住院區(qū)護(hù)理質(zhì)控手冊.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除護(hù)理線檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化項 目分值內(nèi) 容項 目分值內(nèi) 容手腕帶1分無腕帶有腕帶有未戴輸氧卡2分有卡輸氧時間停氧時間責(zé)任人四防卡扣1分0.50.50.50.50.50.50.5三短九潔每1項不符合規(guī)范扣1分如指甲未剪、有血跡輸液三簽1.5分有卡滴速時間備注：滴速與實(shí)際不符扣1分滿意度不滿意扣1分，一般扣0.1分0.50.50.5健康宣教3分有宣教單知曉責(zé)任護(hù)士飲食、起居、活動、藥服法、等每一項未宣教扣0.5分著裝2.5分護(hù)士帽護(hù)士鞋胸牌星級牌頭發(fā)1分10.50.50.50.50.5急救藥械2分過期1支缺1支急救設(shè)備不在備有狀態(tài)管道標(biāo)識3分有標(biāo)識置管時間責(zé)任人氣管插管外露刻度扣1分扣1分21111防跌倒2分是否填表內(nèi)容填寫不規(guī)范一處不規(guī)范0.5分床頭掛標(biāo)識牌急救盤3分治療盤藥品注射器活力碘1分1分0.5110.5知情同意2分未簽知情同意書1份扣2分，內(nèi)容簽錯1項扣0.5分翻身卡2分有卡填寫規(guī)范1分1褥瘡管理6分帶入褥瘡未報難免褥瘡未評未報院內(nèi)發(fā)生褥瘡已報院內(nèi)發(fā)生褥瘡未報防褥措施2.5515每項未到位0.5分遵循原則一處不符合要求扣1分，一處未做到扣3分（特殊除外）此文檔僅供學(xué)習(xí)與交流醫(yī)學(xué)縮略語互譯表英文縮寫中文譯名英文縮寫中文譯名ALT丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)GNS葡萄糖鹽水A/G白蛋白球蛋白比GU胃潰瘍AIDS艾滋病Hb血紅蛋白CPCR心肺腦復(fù)蘇HBV乙型肝炎病毒CPR心肺復(fù)蘇HBsAg乙肝表面抗原C; T; L; S頸椎；胸椎；腰椎；骶椎HBsAb乙肝表面抗體ESR血沉HCG人絨毛膜促性腺激素OA骨性關(guān)節(jié)炎HCV丙型肝炎病毒OBT隱血試驗(yàn)HIV人類免疫缺陷性病毒OTC非處方藥Hp幽門螺旋桿菌PCOD多囊性卵巢病IBS應(yīng)激性結(jié)腸綜合征PCOS多囊卵巢綜合征ICU重癥監(jiān)護(hù)病房PID盆腔炎，盆腔炎性疾病Ig免疫球蛋白PIH妊高征(妊娠高血壓綜合征)IM肌肉內(nèi)的（注射）PMS經(jīng)前期(緊張)綜合征IV靜脈內(nèi)的（輸液、推注）Pt血小板IVF試管（體外）受精RA(類)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MI心肌梗塞，精神病病等RN注冊護(hù)士MRI核磁共振成像SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血NS腎病綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)，生理鹽水等SARS非典(嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征)TB肺結(jié)核SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡TCM中醫(yī)SP標(biāo)準(zhǔn)或模擬患者TDP神燈月護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計表科 室： 時間： 年 月 日1、分級護(hù)理合格率95%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。2、危重病人護(hù)理合格率95%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。3、中醫(yī)護(hù)理合格率95%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。4、護(hù)理文書合格率90%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。5、安全護(hù)理合格率95%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。6、急救物品完好率100%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。