（4）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，溶液制劑、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明劑量；（5）每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，每一種藥品應(yīng)當(dāng)分行頂格書寫，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用。四、處方格式（一）門診普通處方格式普通 中 醫(yī) 院 門 診 處 方 箋 科別 費別：公費 醫(yī)保 自費 門診號 年 月 日姓名 年齡 歲 性別 男 女臨床診斷R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥注：普通處方印刷用紙為白色，長19厘米，寬13厘米。（二）門診急診處方格式急診 中 醫(yī) 院門 診 處 方 箋 科別 費別：公費 醫(yī)保 自費 門診號 年 月 日姓名 年齡 歲（月、天） 性別 男 女臨床診斷R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥注：急診處方印刷用紙為淡黃色，長19厘米，寬13厘米。（三）門診兒科處方格式兒科診 中 醫(yī) 院門 診 處 方 箋 科別 費別：公費 醫(yī)保 自費 門診號 年 月 日姓名 年齡 歲（月、天） 性別 男 女 體重臨床診斷R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥注：兒科處方印刷用紙為淡綠色，長19厘米，寬13厘米。（四）門診麻醉、第一類精神藥品處方格式麻、精一 中 醫(yī) 院門 診 處 方 箋 科別 費別：公費 醫(yī)保 自費 門診號 年 月 日姓名 年齡 歲 性別 男 女 身份證明編號代辦人姓名 身份證明編號臨床診斷 R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥注：麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，長19厘米，寬13厘米。（五）門診第二類精神藥品處方格式精二診 中 醫(yī) 院門 診 處 方 箋 科別 費別：公費 醫(yī)保 自費 門診號 年 月 日姓名 年齡 歲 性別 男 女臨床診斷R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥注：第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，長19厘米，寬13厘米。（六）住院普通處方格式普通 中 醫(yī) 院 住 院 處 方 箋 中醫(yī)院科別或病區(qū) 費別：公費 醫(yī)保 自費 年 月 日 住院費用記帳單姓名病歷號其他藥費 年 月 日姓名 年齡 歲 性別 男 女 住院病歷號 床位號臨床診斷R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥 注：普通處方印刷用紙為白色，長19厘米，寬17厘米。（七）住院急診處方格式急診 中 醫(yī) 院住 院 處 方 箋 姓名病歷號其他藥費 年 月 日 中醫(yī)院科別或病區(qū) 費別：公費 醫(yī)保 自費 年 月 日 住院費用計賬單姓名 年齡 歲（月、日） 性別 男 女 住院病歷號 床位號臨床診斷R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥 注：急診處方印刷用紙為淡黃色，長19厘米，寬17厘米。（八）住院兒科處方格式兒科診 中 醫(yī) 院 住 院 處 方 箋 中醫(yī)院姓名病歷號其他藥費 年 月 日 住院費用記帳單科別或病區(qū) 費別：公費 醫(yī)保 自費 年 月 日姓名 年齡 （月、日）性別 男 女 住院病歷號 床位號 體重臨床診斷R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥 注：兒科處方印刷用紙為淡綠色，長19厘米，寬17厘米。（九）住院麻醉、第一類精神藥品處方格式麻、精一 中 醫(yī) 院 住 院 處 方 箋 中醫(yī)院姓名病歷號其他藥費 年 月 日 住院費用記帳單科別或病區(qū) 費別：公費 醫(yī)保 自費 年 月 日姓名 年齡 歲 性別 男 女 住院病歷號 床位號 身份證明編號代辦人姓名 身份證明編號臨床診斷 R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥 注：麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，長19厘米，寬17厘米。（十）住院第二類精神藥品處方格式精二診 中 醫(yī) 院 住 院 處 方 箋 中醫(yī)院姓名病歷號其他藥費 年 月 日 住院費用記帳單科別或病區(qū) 費別：公費 醫(yī)保 自費 年 月 日姓名 年齡 歲 性別 男 女 住院病歷號 床位號臨床診斷R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥 注：第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，長19厘米，寬17厘米。（十一）門診普通中藥處方格式普通 中 醫(yī) 院門 診 中 藥 處 方 箋科別 費別：公費 醫(yī)保 自費 門診病歷號 年 月 日姓名 年齡 歲 性別 男 女單位或家庭住址臨床診斷及證型R醫(yī)師 審核 金額調(diào)配 核對 發(fā)藥注：1. 