腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)課件.ppt

腸內(nèi)及腸外營養(yǎng) 1 醫(yī)藥交流PPT 臨床營養(yǎng)重要性 國內(nèi)臨床流行病學調(diào)查顯示我國有30 70 的住院病人在入院時或住院期間即存在現(xiàn)營養(yǎng)不良 國外住院病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率也有較多最新報道 如美國和荷蘭普外科病人營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為44 和5O 營養(yǎng)不良發(fā)生以后 可以導致更多的并發(fā)癥 從而使死亡率增高 康復(fù)期延長 住院期延長 臨床花費增加 加重了社會 醫(yī)院及家庭的負擔 及時給予合理的營養(yǎng)支持 可以改善患者的營養(yǎng)狀況 減少并發(fā)癥 降低死亡率 縮短康復(fù)期和住院期 2 腸內(nèi)營養(yǎng) enteralnutrition EN 是指經(jīng)消化道給以營養(yǎng)素 根據(jù)組成不同分為整蛋白型EN和氨基酸型EN 根據(jù)給予EN途徑的不同 分為口服和管飼 3 醫(yī)藥交流PPT 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán) 改進腹腔有關(guān)器官 特別是腸道的血液灌注與氧的供給增進腸蠕動促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放利于腸粘膜細胞的生長 改善腸粘膜的滲透性 維護腸粘膜屏障功能 減少腸道細菌內(nèi)毒素移位 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 腸外營養(yǎng) ParenteralNutrition PN 是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸 脂肪 碳水化合物 維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素 以抑制分解代謝 促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能 35 醫(yī)藥交流PPT 全胃腸道外營養(yǎng) TotalParenteralNutrition TPN 所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng) EnteralNutrition EN 目標 TPN到PN EN最后ENPN到EN的過渡4階段 1 PN 管飼2 單純管飼3 管飼 經(jīng)口攝食4 正常EN營養(yǎng)成分 水 糖 蛋白 脂肪 維生素 礦物質(zhì) 36 院內(nèi)腸外營養(yǎng)強適應(yīng)征 胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙大劑量放化療后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙 3 5天可恢復(fù)者無須PN 嚴重的分解代謝狀態(tài) 5 7天內(nèi)胃腸道無法利用者 37 院內(nèi)腸外營養(yǎng)中適應(yīng)征 大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷 5 7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時內(nèi)開始 中度應(yīng)激狀態(tài)腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食需接受大手術(shù)或強烈化療的中度營養(yǎng)不良 大手術(shù)前7 10天開始 入院后7 10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)炎性粘連性腸梗阻 38 