7、常規(guī)器械消毒合格率100%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %8、褥瘡：實(shí)際發(fā)生數(shù) ，褥瘡預(yù)防數(shù) ， 褥瘡治療護(hù)理數(shù) 。9、護(hù)理事故：實(shí)際發(fā)生數(shù) 。10、護(hù)理差錯：實(shí)際發(fā)生數(shù) 。11、不良事件：實(shí)際發(fā)生數(shù) 。12、病人滿意率： 。繼續(xù)教育登記表科室： 月份姓名學(xué)習(xí)形式學(xué)習(xí)內(nèi)容項目編號學(xué)時學(xué)分備注備注：1、學(xué)習(xí)形式：科內(nèi)學(xué)習(xí)（A業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)B操作培訓(xùn)病例討論）院內(nèi)學(xué)習(xí)（A業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)B操作培訓(xùn)）院外學(xué)習(xí)院外進(jìn)修其他（包括發(fā)表的論文、會議交流的文章、專著等）2、凡填寫針對個人填寫學(xué)習(xí)內(nèi)容、項目編號等。3、學(xué)時、學(xué)分按繼續(xù)教育學(xué)分管理條例如實(shí)填寫。星級護(hù)士月考核表 科室：考 核 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分姓 名1.儀表、語言、行為規(guī)范等（一項不符合要求扣1分），包括未托盤、未戴口罩、頭花82.落實(shí)護(hù)士長安排的管床，做好所管病人的基礎(chǔ)護(hù)理。未帶腕帶（1），防跌倒評估（1），褥瘡評估（1），落實(shí)三短九潔（指甲未剪1分，床單有污跡、血跡1分，皮膚有血跡1分，床單不平或掉巾（1分），床頭柜雜亂有棉簽1分，床頭卡1分103.落實(shí)所管病人的分級護(hù)理、?？谱o(hù)理。管道標(biāo)識（3分），十知道（10分）輸液三簽（1.5），輸氧卡2分，五防卡（1分），控制滴速（1分）.154.落實(shí)所管病人的中醫(yī)護(hù)理方案。所有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施后必須記錄時間、部位、熏洗（蒸）藥液溫度及局部皮膚、患者感受。缺1項扣1分，未做扣5分。55.嚴(yán)格遵守護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理工作程序及操作規(guī)程，杜絕差錯發(fā)生。（發(fā)生差錯造成后果扣5分，未造成后果一項不符扣1分?；颊呦蜃o(hù)士長及科主任（科內(nèi)投訴）扣3分，向醫(yī)院投訴扣5分，向醫(yī)院投訴致賠償?shù)目?0分。56.主動參加晨、午間護(hù)理，及時解決病人所需（按要求一次未參加扣2分，未到位者扣1分，三次以上未參加不得分）57.對所管病人做到十知道，做好入院介紹、健康教育、出院護(hù)理、督促和完成各項治療護(hù)理工作。（一處不符合要求扣1分）108.護(hù)理文件書寫達(dá)標(biāo)。（一項不符合要求扣1分），能按護(hù)士長的排班要求認(rèn)真上好每一個班次。（換班一次扣1分，不服從者不得分）。59.落實(shí)所管病人的中醫(yī)特色健康宣教?；颊卟恢獣载?zé)任護(hù)士扣1分，患者不知曉宣教內(nèi)容：飲食1分，起居活動1分，心理指導(dǎo)1分，?？菩倘珞w位擺放、術(shù)前、術(shù)后注意事項；中藥服法等缺1項扣1分1010.積極參加院科業(yè)務(wù)學(xué)術(shù)活動。（要求參加者一次未參加扣1分）護(hù)理部檢查扣科室分的責(zé)任護(hù)士一次扣2分。611.每周測評責(zé)任護(hù)士滿意度。滿意獎0.5分，一般不得分，不滿意扣0.5分。月底匯總獎懲分?jǐn)?shù)。512.基本掌握本專業(yè)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，參加醫(yī)院年度考試合格。（一次考試不合格扣2分，未參加考試扣5分，院外一等獎獎5分，二等獎獎4分，三等獎獎3分；院內(nèi)一、二、三等獎分別獎4、3、2分）613.急救藥品或急救盤不在備用狀態(tài)的扣行政班或長班者，缺一項扣1分。514.護(hù)理部各項檢查扣科室分的責(zé)任護(hù)士一次扣2分?？弁?分止。5總 分（月休息天數(shù)大于或等于10天以上者，該月無評星資格）100 科 月星級考核及考勤表星 級姓名人 數(shù)分?jǐn)?shù)星 級姓名人 數(shù)分?jǐn)?shù)姓 名出勤情況假別起止日期日數(shù)備注總 計備注：全勤 天，缺勤 天，出勤率 %。