本處方2日內(nèi)有效2. 取藥時請您當(dāng)面核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量3延長處方用量時間原因：慢性病 老年病 外地 其他注：門診普通中藥處方印刷用紙為白色，長19厘米，寬13厘米 （十二）急診門診中藥處方格式 中 醫(yī) 院急診門 診 中 藥 處 方 箋科別 費別：公費 醫(yī)保 自費 門診病歷號 年 月 日姓名 年齡 歲（月、天） 性別 男 女單位或家庭住址臨床診斷及證型R醫(yī)師 審核 金額調(diào)配 核對 發(fā)藥注：1. 本處方2日內(nèi)有效2. 取藥時請您當(dāng)面核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量3延長處方用量時間原因：慢性病 老年病 外地 其他注：急診門診中藥處方印刷用紙為淡黃色，長19厘米，寬13厘米。 （十三）兒科門診中藥處方格式 中 醫(yī) 院兒科門 診 中 藥 處 方 箋科別 費別：公費 醫(yī)保 自費 門診病歷號 年 月 日姓名 年齡 歲（月、天） 性別 男 女單位或家庭住址臨床診斷及證型R醫(yī)師 審核 金額調(diào)配 核對 發(fā)藥注：1. 本處方2日內(nèi)有效2. 取藥時請您當(dāng)面核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量3延長處方用量時間原因：慢性病 老年病 外地 其他 注：兒科門診中藥處方印刷用紙為淡綠色，長19厘米，寬13厘米（十四）住院普通中藥處方格式 中 醫(yī) 院普通 中醫(yī)院 住 院 中 藥 處 方 箋 住院費用記帳單科別或病區(qū) 費別：公費 醫(yī)保 自費 年 月 日姓名 年齡 歲 性別 男 女 住院病歷號 床位號臨床診斷及證型R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥 姓名住院號科別病區(qū)、床號藥費年 月 日注：住院普通中藥處方印刷用紙為白色，長19厘米，寬17厘米。(十五)急診科病房中藥處方格式 中 醫(yī) 院急診 中醫(yī)院 住 院 中 藥 處 方 箋 住院費用記帳單科別或病區(qū) 費別：公費 醫(yī)保 自費 年 月 日姓名 年齡 歲 性別 男 女 住院病歷號 床位號臨床診斷及證型R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥 姓名住院號科別病區(qū)、床號藥費年 月 日注：急診科病房中藥處方印刷用紙為淡黃色，長19厘米，寬17厘米。(十六)兒科病房中藥處方格式 中 醫(yī) 院小兒 中醫(yī)院 住 院 中 藥 處 方 箋 住院費用記帳單科別或病區(qū) 費別：公費 醫(yī)保 自費 年 月 日姓名 年齡 歲 性別 男 女 住院病歷號 床位號臨床診斷及證型R醫(yī)師 審核 金額 調(diào)配 核對 發(fā)藥 姓名住院號科別病區(qū)、床號藥費年 月 日注：兒科病房中藥處方印刷用紙為淡綠色，長19厘米，寬17厘米。第二節(jié) 醫(yī)囑書寫要求及格式醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。一、醫(yī)囑書寫基本要求1按照處方書寫要求（前一節(jié)）書寫、下達醫(yī)囑。2. 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。3. 對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。5藥品名稱、劑量、單位等書寫要求詳見本章第一節(jié)。6一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。二、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑書寫在長期醫(yī)囑單上。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。（二）長期醫(yī)囑書寫要求1.長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序：?？谱o理常規(guī)及分級護理；重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；飲食；特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；.檢查、化驗等。2. 常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10:30前開出。3.同一日期、同一時間開寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項醫(yī)囑的日期和時間欄內(nèi)寫清具體日期和時間，在其他各項醫(yī)囑的日期和時間欄內(nèi)可用“”代替。4.同一位醫(yī)師在同一日期、同一時間開寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項和最后一項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)簽寫醫(yī)師全名，在其他各項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)可用“”代替。5.