院內(nèi)腸外營養(yǎng)弱的適應(yīng)征 營養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下 消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù)肝臟 小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間 39 院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥 無治療價值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預(yù)計時間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者 40 并發(fā)癥 中心靜脈置管 氣胸 血胸 心臟填塞 臂叢神經(jīng)損傷 動脈損傷 血腫 動靜脈瘺 空氣栓塞 誤入其它靜脈 導管折斷中心靜脈血栓形成 4 50 鎖骨下靜脈33 經(jīng)外周中心靜脈插管 PICC 在PN時更加安全有效 導管尖端在右房時血栓形成率低于在上腔靜脈時 預(yù)防可應(yīng)用肝素 1000IU L PN 肺梗塞 41 并發(fā)癥 感染 導管敗血癥發(fā)生率3 27 有感染癥狀應(yīng)做血培養(yǎng) 原則上中心靜脈應(yīng)拔除 其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確內(nèi)源性敗血癥 42 并發(fā)癥 糖代謝異常 高滲性非酮性高血糖昏迷 多見于老年人 血糖 33 3mmol L 600mg dL 很少145mmol L 血BUN明顯升高 滲透壓 350mOsm L 小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥 低血糖 43 并發(fā)癥 蛋白質(zhì)代謝異常 高血氨 與氨基酸輸入速度有關(guān) 高氯性代謝性酸中毒 氨基酸液含氯高 谷氨酰氨 GLN 外援性缺乏肉毒堿缺乏 影響脂肪酸氧化過程 44 并發(fā)癥 脂肪代謝異常 必需脂肪酸 亞油酸和亞麻酸 缺乏脂肪超載綜合征 脂肪最大用量3g kg day 占總熱量70 45 并發(fā)癥 代謝方面 電解質(zhì)代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂 維生素D 激素有關(guān) 注意鈣磷監(jiān)測 補充 46 并發(fā)癥 肝臟膽道 肝臟酶譜升高 4 20天開始 一般6天 達峰后4 10天恢復(fù)恢復(fù)基值 原因可能 1 熱卡過高2 熱氮比過高3 必需脂肪酸缺乏4 防腐劑的肝毒性5 膽汁淤積 47 并發(fā)癥 肝臟膽道 膽汁淤積 直接膽紅素 34 2 mol L或以總膽酸為診斷標準 可用熊去氧膽酸治療 膽囊炎 膽泥 膽結(jié)石形成 48 營養(yǎng)代謝 基本概念 基礎(chǔ)能量代謝 BEE 靜息能量消耗 REE 代謝能量消耗 MEE 總能量消耗 TEE 基礎(chǔ)代謝率 BMR TEE BEE AME 活動能耗 SDA 食物特殊動力作用 49 BEE的計算 Harris Benedict多元回歸公式 男性BEE kcal d 66 473 13 751W 5 0033H 6 7550A女性BEE kcal d 655 0955 9 463W 1 8496H 4 6756AW 體重 kg 以理想體重計算合理 H 身高 cm A 年齡 歲 舉例 男 60歲 60kg 170cm BEE 1333 47kcal 50 BEE的計算 估算 體重50Kg 1300Kcal d體重60Kg 1500Kcal d體重70Kg 1700Kcal d體重80Kg 1900Kcal d 51 營養(yǎng)代謝 REE的計算方法 REE BEE 應(yīng)激系數(shù) 52 估算所需熱量 所需熱量 REE 活動 發(fā)熱等因子 活動 發(fā)熱等因子1 肌肉做功活動 如下床 行走 搏斗或躁動 熱量增加10 25 2 發(fā)熱增加所需熱量為每天每度5 10 53 各種營養(yǎng)物質(zhì)的熱卡 