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及考核細(xì)則項目基本要求標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則一、護(hù)患溝通規(guī)范化1、主動介紹1、分管護(hù)士在病人入院10分鐘內(nèi)完成入院介紹和安全教育（急診24小時內(nèi)），并介紹自我、主管醫(yī)師、護(hù)士長、病友，向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士站、醫(yī)生辦、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。2、護(hù)士長在24小時內(nèi)到病人床前自我介紹。3、住院須知、探視陪伴制度等醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度。現(xiàn)場檢查或詢問病人，未落實(shí)扣1-2分，效果不佳扣1-2分，介紹內(nèi)容不全、不及時扣1-2分；護(hù)士長未進(jìn)行床前自我介紹扣2分?，F(xiàn)場檢查或詢問病人，未落實(shí)扣1-2分；效果不佳、內(nèi)容不全各扣1分2、主動進(jìn)行健康教育按病程及時向病人介紹疾病及康復(fù)、飲食、活動等知識，特殊治療及檢查、手術(shù)前、中、后均有介紹相關(guān)配合知識，講解注意事項，并指導(dǎo)病人掌握用藥知識。查看相關(guān)記錄，與病人交談，健康教育未落實(shí)扣1-2分，效果不佳、內(nèi)容不全各扣1分。3、主動解答疑問1、護(hù)理人員實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。當(dāng)病人來院就醫(yī)，咨詢，投訴時，首位接待人員為“首接負(fù)責(zé)人”，要認(rèn)真負(fù)責(zé)到底。屬于本科室職責(zé)范圍的事宜，能夠馬上解決的，要立即給予答復(fù)。不能立即解決的，要講明原委，并在3日內(nèi)答復(fù)。非本科室職責(zé)范圍的事宜，要將病人引導(dǎo)至責(zé)任科室，并負(fù)責(zé)督促責(zé)任科室盡快解決。 2、對病人提出的問題及時給予詳細(xì)解答，如病人有不理解的地方，耐心解釋至病人滿意。未落實(shí)首問負(fù)責(zé)制扣3分；對病人提出的問題不能給予詳細(xì)的解答扣1-2分；病人出現(xiàn)投訴扣5分。4、主動溝通1、主動加強(qiáng)與病人溝通，并盡量使用通俗語言進(jìn)行，對部分理解能力差的病人，要耐心地反復(fù)進(jìn)行。2、對所有病人實(shí)行全方位、多層次的全程溝通，了解病人的心理狀態(tài)，及時給予解釋和心理疏導(dǎo)。詢問病人，沒有與病人主動溝通扣1-2分，溝通不徹底造成病人投訴扣5分二、禮儀服務(wù)規(guī)范化1、迎接病人規(guī)范1、新病人入院時，實(shí)行零分鐘接待制。值班護(hù)士熱情、主動迎接病人，分管護(hù)士幫助病人到床前，做好五測，10分鐘內(nèi)通知醫(yī)生診治。2、危重病人立刻接診，快速完成急診病人安置，協(xié)助病人臥床，并查看病人治療、各種管道及皮膚情況，迅速協(xié)助醫(yī)生診治。現(xiàn)場查看或詢問新入院病人或急診入院病人，傾聽接口科室反饋，核實(shí)存在問題；接待病人不及時、搶救物品準(zhǔn)備不齊、交接班不清、未及時通知醫(yī)生診治均扣1分。2、文明用語規(guī)范與病人交談時，語言要文明親切，自覺使用“服務(wù)用語”，“請”字當(dāng)先，“謝”不離口?，F(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣1-2分；病人出現(xiàn)投訴扣5分3、禮儀著裝行為規(guī)范1、著裝整潔，淡妝上崗，護(hù)士帽、護(hù)士服、護(hù)士鞋統(tǒng)一規(guī)范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩帶外露首飾。2、必須遵守有關(guān)的行為文明規(guī)范，做到穩(wěn)重端莊，優(yōu)美大方，站、坐、行走、持物符合行為規(guī)范，無不良行為舉止。3、做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕?，F(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣1-2分。4、稱呼病人規(guī)范要根據(jù)病人的年齡，性別，職業(yè)，職稱選擇合適的尊稱，如“王大爺，張女士，李老師，張科長”等。禁止直呼姓名，禁止直呼床號?，F(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣1-2分；病人出現(xiàn)投訴扣5分。