靜脈溶栓流程修改稿.doc

BatchDoc Word文檔批量處理工具缺血性卒中靜脈溶栓流程圖衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科姓名 性別 年齡 體重（kg） 病歷號(hào) 病人出處聯(lián)系方式： 聯(lián)系人姓名： 與患者關(guān)系： 電話(huà)： 靜脈溶栓治療適應(yīng)證確定時(shí)間（24小時(shí)制）發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 （最后看起來(lái)還正常是什么時(shí)候？）來(lái)院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 來(lái)診時(shí)發(fā)病在 4.5小時(shí)之內(nèi)（rtPA） 是 否 來(lái)診時(shí)發(fā)病在 6.0小時(shí)之內(nèi)（尿激酶） 是 否 如“是”，考慮溶栓治療，行以下程序。如“否”，本流程終止。 開(kāi)溶栓檢查套餐o 快速血糖、血常規(guī)、血生化、凝血相（包括D二聚體）、心梗三項(xiàng)（督促血標(biāo)本送檢及化驗(yàn)!）o 頭CT或CTA篩查靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)【適應(yīng)證】 是 否 年齡1880歲 溶栓開(kāi)始時(shí)發(fā)病在4.5h以?xún)?nèi)（rtPA）或6h內(nèi)(尿激酶) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重（NIHSS 5-25） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 患者或家屬簽署知情同意書(shū) 以上必須為“是”，為“否”者不能溶栓 【禁忌證】 嚴(yán)重腦卒中（臨床NIHSS25分，和/或影像提示急性低密度或腦溝消失1/3MCA供血區(qū)、明顯占位效應(yīng)伴中線(xiàn)移位）p 在開(kāi)始治療前卒中癥狀迅速改善 盡管頭CT未見(jiàn)異常，臨床仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 此次神經(jīng)功能缺損為癲癇發(fā)作的后遺癥狀 未控制的高血壓：（間隔至少5min重復(fù)3次測(cè)得）收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg；或需要強(qiáng)力（靜脈內(nèi)給藥）治療手段以控制血壓 既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；有動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形史 近3個(gè)月內(nèi)有有腦梗死史（但不包括未遺留神經(jīng)體征的陳舊小腔梗） 近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史； 近3個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷史； 近3個(gè)月內(nèi)有胃腸潰瘍史； 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)； 近10天曾進(jìn)行有創(chuàng)心外按壓、分娩、及不易壓迫止血部位的動(dòng)脈或靜脈穿刺（如鎖骨下或頸靜脈） 有出血傾向的腫瘤史； 嚴(yán)重的肝?。喊ǜ喂δ芩ソ?、肝硬變、門(mén)靜脈高壓（食道靜脈曲張）及活動(dòng)性肝炎史 嚴(yán)重心、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者 妊娠； 已知的出血體質(zhì)； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤及手術(shù)史； 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù) 已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。 血小板計(jì)數(shù)低于100109L，血糖25） 心源性卒中 糖尿病史或目前血糖11.1mol/L 充血性心衰史 既往MRI上有微出血及白質(zhì)疏松 其它特殊情況2、過(guò)敏反應(yīng)：不常見(jiàn)（0.1-1%）?？沙霈F(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻或皮疹，個(gè)別病例可能出現(xiàn)低血壓休克。 3、另外，溶栓治療中還有可能出現(xiàn)治療效果不理想或溶栓無(wú)效，病情繼續(xù)進(jìn)展，溶栓后血管再閉塞或再次發(fā)生腦梗死。以上情況我們沒(méi)有辦法保證不發(fā)生，但在治療中我們將密切觀(guān)察病情變化，并盡一切可能來(lái)防止藥物產(chǎn)生的副作用。 醫(yī)生已經(jīng)解釋了溶栓治療急性缺血性卒中可能的危險(xiǎn)性和益處，并回答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。是否接受靜脈溶栓治療簽字如下（簽署同意或不同意）：患者簽名 / 日期 年 月 日和/或監(jiān)護(hù)人/親屬簽名 / 關(guān)系 日期 年 月 日醫(yī)生簽名 日期 年 月 日靜脈溶栓治療方案p 發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)：rtPA劑量0.9mg/kg（最大量90mg），其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。p 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶：100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min。p 以上用藥期間及24h內(nèi)均嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：n 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24 h；n 定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6 h內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24 h；n 用藥后檢查舌唇以判定有無(wú)血管源性水腫（用ACEI降壓藥者發(fā)生的危險(xiǎn)增加）p 延遲置管：溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管、動(dòng)脈穿刺及留置鼻飼管；溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管p 溶栓后的抗血小板或特殊情況下的抗凝：應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后開(kāi)始。之前要復(fù)查頭CT除外出血。阿司匹林用法100-300mg/天，2周后改為100mg/天維持。對(duì)癥處理：o 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭CT檢查，同時(shí)急查血常規(guī)、凝血像；o 癥狀性顱內(nèi)出血處理：n 輸血：輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫(kù)，需解凍）；1單位的血小板，特別是近期使用過(guò)抗血小板治療者（提前通知血庫(kù)，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4 h以上的制備）n 請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診：凝血功能障礙糾正后才可以考慮手術(shù)，否則按原發(fā)性腦出血處理o 靜脈或動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血：壓迫止血o 如收縮壓180 mmHg或舒張壓100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物（必要時(shí)可靜脈微量泵入），要避免血壓降得過(guò)低n 拉貝洛爾1020 mg，IV，1-2 min，每10-15 min可重復(fù)使用，最大總量150 mg；（有哮喘、傳導(dǎo)阻滯、竇緩或明顯心衰者避免使用）n 或?yàn)趵貭?5 mg緩慢IV；持續(xù)靜脈泵入則初始速度2 mg/min，維持速度為9 mg/hn 如血壓還未控制，再考慮用硝普納0.5g/（kgmin）o 血糖14mmol/L：胰島素入生理鹽水泵入4-6U/h，緩慢降糖每小時(shí)下降4-6mmol/L。