葡萄糖1G 4Kcal脂肪乳10 250ML 250Kcal20 250ML 500Kcal30 250ML 750Kcal能全力500ML 500Kcal蛋白質(zhì)1G 4Kcal 54 危重病人糖代謝特點 胰島素 胰高血糖素 糖原分解及糖異生 血糖 若葡萄糖輸注過多易造成肝臟負擔增加 55 危重病人的代謝支持策略 底物由糖 脂肪 氨基酸混合組成降低NPC中糖的熱卡比 40 由脂肪供給提高蛋白質(zhì)供給量 2 3g kg d 降低熱氮比至100kcal 1gN 56 PN時的注意事項 降低脂肪量0 5 1g kg d 監(jiān)測血脂 呼吸商多伴有糖代謝異常 亦應(yīng)限制糖的使用 不應(yīng)過多強調(diào)氮平衡 僅需維持基本營養(yǎng)狀態(tài) 減輕分解代謝和負平衡的程度 降低總能量和營養(yǎng)素的供給 應(yīng)用MCT LCT脂乳 補充必需脂肪酸 57 糖 胰島素 應(yīng)激反應(yīng)時病人糖耐量下降 葡萄糖應(yīng)用亦應(yīng)下降 高代謝病人TPN葡萄糖開始輸注速度 兒童 0 25 0 4g kg h 成人從0 25g kg h開始 外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過10 若超過15 需cvp 成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25 30 若配成40 50 會引起細胞脫水 嚴格限液且需大量熱卡時濃度最高可至50 滲透壓達2800mOsm L 58 應(yīng)用碳水化合物的原則 葡萄糖是首選來源需要時應(yīng)用胰島素仍以結(jié)合靜脈脂乳供能 59 脂肪 目的提供熱卡 避免葡萄糖過量 補充必需脂肪酸 特點容量小 熱量高 有足夠的膽堿供日常所需 不被腎排泄 無腎負擔 等滲 可外周輸入 組成紅花油或豆油 加卵磷脂和甘油 滲透壓在270 380mOsm L 10 脂乳1 1kcal ml 60 脂肪乳 使用 由0 5 1g kg d起 每1 2天提高0 5g kg 總量不超過3 4g kg d輸注時間 4小時占總熱卡的20 40 最好 50 最佳比例無定論 輸注技術(shù)最好為全合一 簡易者為脂肪和糖雙能源法 Y型接頭 61 脂肪乳 肝功的影響 肝功不良病人術(shù)后輸脂肪乳是否加重肝損害有爭議 目前有肝內(nèi)淤膽 可逆 酶暫時升高 嗜酸粒增多癥 肝內(nèi)脂肪積聚 肝功輕中異常 短期輸脂乳安全有效 對膽紅素代謝影響游離脂肪酸 FFAs 與白蛋白摩爾比 4時 其與膽紅素或藥物競爭結(jié)合 置換出膽紅素 TBIL 3mg dl時脂乳輸入 1g kg d MCT無影響 62 脂肪乳 呼吸功能影響 輸脂乳致暫時高脂血癥影響氣體交換 推測與脂類包被紅細胞膜 沉積致肺泡間隔增厚及血粘度增加有關(guān)脂肪沉積后發(fā)生肺栓塞緩慢輸注擴血管 抗炎 快速輸注縮血管 分泌炎癥介質(zhì) ARDS可引起肺動脈壓和分流暫時增加 停脂乳4h返回正常 63 氨基酸 不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì) g kg d 若NPC不足 氨基酸將作為熱量消耗 N NPC應(yīng)在1 150 200 有報道為250 為宜 64 谷氨酰氨的作用 防止肌肉分解促進胃腸愈合支持肝臟 預(yù)防脂肪肝強化免疫系統(tǒng) 用于骨髓移植和AIDS改善抑郁 憤怒和疲勞 癌癥和衰老 65 電解質(zhì) 鈉 總量為45 50mmol kg 40 在細胞外液 9 在細胞外液 47 在骨骼 1gNaCl含17mmolNa 生理需要量 NaCl 4 5 9g 76 5 153mmol 尿排泄90 汗和糞35mmol 機體若停止攝鈉 腎排泄幾為零 TPN時鈉40 120mmol d 量出為入 在低蛋白血癥伴低鈉血癥時 除非糾正血漿膠體滲透壓 否則單純補鈉則補多排多 難以糾正 66 電解質(zhì) 鉀 總鉀48 54mmol kg 98 細胞內(nèi) 2 細胞外 日需鉀2 5g 80 90 腎排泄 8 10mmol糞排 6 8mmol汗排 不攝鉀時腎能排鉀10 30mmol 