5、征詢意見規(guī)范征詢病人意見時，態(tài)度要誠懇、虛心，語言要文明。如：您好，為了改進(jìn)我們的服務(wù)，請您多提寶貴意見和建議!您有什么不清楚，我可以為您解釋；您提的意見很好，我們一定會認(rèn)真改進(jìn)的；感謝您對我們工作的理解和支持等?，F(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣1-2分。6、送別出院規(guī)范協(xié)助辦理出院手續(xù)，幫助病人整理好物品；面帶微笑，護(hù)送病人，征求病人意見，并向病人講明出院后的注意事項，如注意飲食、用藥、鍛煉、復(fù)查等；將需要帶的藥品交給病人，講明用法；病人出院無親友接送時，可幫助聯(lián)系車輛，并將病人送至門口?，F(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣1-2分。三、溫馨服務(wù)規(guī)范化1、病區(qū)清潔安靜到位1、各班次保持衛(wèi)生清潔，環(huán)境舒適：病室安靜、干凈、整潔、空氣新鮮、溫馨適宜。2、床單位按要求配備齊全、床上用品舒適。3、病床間、床上、床下及公共通道無雜物、空間便于人員活動，適合治療和搶救的需要。4、家屬和陪護(hù)管理有序，勿大聲喧嘩。現(xiàn)場查看或詢問病人，一項做不到扣1-2分；病人出現(xiàn)投訴扣5分。2、入院接待到位一聲問候，一個微笑，一張整潔的床鋪，一次詳細(xì)的入院介紹，一張溫馨提示卡。現(xiàn)場查看或詢問病人，一項做不到扣12分。3、服務(wù)態(tài)度到位1、在為病人實(shí)施診療，檢查，手術(shù)等過程中，多使用安慰性、鼓勵性語言，不談?wù)撆c其無關(guān)的事宜。操作有誤，不忘道歉。2、禁態(tài)度冷硬，禁作風(fēng)推委，禁接診草率，禁治療粗心。3、嚴(yán)格做到不訓(xùn)斥、不埋怨、不吵架。4、對病人要多一點(diǎn)尊重，多一點(diǎn)理解，多一點(diǎn)解釋，多一點(diǎn)鼓勵，多一點(diǎn)幫助?，F(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣1-2分。如因服務(wù)態(tài)度問題導(dǎo)致病人投訴，扣5分。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及考核細(xì)則項目基本要求標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則三溫馨服務(wù)規(guī)范化4、舒適服務(wù)到位1、當(dāng)班護(hù)士主動為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。2、對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加強(qiáng)生活護(hù)理，主動關(guān)心病人的生活起居。3、各班保持病人體位舒適、安全、符合治療要求。4、各班提供安全有效的防護(hù)措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。5、病人家屬來院探視，護(hù)士應(yīng)主動提供適當(dāng)幫助?，F(xiàn)場查看或詢問病人，一項做不到扣1-2分；病人出現(xiàn)投訴扣5分。5、保護(hù)隱私到位1、暴露病人操作時，要實(shí)行有遮擋的人性化操作2、不談?wù)摬∪穗[私。詢問病人，做不到扣1-2分；病人出現(xiàn)投訴扣5分。6、方便病人到位在病房開展“給您家的方便”等活動。各科根據(jù)本科特點(diǎn)，不斷創(chuàng)新出方便病人的舉措，提供系列便民服務(wù)無舉措扣1-2分。7、全程服務(wù)到位看病有人引，檢查有人陪，配藥有人拿，住院有人送，出院有人訪。現(xiàn)場查看或詢問病人，一項做不到扣1-2分。四護(hù)理質(zhì)量管理1、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士熟悉醫(yī)囑查對制度，及時執(zhí)行醫(yī)囑，服藥、注射、輸液等嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，記錄及時、完整。 護(hù)士每天總查對醫(yī)囑1次，護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑1次，有記錄。靜脈輸液瓶加藥后簽名，各類醫(yī)囑執(zhí)行單、巡視卡執(zhí)行后簽名，并保存至病人出院。