社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的障礙與對策.doc

當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的障礙與對策分析高宇釧（陜西廣播電視大學(xué)開放教育09春行政管理本科渭南電大分校）摘要：自1996年試點至今,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在政策支持、覆蓋面、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的數(shù)量、人員的素質(zhì)和群眾的意識等都取得了令人矚目的成績。但是，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處于初級階段，在發(fā)展過程中還存在很多的問題， 主要有：全科醫(yī)師技術(shù)水平不協(xié)調(diào)；“六位一體”功能不到位；雙向轉(zhuǎn)診制度不健全；補償機制不健全；醫(yī)療保險制度不健全。亟待采取有力的措施，克服存在的障礙，進一步完善我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，主要對策有：政府主導(dǎo)，統(tǒng)一規(guī)劃；轉(zhuǎn)換機制，整合資源；完善雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”和社區(qū)首診制度；轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提高技術(shù)水平；完善相關(guān)配套政策。總之，只有不斷發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，才能為每個社會成員提供基本衛(wèi)生服務(wù)，滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平的重要保障。 關(guān)鍵詞： 社區(qū) 衛(wèi)生 服務(wù) 障礙 對策社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城縣公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基本途徑。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，對于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，具有重要意義。針對當前社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基本情況，我進行了專題研究并提出了粗淺的看法，旨在促進社區(qū)衛(wèi)生的健康發(fā)展。 一、 成效 1、政府支持和政策引導(dǎo)。 各級政府逐漸認識到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性，不斷加強政策支持力度。1997年1月中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出了“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。1997年7月衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合向各省級人民政府頒發(fā)了關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見，奠定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的基本制度框架。1999年國家10部委提出關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見，充分闡述了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵、意義、總體目標和基本原則，并提出了10年發(fā)展規(guī)劃。2002年8月衛(wèi)生部等11部委印發(fā)的關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見提出引入市場競爭機制，實行政府宏觀調(diào)控與市場機制相結(jié)合，標志著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)邁入了改革創(chuàng)新、加快發(fā)展的新階段。2003年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局還頒布了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)管理基本規(guī)范的通知，確定了中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的地位和作用。另外，全國30個省(直轄市、自治區(qū))相繼出臺了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)政策文件，切實對這一工作加強政策支持。據(jù)統(tǒng)計1996年2003年，各?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）總共出臺了287份關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策法規(guī)條文。 2、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面迅速提高 截至到2002年11月，全國已經(jīng)有358個城市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，到2003年底，95%的地級市、52%的縣級市推進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2002年11月2 406個增加到了2 891個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也從9 728個增加到12 338個。功能合理、便民利民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系在全國初步形成，并逐漸的完善和壯大。像濟南、天津、大連、上海、北京等地都根據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟水平、文化和風(fēng)俗習(xí)慣，建立了適合本地區(qū)的不同特征的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形式，得到了人民群眾的稱贊和好評，被譽為“省時、省力、省錢、省事、省心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 3、 社區(qū)醫(yī)護人員素質(zhì)的逐步提高 全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“核心”，是向個人、家庭和社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)的主要力量。