年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評方案.doc

2012年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評方案第一部分 醫(yī)院功能任務(wù)科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。1.評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢。按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。6.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。7.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。7.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。9.有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。1.組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)2.有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對策程序。5.供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計(jì)劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。第二部分 醫(yī)院服務(wù)門診流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。2.有績效考評和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。3.患者、醫(yī)務(wù)人員對改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價(jià)。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費(fèi)，門診標(biāo)識要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。6.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。7.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。4.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。5.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計(jì)其結(jié)果，每月公示并獎(jiǎng)罰。6.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。4.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。5.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。1. 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。2.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。3. 有措施使門診資源利用率最大化。急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。3.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。4.急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷急診服務(wù)。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。4.輸血部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價(jià)的記錄，評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評價(jià)。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。5.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。6.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人。（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者1.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過小時(shí)。1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求。建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。1.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。2.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（）1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。4.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會診。1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時(shí)限規(guī)定。2.有病歷可證實(shí)，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。5.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。6.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。1.儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。3.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。4.急救藥品有專人管理。5.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。1.急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。5.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。6.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。7.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?？浦魅?、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。1.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。3.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。4.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。3.制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。1.有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.獲得雙向轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢態(tài)。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。1.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。2.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。3.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。就診環(huán)境管理評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。1.有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。3.有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。4.有便民設(shè)施（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。5.有通暢無障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。6.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。7.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別。8.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。9.實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。10.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。1.有明顯的識別與路徑標(biāo)識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。2.標(biāo)識用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。3.有指定部門監(jiān)管。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3.有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。4.有整潔寧靜的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。7.有安全管理、保潔管理措施。8.對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。1.有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。2.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。3.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于0年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。1.有執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計(jì)劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。4.對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。1.落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。第三部分 患者安全確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。1.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。2.對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（）1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。4.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。2.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識別與交接登記制度”。使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科/室，手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)護(hù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。4.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價(jià)。5.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。6.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。7.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。1.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。4.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。5.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率95%。按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。3.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。3.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4.洗手正確率90%。加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。4.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率95%。對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”。1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。4.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5.在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率95%。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對程序90%。6.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。7.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。臨床“危急值”報(bào)告制度評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。建立“危急值”評價(jià)制度。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。4.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。2.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率90%。3.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評估率80%。4.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率90%。4.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報(bào)告10件。4.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。5.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（）1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。對重大不安全事件有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性持續(xù)改進(jìn)。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。3.對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估?；颊邊⑴c醫(yī)療安全評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1.邀請患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。第四部分 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。4.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。5.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。4.各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少