氣管切開術(shù)并發(fā)癥原因.doc

氣管切開術(shù)并發(fā)癥原因、處理及預(yù)防發(fā)表時(shí)間：2011-5-30 8:30:59 來源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)醫(yī)學(xué)編輯部趙冬華 河北省保定市博野縣醫(yī)院耳鼻喉科(071300)摘要：目的 探討氣管切開術(shù)并發(fā)癥的原因、處理方法及預(yù)防措施。方法 回顧分析博野縣醫(yī)院1998年1月至2008年1月，858例患者的氣管切開術(shù)臨床資料。結(jié)果 858例行氣管切開術(shù)患者中16例患者發(fā)生并發(fā)癥，約占1.87%，包括原發(fā)性出血3例，繼發(fā)性出血2例，皮下氣腫4例，氣胸1例，脫管2例，套管堵塞2例，切口感染2例，因并發(fā)癥死亡1例。結(jié)論 氣管切開術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)與手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理有關(guān)，及時(shí)正確處理并發(fā)癥可以挽救患者的生命。關(guān)鍵詞：氣管切開術(shù);并發(fā)癥;原因;處理;預(yù)防氣管切開術(shù)是搶救重危病人的常規(guī)有效的急救方法之一。除解除喉梗阻所致的呼吸困難外，對(duì)于下呼吸道分泌物阻塞所引起的呼吸衰竭也常需施行氣管切開術(shù)。但臨床應(yīng)用中存在窒息、皮下氣腫，肺不張、大出血、脫管，氣管食管瘺等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%48%，死亡率1.4%5.6%1，若處理不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命。通過對(duì)博野縣醫(yī)院1998年1月至2008年1月，858例患者的氣管切開術(shù)臨床資料總結(jié)性分析，討論氣管切開術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，并提出預(yù)防措施，現(xiàn)匯報(bào)如下：1 資料與方法1.1 一般資料 858例患者，男502例，女356例，年齡586歲。氣管切開情況：氣道分泌物梗阻398例，中樞性呼吸衰竭457例，呼吸肌麻痹3例。1.2 方法 先行氣管插管后切開患者342例;病房?jī)?nèi)局麻下氣管切開396例;手術(shù)室內(nèi)局麻氣管切開120例。2 結(jié)果858例患者出現(xiàn)氣管切開并發(fā)癥患者16例，約占1.87%，包括皮下氣腫4例，氣胸1例，原發(fā)性出血3例，繼發(fā)性出血2例，脫管2例，套管堵塞2例，切口感染2例，其中因并發(fā)癥死亡1例，約占0.12%。3 討論氣管切開術(shù)最常見的并發(fā)癥是術(shù)后原發(fā)性出血。原發(fā)性出血是指術(shù)后24h之內(nèi)的出血。出血原因包括：術(shù)中止血不徹底，術(shù)區(qū)有活動(dòng)性出血點(diǎn);患者凝血機(jī)制障礙。處置：重新打開氣管切開口，更換帶套囊氣管套管，尋找出血點(diǎn)，如果是血管活動(dòng)性出血或甲狀腺出血，應(yīng)給予結(jié)扎或縫扎。如術(shù)區(qū)彌漫滲血，可使用凡士林紗條、碘紡紗條等，于氣管套管周圍創(chuàng)面填塞止血。同時(shí)適當(dāng)?shù)亟o予鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、止血等藥物治療。預(yù)防：手術(shù)時(shí)應(yīng)注意術(shù)野有無畸形或移位的大血管，盡可能防止損傷血管，術(shù)中要徹底失止血，應(yīng)結(jié)扎或電凝頸部淺靜脈，甲狀腺峽部切開處應(yīng)縫扎止血。繼發(fā)性出血：主要是由鄰近血管的繼發(fā)損傷引起，包括切口位置過低或套管彎度不合適，直接損傷鄰近血管;傷口嚴(yán)重感染累及周圍血管;長(zhǎng)期使用帶氣囊套管壓迫氣管壁及其鄰近組織造成缺血壞死，累及無名動(dòng)靜脈導(dǎo)致大出血。搶救時(shí)要迅速將原有氣管套管拔出插入帶氣囊的套管或麻醉套管，充好氣囊，吸凈氣管內(nèi)殘留血液，重新打開傷口，結(jié)扎出血血管，同時(shí)局部填塞碘紡紗條。為避免繼發(fā)性出血，術(shù)者應(yīng)熟悉頸部解剖結(jié)構(gòu)，頸前部正中環(huán)狀軟骨下至胸骨頸靜脈切跡和兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣之間的三角區(qū)域，一般無重要血管和神經(jīng)，氣管切開正確部位是在此三角區(qū)，取頸前正中線的環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上凹11.5cm處做34cm長(zhǎng)的切口，經(jīng)確認(rèn)為氣管后在第35環(huán)之間切開。術(shù)前選擇合適大小的氣管套管并調(diào)整好套管方向2。