為了滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對全科醫(yī)生和社區(qū)護士的需要，各地區(qū)不斷加強了全科醫(yī)師的培訓(xùn)，建立健全全科醫(yī)師資格認證制度，推進社區(qū)醫(yī)護人員的崗前培訓(xùn)。 4、群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意的提高 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷開展和深入發(fā)展，人們對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解不斷深化。據(jù)報道，到2003年底全國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為居民提供了3億人次的社區(qū)門診，提供了1050萬次的家庭出診，城市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率達到70%以上，逐步認可了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、服務(wù)理念和方便利民的優(yōu)勢，居民到各類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的人次數(shù)不斷增加，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度也逐步提高。 二、 障礙 1、 全科醫(yī)師技術(shù)水平不協(xié)調(diào) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療隊伍年齡結(jié)構(gòu)嚴重失調(diào)，醫(yī)務(wù)人員年齡相對老化，多數(shù)為退休技術(shù)人員應(yīng)聘在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，技術(shù)人員后繼乏人、素質(zhì)不高；醫(yī)師職稱結(jié)構(gòu)不合理，初、中、高級比例不協(xié)調(diào)， 高級人才嚴重流失、短缺；總體學(xué)歷狀況偏低，全科醫(yī)生骨干人員空缺，嚴重影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，不能滿足百姓的基本需求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需要；全科醫(yī)學(xué)教育體系不健全，學(xué)校和在職教育培養(yǎng)不到位，醫(yī)學(xué)院校極少設(shè)置全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，在職教育不完善，不能為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供充裕的專業(yè)人才和年輕骨干；醫(yī)務(wù)人員不能適應(yīng)在服務(wù)觀念、知識及技能素質(zhì)各方面的全方位轉(zhuǎn)軌，仍然停留在坐等“顧客”上門的舊模式當中，不能轉(zhuǎn)變到積極主動地上門服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)、承包服務(wù)等主動服務(wù)模式，工作性質(zhì)也沒有由原來的?？妻D(zhuǎn)變到從事全科醫(yī)療工作。 2、“六位一體”功能不到位 醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求提供綜合性的衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宗旨正是堅持“以人為本”，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的多元化、全方位、連續(xù)性、綜合性的理想服務(wù)模式。它定位在提供有效的、經(jīng)濟的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)，以婦女、兒童、老年人、慢性病病人、殘疾人、低收入居民為服務(wù)的對象，提供一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病和疑難雜癥的轉(zhuǎn)診、會診服務(wù)，這也正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院的最大的區(qū)別點。但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)項目還沒有脫離醫(yī)院模式，仍然倡導(dǎo)以基本醫(yī)療為切入點，與醫(yī)學(xué)模式、疾病譜的轉(zhuǎn)變不適應(yīng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只提供生物醫(yī)學(xué)服務(wù)，不提供心理、社會服務(wù)，重醫(yī)療、輕防保，健康教育和康復(fù)工作更是不完善。 3、 雙向轉(zhuǎn)診制度不健全 雙向轉(zhuǎn)診提倡“小病進社區(qū)、大病去醫(yī)院”的服務(wù)模式。由于人員、設(shè)備和技術(shù)條件等方面的限制，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)將把一些無法確診及危重的病人轉(zhuǎn)移到上一級的醫(yī)療機構(gòu)進行治療，醫(yī)院對診斷明確、經(jīng)過治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入恢復(fù)期的病人重新返回所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行繼續(xù)治療和康復(fù)。調(diào)查表明，當前危害人民群眾身心健康的因素中60%為小病小傷，這些問題在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）基本上都可以解決，而實際情況是居民不管其疾病的嚴重程度，紛紛到綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院就診，根本不存在雙向轉(zhuǎn)診制度。雙向轉(zhuǎn)診雖然名義上確立，實際上應(yīng)用并不多，而且從大醫(yī)院轉(zhuǎn)回來的又遠遠少于轉(zhuǎn)到大醫(yī)院去的。因此，社區(qū)與大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診面臨著一個尷尬的處境。究其原因，一是患者對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的不信任，造成了醫(yī)院病患“一邊倒”的情況，在客觀上也促成看病難、看病貴的發(fā)生；二是對雙向轉(zhuǎn)診的宣傳不夠；三是社區(qū)康復(fù)醫(yī)療的水平和環(huán)境條件不夠好；四是居民的認可度不夠；五是缺少雙向轉(zhuǎn)診的標準和規(guī)范的運作機制。 