輸血病人執(zhí)行查對及輸血監(jiān)護(hù)制度，做好輸血護(hù)理標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)護(hù)理標(biāo)識：分級護(hù)理、隔離、新生兒、飲食、藥敏等標(biāo)識。提問護(hù)士醫(yī)囑查對制度，查看相關(guān)記錄。查對制度執(zhí)行不好、記錄不完整扣1-2分。缺總查對醫(yī)囑或記錄扣1分/次?，F(xiàn)場查看，執(zhí)行不佳扣1-2分，個別未執(zhí)行扣1分/人?，F(xiàn)場查看或詢問護(hù)士，未按要求執(zhí)行扣1-2分，回答問題不全扣1-2分?，F(xiàn)場查看病人標(biāo)識，新生兒、藥敏無標(biāo)識扣1-2分，其余每項扣1分/人。2、病情觀察特護(hù)病人有護(hù)理記錄，內(nèi)容完整、具體。無護(hù)理記錄扣2分，記錄內(nèi)容不詳扣1分，措施不到位扣1分。護(hù)士熟悉分級護(hù)理制度，按照護(hù)理級別定時巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化做到“三及時”（及時報告醫(yī)生，及時配合處理、及時準(zhǔn)確記錄）提問1名護(hù)士分級制度、詢問病人，制度回答不全扣1-2分，未按要求巡視扣2分，未做到“三及時”扣1分。早、晚執(zhí)行口頭、床邊交接班，交班內(nèi)容完整。重點(diǎn)病人做到交接治療、用藥、病情、皮膚、輸液、引流等?，F(xiàn)場查看，提問1名護(hù)士交接班規(guī)范及要求，抽查重點(diǎn)病人交接班情況。未按要求執(zhí)行口頭、床頭交接班扣1-2分，交接內(nèi)容不全或交接不清扣1-2分。主班護(hù)士掌握病區(qū)動態(tài)，責(zé)任護(hù)士掌握特、一級護(hù)理病人“十知道”，對病人的呼叫到達(dá)時間少于2分鐘。抽查2名病人“十知道”，3名病人呼叫應(yīng)答時間，十知道不掌握、達(dá)到時間不達(dá)標(biāo)扣1-2分，其余每項扣1分。病區(qū)管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)類別：病區(qū)管理合格率95% 90分合格（表2） 科 室： 時間： 年 月 檢查單位： 簽名：考核內(nèi)容保持病區(qū)安靜、整潔、溫馨，走廊寬敞明亮，無障礙物，無被褥窗簾整潔美觀；床頭柜干凈整治，棉簽等醫(yī)療垃圾應(yīng)分類存放，遺留在床頭柜扣1分床單干凈整潔，無污跡、血跡。有污跡或血跡一次扣1分患者指（趾）甲在入院時應(yīng)修剪。不修剪每個扣1分患者手腕帶填寫規(guī)范并戴在手腕或腳腕上（小兒）值班室治療室?guī)旆孔o(hù)士吧臺整齊、整潔。茶具等私人物品放值班室存放保管，隨意放吧臺桌上每個扣0.5分各項護(hù)理標(biāo)識齊全、醒目床頭卡，一覽牌(危、重標(biāo)識)，責(zé)任護(hù)士包干床頭卡標(biāo)識(禁食、記錄出入液量、隔離、藥物過敏)每月召開工休座談會，征求病人及家屬意見，有記錄和反饋；按規(guī)定每天查對醫(yī)囑、治療、給藥執(zhí)行情況，及時記錄并簽名有查對醫(yī)囑并簽名，治療單按日期順序保存兩年護(hù)士交接班記錄重點(diǎn)突出，記錄完整、簽名清楚護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房每月1次，并有記錄有護(hù)理不良事件登記本，發(fā)生缺陷及時記錄；每周有討論、分析；每月有總結(jié)、改進(jìn)措施保持安全消防通道通暢，通道、管道井、配電房內(nèi)無雜物堆放；分 值101881881646104扣分標(biāo)準(zhǔn)一處不符合要求扣1分，一處未做到扣3分科室扣分理由總 分分級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)類別：分級護(hù)理合格率95% 90分合格（表3） 科 室： 時間： 年 月 檢查單位： 簽名：項目分級護(hù)理十知道床單位晨、午、晚間護(hù)理臥位護(hù)理飲食護(hù)理排泄護(hù)理輸液管理健康教育檢查內(nèi)容滿75歲或以上填寫防跌倒評估表，有防跌倒措施。實(shí)施責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，每位護(hù)士分管患者數(shù)8人，“十知道”：床號、姓名、年齡、病情（診斷和陽性體征、重要的檢查結(jié)果）、治療、護(hù)理、飲食、心理、實(shí)行全程、連續(xù)、無縫隙護(hù)理。床單位清潔平整、無污跡、無渣屑、無異味。落實(shí)晨、午、晚間護(hù)理，面部、頭發(fā)清潔；口腔清潔無殘渣；皮膚、會陰清潔無污跡；新入院患者要修剪指甲且保證指（趾）甲干凈無垢。