開寫醫(yī)囑時在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書寫，如一行寫不完應(yīng)在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一個字應(yīng)與第二行第一個字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。6.患者轉(zhuǎn)科、進行手術(shù)及分娩時，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前及分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑單最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑截止，然后在紅線以下重新開寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后和產(chǎn)后醫(yī)囑。7重整醫(yī)囑時，應(yīng)先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實線，然后在紅線下面的欄內(nèi)書寫重整醫(yī)囑的時間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護士簽名。35（三）長期醫(yī)囑單格式 醫(yī) 院長 期 醫(yī) 囑 單姓名 科別 病室 床號 病歷號 起 始停 止年月日時分醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護士簽名年月日時分醫(yī)師簽名護士簽名第 頁（四）長期醫(yī)囑單示例 醫(yī) 院長 期 醫(yī) 囑 單姓名 劉 科別 普外科 病室 4 床號 29 病歷號 232687 起 始停 止年月日時分醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護士簽名年月日時分醫(yī)師簽名護士簽名2010-03-02,08:10普外科護理常規(guī)張李級護理普通飲食2010-03-02,08:10測血壓bid張李術(shù)后醫(yī)囑2010-03-05,11:10全麻術(shù)后護理常規(guī)趙王級護理禁飲食03-09,08:00趙錢持續(xù)胃腸減壓03-08,08:00趙錢持續(xù)導(dǎo)尿持續(xù)左膈下引流氨芐西林舒巴坦3.0g iv bid10%葡萄糖 1000ml iv drip qd10%氯化鉀 20ml iv drip qd2010-03-05,11:10胰島素32 單位 iv drip qd趙王03-08,08:00趙錢2010-03-09, 08:10重整醫(yī)囑李錢2010-03-05, 11:10全麻術(shù)后護理常規(guī)李王2010-03-05, 11:10級護理2010-03-09,08:10半流質(zhì)飲食李錢2010-03-13,08:1010%葡萄糖 500ml iv drip qd趙錢2010-03-13,08:10胰島素 24 單位 iv drip qd趙錢2010-03-13,08:30中藥增液承氣湯加減水煎300ml李 錢 分早、晚兩次空腹溫服第 1 頁三、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單（一）臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。（二）臨時醫(yī)囑書寫要求1.臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括：(1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項目名稱。(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。(3)擬施行手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。(4)藥物敏感試驗。(5)臨時應(yīng)用的藥物。(6)會診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑。2.藥物敏感試驗應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號，在括號內(nèi)用紅色墨水筆標(biāo)“+”表示陽性，用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)“-”表示陰性。3.輔助檢查(化驗、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫。4.其它要求同長期醫(yī)囑。（三）臨時醫(yī)囑單格式 醫(yī) 院臨 時 醫(yī) 囑 單姓名 科別 病室 床號 病歷號 年月日時分醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行時間執(zhí)行者簽名第 頁（四）臨時醫(yī)囑單示例 醫(yī) 院臨 時 醫(yī) 囑 單姓名 李 科別 骨外科 病室 6 床號 12 病歷號 456789 年月日時分醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行時間執(zhí)行者簽名2010-03-10, 14:00血尿糞常規(guī)周15:00李出凝血時間血型病毒項目（肝炎六項、HIV抗體）心電圖胸部正位片周15:00李2010-03-13,