4、 補償機制不健全 我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的配套機制發(fā)展步伐緩慢，補償機制不健全，各地區(qū)政府和衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的支持力度不夠，提供的資金數(shù)額太小，而且我國城市80%的衛(wèi)生資源配置在社區(qū)以上的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出不合理的“倒三角”現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的房屋、設(shè)備、預(yù)防保健等資金大部分來自于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的收入，遠遠不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本需求。資金不到位，沒有穩(wěn)定的經(jīng)費來源，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就無法正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)護人員的收入無法保障，房屋簡陋，醫(yī)療設(shè)備差，更沒法利用先進的信息技術(shù)，也就無法使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)跟醫(yī)保聯(lián)系起來。 5、 醫(yī)療保險制度不健全 我國的健康保險制度還處于初級階段，仍然是“高水平、低覆蓋”的基本醫(yī)療保險，很多地區(qū)沒有把符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，沒有明確醫(yī)療保險基金應(yīng)支付的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目，沒有規(guī)定參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和大中型醫(yī)院就診時醫(yī)藥費用的自付比例，嚴重影響了享有醫(yī)保服務(wù)的居民參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性和主動性。一些單位規(guī)定了“定點醫(yī)院”，除急診外，無論什么病，大病、小病、常見病、疑難病，都必須到指定醫(yī)院就醫(yī)，否則不予報銷，因此很多享有參保資格的居民寧可避近就遠到定點醫(yī)院去看病，而不去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。配套政策的不完善已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的“瓶頸”。 三 、對策 1、 政府主導(dǎo)，統(tǒng)一規(guī)劃。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生體系的雙重網(wǎng)底，因此在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，政府要承擔(dān)責(zé)任，制定規(guī)劃。計劃、財政、民政、勞動與社會保障等政府相關(guān)部門必須做好分工、協(xié)作、配合、支持,承擔(dān)相應(yīng)的任務(wù),根據(jù)不同地區(qū)財政狀況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平和各項考核指標制定具體補助政策，加強補償機制，調(diào)整衛(wèi)生經(jīng)費支出結(jié)構(gòu)，投入必要的啟動和維持資金，建立專項基金用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，納入政府年度財政預(yù)算，?？顚Ｓ?，用于人員培訓(xùn)和配備基本設(shè)備和房屋等，保證人力、信息、房屋的三項建設(shè)。出臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費標準，并按物價指數(shù)進行調(diào)整，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。適應(yīng)居民需求，發(fā)揮社區(qū)特色，共同開創(chuàng)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作局面。 2、 轉(zhuǎn)換機制，整合資源 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不是大醫(yī)院的附屬物，也不是大型醫(yī)療機構(gòu)的補充，而是城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要改變服務(wù)模式，主動上門服務(wù)，全面了解社區(qū)居民的健康情況，建立健康檔案，并根據(jù)病人不同時期的情況，及時采取相應(yīng)的診治措施。“預(yù)防為主”的工作方針要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)除了醫(yī)療服務(wù)任務(wù)外，還要加強預(yù)防保健、開展健康教育工作、建立居民健康檔案，滿足社區(qū)居民多層次、多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“六位一體”的服務(wù)功能，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的社區(qū)居民，增強居民“要健康，找衛(wèi)生站”的就醫(yī)理念，從而做到“大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)”。 我國大批的一、二級醫(yī)院資源閑置，病床使用率很低，人員浪費，可以通過把公立一級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求進行結(jié)構(gòu)與功能改造,改造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），同時允許大中型醫(yī)療機構(gòu)舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，整合資源，轉(zhuǎn)換機制，轉(zhuǎn)換醫(yī)務(wù)人員的工作作風(fēng)，使它逐步成為最貼近群眾、最方便群眾、最有利于群眾健康的服務(wù)體系。但是應(yīng)該注意整合資源是對現(xiàn)有醫(yī)療資源改造、裝修、完善、提高，而不是重復(fù)建設(shè)。