應(yīng)激狀態(tài)下 每日消耗600 800g瘦體組織 釋放出55 70mmol鉀 合成瘦體組織100g需鉀35 55mmol 67 電解質(zhì) 鉀 低鉀時 血鉀下降1mmol L體內(nèi)丟鉀100 200mmol 血清鉀 3mmol L時 下降1mmol L 體內(nèi)丟鉀200 400mmol 低鉀時每日補6 8g 嚴重時可達20g 靜脈補鉀速度 1g h 嚴重時可達2g h 68 電解質(zhì) 鉀 TPN一般每日補鉀60 100mmol 約4 5 7 5gKCl 細胞外液的鉀需15小時才能與細胞外液達到平衡 有疾病時明顯延長 69 電解質(zhì) 鈣 總量700 1200g 99 7 以骨鹽存在 消化道排泄占80 腎排占20 成人需鈣0 6 1g d 口服 TPN時200 400mg 0 5 1gCaCl2 及維生素D200IU 血清總鈣正常值 2 1 2 55mmol L 血氣鈣離子參考值1 12 1 32mmol L 70 電解質(zhì) 鎂 體內(nèi)總量12 24g 正常值0 8 1 2mmol L 2 3mg dL 1gMgSO4含鎂8mmol 200mg 鎂缺乏診斷應(yīng)用鎂負荷試驗PN時每天補鎂量12 14mmol 1 4 1 7gMgSO4 5 7ml25 MgSO4 胃腸道丟失增加時補鎂量增加 1 2g d可預(yù)防低鎂 71 電解質(zhì) 鎂 補鎂量過多可導致呼吸麻痹 腎功能正常時不會中毒 腎功能不全時補鎂要慎重 Mg7 5mmol L心臟停搏 潘南金40mL 含鎂離子134 8mg 鉀413 2mg 72 電解質(zhì) 磷 總量400 800g 87 6 為骨鹽 腎排60 正常濃度是0 87 1 46mmol L 2 5 4 5mg dL 0 5 1mg dL時出現(xiàn)癥狀 PN時補充0 15 0 5mmol kg d 補充葡萄糖時 胰島素釋放導致糖和磷進入骨骼肌和肝臟增多 血磷下降 格列弗斯含磷1mmol ml PN時每1千卡熱量需磷15mmol 脂乳含磷脂 73 安達美 10ml 1安瓿 安達美注射液中 含電解質(zhì)和微量元素為 鈣5mmol 鐵50 mol 錳40 mol 鎂1 5mmol 鋅20 mol 銅5 mol 氟50 mol 碘1 mol 氯13 3mmol10ml 1安瓿 本品應(yīng)加入500 1000ml的凡命氨基酸注射液或葡萄糖注射液內(nèi) 混合液的輸注時間為6 8小時 74 維生素 部分水溶性維生素在日光下分解 熒光燈下分解很少 應(yīng)避免日光照射 靜脈輸注時間較長時亦會分解 靜脈補充量應(yīng)為口服量的2 3倍 感染時維生素K的補充量應(yīng)增加 高劑量抗氧化劑VitE 600IU d VitC 1g d的治療無預(yù)防性研究 但不宜超過此范圍 再灌注手術(shù) CABG 維生素要求增高 75 維他利匹特 為長期腸道外全營養(yǎng)病人補充需要量的脂溶性維生素a d e k靜脈滴注 將本品1支 10ml 加到英特利匹特 脂肪乳劑 內(nèi) 輕搖混合后輸注本品有成人及兒童兩種注射液 10ml中分別含維生素a99 g和69 g 維生素d20 5 g和1 g 維生素e0 91mg和0 64mg 維生素k115 g和20 g 此外均含精制大豆油100mg 精制卵磷脂12mg 甘油22 5mg及適量氫氧化鈉 76 水樂維他 用以補充機體對水溶性維生素的需要 可溶于英脫利匹特注射液 維他利匹特注射液 無電解質(zhì)的葡萄糖注射液 50 100mg ml 和注射用水中 共同輸注 每瓶內(nèi)含維生素B13mg B23 6mg B64mg B125 g 維生素C100mg 葉酸0 4mg 依地酸鈉0 5mg 甘氨酸300mg 羥基安息香酸甲酯0 5mg 77 全合一 混合順序 1 微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2 磷酸鹽入葡萄糖液3 將1 2入三升袋4 水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5 將4入三升袋6 排氣 搖勻混合物 78 熱氮比 NPC N NPC N根據(jù)不同的代謝應(yīng)激狀態(tài)可以在100 