最好是硅膠套管;套管過細(xì)、過長(zhǎng)或彎度過大均不宜。手術(shù)時(shí)患者頭部不要太后仰，以免術(shù)中損傷無名動(dòng)脈及增加術(shù)后套管與無名動(dòng)脈接觸的機(jī)會(huì)。皮下氣腫3：皮下氣腫多是由于手術(shù)分離組織過深、過多及切口縫合太緊或術(shù)中術(shù)后劇烈咳嗽，空氣從氣管切口逸出時(shí)被壓于皮下所致。皮下氣腫一般在24h內(nèi)停止發(fā)展，可在1周左右自行吸收，嚴(yán)重者立即拆除切口縫線，以利氣體逸出。手術(shù)時(shí)應(yīng)防止分離組織過多，患者咳嗽嚴(yán)重，煩躁不安時(shí)注意應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。氣胸或縱隔氣腫多是由于切口位置過低，損傷胸膜頂，過度分離氣管前筋膜或手術(shù)時(shí)氣管前筋膜與氣管切口不同時(shí)，二者切口不一致所致4，空氣直接或經(jīng)頸深筋膜間隙進(jìn)入胸腔所致。手術(shù)時(shí)若患者煩躁不安，應(yīng)適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，手術(shù)時(shí)不分離氣管前筋膜，切口過長(zhǎng)可在上端縫合12針，避免太緊。如出現(xiàn)氣胸或縱隔氣腫，應(yīng)請(qǐng)胸科會(huì)診，胸腔抽氣，嚴(yán)重者則要胸腔閉式引流。脫管是氣管切開術(shù)后較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.7%3.4%5-8。脫管最常見原因是：套管型號(hào)選擇不合適，套管短;系帶過松或起初患者頸部腫脹，變細(xì)后沒有及時(shí)調(diào)整系帶;套管下墊敷料過厚及使用呼吸機(jī)時(shí)導(dǎo)管壓力偏重引起;患者劇烈咳嗽、躁動(dòng)也會(huì)造成脫管。處理：當(dāng)發(fā)生脫管在術(shù)后1周內(nèi)，患者臥位墊肩，必須重新打開切口，分離原切口，取帶有管芯的氣管套管重新插入氣管;超過1周，脫管時(shí)間又不長(zhǎng)，在原造口插入。預(yù)防：系帶松緊度以容1指為宜，患者頸部腫脹消退后，要及時(shí)調(diào)整系帶松緊。系結(jié)要牢靠，以免患者翻身或頸部過度后仰或劇咳使套管脫出9。兒童氣管切開后并發(fā)脫管較成人更多見，對(duì)于不能短期內(nèi)解除上呼道梗阻拔管的兒童，切開氣管時(shí)最好在氣管切開口雙側(cè)預(yù)留線牽拉懸吊，能有效地爭(zhēng)取脫管后重新置管的時(shí)間，在急救時(shí)有特殊的作用。氣管套管堵塞是指套管內(nèi)或套管下方有痰痂或血性結(jié)痂，堵塞呼吸道。將吸痰管自套管內(nèi)插入，根據(jù)深度大致可判斷出阻塞部位。如果短于套管或剛好等于套管長(zhǎng)度，可給予換管。如果障塞物位于套管下方，則給予氣管內(nèi)滴藥。藥物選擇具有稀釋、降解栓塞物的糜蛋白酶或胰蛋白酶。勤滴藥，勤吸痰，爭(zhēng)取吸出栓塞物。預(yù)防要加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)吸痰，防止堵塞，同時(shí)注意保持患者病房的空氣衛(wèi)生及濕度。術(shù)中死亡的患者多為原發(fā)疾病嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)。危重患者行氣管切開術(shù)時(shí)，準(zhǔn)備要充分，請(qǐng)麻醉科醫(yī)師在場(chǎng)，一旦呼吸停止，立即氣管插管搶救。插管后接呼吸機(jī)，暫停氣管切開。切口感染：多由于痰液污染造成傷口感染，或分泌物經(jīng)患者誤吸而致肺部感染。一旦發(fā)生感染要加強(qiáng)局部換藥，加強(qiáng)護(hù)理及時(shí)吸痰，依據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。防范措施：保持套管的清潔、消毒;保持呼吸道通暢，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，且經(jīng)口腔和經(jīng)氣管套管的吸痰管不能混用，經(jīng)氣管套管內(nèi)滴入抗生素或蛋白溶化液;加強(qiáng)切口換藥;并給予適當(dāng)?shù)目股亍? 結(jié)論氣管切開術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)與手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理有關(guān)，及時(shí)正確處理并發(fā)癥可以挽救患者的生命。參考文獻(xiàn)1卜國(guó)鉉,楊占泉.手術(shù)創(chuàng)新與意外處理-耳鼻喉頭頸外科卷M.吉林:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,2000:657-673.2 秦玉紅,孫月華.氣管切開術(shù)后繼發(fā)性出血J.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,200