實行政府調(diào)控與市場配置衛(wèi)生資源相結(jié)合,推進城市衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)的戰(zhàn)略性調(diào)整, 引導(dǎo)衛(wèi)生資源向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合理分流，逐步完善醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資源配置比例,增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給的能力，更好地發(fā)揮其經(jīng)濟、方便、快捷作用。 3、 完善雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”和社區(qū)首診制度 雙向轉(zhuǎn)診是規(guī)范社區(qū)和大中型醫(yī)院之間病人有序流動和醫(yī)療服務(wù)互動的管理制度。實施規(guī)范、完善的雙向轉(zhuǎn)診制度可以讓醫(yī)院和社區(qū)實現(xiàn)優(yōu)勢互補，實現(xiàn)患者的合理分流，有效地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，使患者能夠在最短時間內(nèi)得到及時、有效的救治，同時可以降低患者的醫(yī)療費用，減輕患者的家庭負擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革的順利進行，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分工合理的醫(yī)療格局。 引導(dǎo)和組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與二、三級綜合性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立穩(wěn)定的業(yè)務(wù)合作關(guān)系，制定雙向轉(zhuǎn)診的標準和管理辦法，完善雙向轉(zhuǎn)診的登記制，理順轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的運作程序，確保轉(zhuǎn)診渠道的通暢，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）轉(zhuǎn)入大中型醫(yī)院治療的患者康復(fù)出院時，同時向社區(qū)衛(wèi)生院反饋患者康復(fù)治療意見，以便社區(qū)醫(yī)生對病人的監(jiān)護；加強考核監(jiān)督，做好轉(zhuǎn)診的效益分析，保證質(zhì)量和效果，解決好轉(zhuǎn)診病人的后續(xù)治療。對于雙向轉(zhuǎn)診制度，只有實現(xiàn)“雙贏”才能與雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院長久保持良好的合作關(guān)系。 4、 轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提高技術(shù)水平 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要贏得人心，必須提高服務(wù)質(zhì)量。而優(yōu)秀的人才是保證質(zhì)量的關(guān)鍵，因此要采取多種形式加速社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才的培養(yǎng)，建立合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍。加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員服務(wù)理念的培養(yǎng)，實行開放式、無假日服務(wù)，提供從醫(yī)院到社區(qū)和家庭、從技術(shù)服務(wù)到社會化服務(wù)、從單純治療到“六位一體”綜合延伸服務(wù)；加強崗位管理，不斷推進衛(wèi)生技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，健全全科醫(yī)師資格認證制度，做好資格認定、持證上崗，加快建立以全科醫(yī)師為骨干的高素質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍；加強對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，繼續(xù)深入開展規(guī)范化服務(wù)達標活動；嚴格把守進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員的素質(zhì)，積極引導(dǎo)城市衛(wèi)生富余人員中的高素質(zhì)人才向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)崗分流；調(diào)撥專項資金給予支持，強化資金投入，加強全科醫(yī)師的規(guī)范化教育培訓(xùn)，加快正規(guī)化全科醫(yī)師和社區(qū)護士隊伍的建設(shè)步伐，建立新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍；大中型醫(yī)院綜合醫(yī)療技術(shù)高的醫(yī)護人員輪流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診，保證病情診斷的準確性，并指導(dǎo)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)護人員提高專業(yè)素質(zhì)，通過交流、培訓(xùn)、提高，形成小病在社區(qū)、大病到大醫(yī)院的互動機制，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)和患者“三贏”。滿足社區(qū)居民基本的衛(wèi)生服務(wù)需求，為居民提供滿意的首診服務(wù)。 5、 完善相關(guān)配套政策配套政策是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的可靠保證。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的深入開展，政府相關(guān)部門應(yīng)及時制定出臺發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的設(shè)置規(guī)劃，社區(qū)衛(wèi)生中心（站）設(shè)置標準和技術(shù)服務(wù)標準，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核評價體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費項目及收費標準，全科醫(yī)師職稱評審標準，房屋、設(shè)施、設(shè)備和人員的準入制度和行業(yè)監(jiān)督管理制度，同時將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）納入到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機