200之間浮動 低于100 意味著機體利用氨基酸作為能量來源 高于200 意味著相對過多的非蛋白熱卡會轉(zhuǎn)化為脂肪 導致代謝并發(fā)癥的發(fā)生 如肝臟脂肪浸潤和高血糖 79 對于危重病患者 營養(yǎng)支持的目的是提供代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 只有在恢復(fù)階段 才能夠逆轉(zhuǎn)負蛋白質(zhì)平衡早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局 A 在生命體征穩(wěn)定的條件下 危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU后24小時 72小時開始 C 80 心功能不全 營養(yǎng)代謝特點 組織缺氧 水鈉潴留能量消耗增加 呼吸肌 心肌作功增加血漿蛋白降低 出現(xiàn)低蛋白血癥 貧血電解質(zhì)失衡微量元素改變 急性心梗時鋅下降 銅上升 體外術(shù)后均下降 但Cu Zn上升 81 心功能不全 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良合并心衰 宜短期營養(yǎng)支持 糾正貧血及低蛋白血癥 不強調(diào)高水平限制能量供給 維持較低水平 術(shù)后早期 7 10天 不強調(diào)達到氮平衡 術(shù)后早期以PN為主 過渡到EN 予低脂低氮食品 控制液體入量過高游離脂肪酸 加重心肌損害 TPN時葡萄糖150 300g d 脂肪25g d 氮量5 10g d 限液 濃度高 須CVP輸入 FDP對心肌 肝細胞保護作用 5 10g d 82 肝不全的營養(yǎng)肝功能治療 輕度或中度肝損害 無顯著血糖變化 肝硬化時機體往往處于胰島素抵抗 IR 狀態(tài) RI受體數(shù)量和活性均降低 肝糖原減少脂肪酸利用及脂蛋白均下降 脂肪轉(zhuǎn)運受阻白蛋白合成減少 分解增加 氨基酸代謝異常 BCAA AAA 尿素合成減少由以葡萄糖轉(zhuǎn)為以脂肪為主要能源 40 增至60 80 83 肝不全的營養(yǎng)治療 葡萄糖3 3 5g kg d 150g d 糖 胰島素4 6g 1u脂乳1 5g kg d時間大于4H避免營養(yǎng)過量 應(yīng)限制于 REE10 約25Kcal kg d 40 50 NPC由脂肪供給 60 70 氮量0 15 0 2g kg d熱氮比降至100 120Kcal 1g 無證據(jù)氮 0 2g kg d有益 BACC強化液 35 效果好 補充白蛋白 監(jiān)測血糖 5 55 8 35mmol l 血三酰甘油 4 4mmol l 84 急性腎衰的營養(yǎng)治療 高分解代謝引起胰島素拮抗蛋白質(zhì)分解增加 負氮平衡 脂肪清除減慢連續(xù)動 靜脈血液濾過 CAVH 連續(xù)動 靜脈血液濾過透析 CAVHD 連續(xù)靜 靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)靜 靜脈血液濾過透析 CVVHD 85 急性腎衰的營養(yǎng)治療 氮攝入腎損害嚴重未透析0 3 0 5g kg d必需氨基酸 40g dGFR5 10ml min 可0 55 0 6g kg d CVVH CVVHD1 5 2 5g kg d EN 能量與非腎衰相似 REE增加30 或BEE 應(yīng)激系數(shù)限液葡萄糖濃度達70 混合供能 脂肪乳TPN超過5日應(yīng)使用 有爭議 預(yù)防脂肪酸缺乏用25g d 或30 40 能量由脂肪供給 無敗血癥或感染20 30 能量由脂肪供給 感染不重給10 20 礦物質(zhì)快速監(jiān)測維生素A和D不補 時間短多不缺 86 呼吸功能不全的營養(yǎng)治療 TEE 3 94 VO2 1 11 VCO2 1 44TEE REE 應(yīng)激系數(shù) 1 4 2 0 不應(yīng)太高COPD穩(wěn)定期呼吸功增加 BEE應(yīng)增加能量以糖和脂肪為主 采用高脂低糖 降低呼吸商呼衰或機械通氣時蛋白質(zhì)供應(yīng)1 5 2 0g kg d熱氮