o 血管源性水腫：立即停藥，給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素（地塞米松5mg）o 血壓下降伴休克：n 胃腸道/腹腔內(nèi)出血可能：輸血；輸液；糾正凝血功能障礙（可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板）n 過(guò)敏性休克：ABC原則；腎上腺素治療；可考慮使用激素和抗組胺藥物；擴(kuò)容維持收縮壓110mmHg；團(tuán)注后每15分鐘監(jiān)測(cè)一次，用藥結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)消失o 血管再閉塞：在排除腦出血后，給予低分子肝素40005000 IU，2次/日710天。o 其它并發(fā)癥：抑酸或胃黏膜保護(hù)劑、降顱壓、抗感染等靜脈溶栓過(guò)程的監(jiān)測(cè)記錄開(kāi)始溶栓的時(shí)間（h/min）：時(shí)間BP（收/舒）mmHgNIHSS時(shí)間BP（收/舒）mmHgNIHSS病情記錄15min9h30min10h45min11h60 min (1h)12h75min13h90min14h105min15h(120 min )2h16h150min17h180 min (3h)18h210min19h240min(4h)20h270min21h300min(5h)22h330min23h360 min(6h)24h390min2d420 min(7h)3d450 min7d480 min (8h)28d溶栓過(guò)程病請(qǐng)記錄腦梗死靜脈溶栓臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時(shí)間第1小時(shí)第2小時(shí)第324小時(shí)主要診療工作 0分鐘：可疑卒中患者到達(dá)急診室或病房通知會(huì)診10分鐘內(nèi)：完成簡(jiǎn)要詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，NIHSS評(píng)分，開(kāi)化驗(yàn)單及CT申請(qǐng)單，抽靜脈血。15分鐘內(nèi)：通知二線(xiàn)醫(yī)生25分鐘內(nèi)：頭顱CT/CTA同時(shí)向患者及家屬交待病情45分鐘內(nèi)：取得化驗(yàn)和CT結(jié)果，判斷有無(wú)溶栓適應(yīng)證和禁忌癥 簽署知情同意書(shū)60分鐘內(nèi)：開(kāi)始溶栓藥物治療；首次病程記錄和病歷記錄 溶栓過(guò)程 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 監(jiān)測(cè)生命體征 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 必要時(shí)靜脈降壓治療 病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)/一級(jí)護(hù)理 入住搶救室或ICU 監(jiān)測(cè)生命體征尤其是血壓臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心梗三項(xiàng)，血型心電圖溶栓藥物，必要時(shí)靜脈降壓藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 同左 臨時(shí)醫(yī)囑： rtPA0.9mg/kg（最大劑量90mg）, 1分鐘10%靜脈推注， 余90%在1小時(shí)內(nèi)靜脈泵入 NIHSS評(píng)分30分鐘一次 必要時(shí)靜脈降壓藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同左 必要時(shí)降壓治療 靜脈補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： NIHSS評(píng)分q1h 必要時(shí)復(fù)查頭顱CT主要護(hù)理工作 及時(shí)取血并及時(shí)送檢 監(jiān)測(cè)生命體征正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀(guān)察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀(guān)察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀(guān)察患者病情變化病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第37天主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)查房記錄 分析腦梗死可能病因 申請(qǐng)輔助檢查 基礎(chǔ)藥物 復(fù)查頭顱CT 神經(jīng)保護(hù)藥物，活血化瘀藥物等 無(wú)腦部出血開(kāi)始抗血小板聚集治療 預(yù)防和治療并發(fā)癥，需要時(shí)鼻飼飲食 及時(shí)與家屬溝通，介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄異?；?yàn)結(jié)果復(fù)查 必要時(shí)根據(jù)輔助檢查結(jié)果修正治療方案 預(yù)防和治療并發(fā)癥 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 盡早腸道營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)鼻飼飲食 抗血小板藥物:ASA100-300mg/日 他汀類(lèi)藥物 神經(jīng)保護(hù)劑、活血化瘀等藥物 相應(yīng)并發(fā)癥預(yù)防和治療臨時(shí)醫(yī)囑（必要時(shí)）： 復(fù)查頭顱CT 申請(qǐng)神經(jīng)血管檢查：頸動(dòng)脈血管超聲、TCD、頭顱MRI或CT，CTA/MRA， 根據(jù)情況可選擇：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗體、ENA、類(lèi)風(fēng)濕因子、CRP、ESR 如發(fā)生出血相應(yīng)處理 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、 血?dú)夥治觥?胸片 痰培養(yǎng) 發(fā)熱患者物理降溫長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑（必要時(shí)）： 可開(kāi)始康復(fù)主要護(hù)理工作 運(yùn)用安全流程，進(jìn)行安全護(hù)理 肢體功能位，預(yù)防褥瘡、呼吸道和泌尿道感染、預(yù)防深靜脈血栓 協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備 書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄 做好安全護(hù)理 協(xié)助康復(fù)治療 書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄 針對(duì)具體情況做個(gè)體化調(diào)整疾病變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-21天住院第22-28天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 抗血小板及對(duì)癥治療 繼續(xù)康復(fù)治療 如有二級(jí)預(yù)防口服抗凝藥物適應(yīng)證，可與患者及其家屬溝通抗凝治療前準(zhǔn)備（凝血象、CT復(fù)查等） 如有口服抗凝治療適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥，簽署同意書(shū)后可開(kāi)始治療監(jiān)測(cè) 不抗凝，病情穩(wěn)定患者辦理出院手續(xù) 向患者及