協(xié)助患者翻身及有效咳嗽；協(xié)助床上移動；填寫褥瘡預(yù)報單的患者有預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，定時翻身并規(guī)范填寫翻身卡；取舒適體位，保持功能位，預(yù)防垂足；規(guī)范使用約束帶；各種管路妥善固定，標(biāo)識清晰；床腳剎車固定。指導(dǎo)患者飲食護(hù)理，落實(shí)鼻飼護(hù)理及辯證施膳。協(xié)助臥床患者床上使用便器；失禁患者采取相應(yīng)措施；留置尿管患者，保持會陰部清潔；尿管及尿袋妥善固定，定期更換，定時排放尿液，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄。定時巡視，觀察患者病情及用藥反應(yīng)，及時更換液體，拔針；輸液卡簽字規(guī)范，輸液滴數(shù)與實(shí)際相符；PICC、CVP、留置針敷貼上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無輸液外滲。有健康教育手冊和路徑，為患者提供具有中醫(yī)特色的健康宣教及康復(fù)指導(dǎo)（內(nèi)容包括安全知識、疾病相關(guān)知識等）。健康教育覆蓋率100%，知曉率95%。應(yīng)得分10分10分10分10分10分10分15分15分10分扣分標(biāo)準(zhǔn)一人一處不符合要求扣1分 ，一人一處未落實(shí)扣3分科 室扣 分 理 由總 分危重癥患者護(hù)理質(zhì)量管理科 室： 時間： 年 月 檢查單位： 簽名：項目手衛(wèi)生消毒隔離機(jī)械通氣管理中心靜脈導(dǎo)管管理人工氣道吸痰管理保護(hù)性約束管理管道安全院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理壓瘡管理血管活性藥考核內(nèi)容1非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套；開放式病床至少2床1套2酒精擦手液消毒3病房有明顯手衛(wèi)生標(biāo)志1如無體位禁忌癥，應(yīng)予抬高床頭3045度避免誤吸2鎮(zhèn)靜劑期間及時評分，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深。3濕化器加水須使用無菌水，每日更換4正確記錄呼吸機(jī)使用參數(shù)和各項監(jiān)測指標(biāo)1使用透明膜和每周更換1次，如變濕、松動或污染應(yīng)及時更換。2.使用紗布無出血、出汗及滲了等特殊情況48小時更換。3、保持系統(tǒng)密閉性。4、當(dāng)導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)立即拔除。護(hù)士嚴(yán)禁拔除中心靜脈置管1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2、吸痰過程中注意觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等情況。3.機(jī)械通氣患者吸痰前后給予高濃度吸入2分鐘。再次吸入需間隔到血氧飽和度回升后再吸。1.向家屬解釋保護(hù)性約束的原因、必要性方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂約束患者知性同意書2、患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶1次，時間為1530分鐘。并檢查皮膚顏色和血運(yùn)。1.向患者和家屬解釋留置各種管道目的、作用和保護(hù)方法。2.病人多根管道應(yīng)分標(biāo)有明顯標(biāo)識（管道名稱、置管日期、責(zé)任人）3.煩躁患者做好保護(hù)性約束，防止無意識拔除管道4.各班巡視各種管道是否緊密、通暢、安全并作記錄。1.轉(zhuǎn)運(yùn)前告穩(wěn)中有降患者跟家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和方法，可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥，必要時簽知性同意書。2.確定轉(zhuǎn)入科室是否做好準(zhǔn)備工作。由責(zé)任護(hù)士護(hù)送到被轉(zhuǎn)科室做好交接并簽字。3.轉(zhuǎn)運(yùn)中需嚴(yán)密檢查生命體征變化，保持各管道安全固定及藥物安全輸入。1.正確使用壓瘡風(fēng)險評估單，每周重評1次，病情加重及時評估。并家屬護(hù)士簽名。2.正確選擇防褥措施。1.使用血管活性藥時注射器、輸液瓶及延長管要有高危標(biāo)識。2血管活性藥使用獨(dú)立輸液通路，禁止從血管活性藥通道推注其他藥物，以免引起血流動力學(xué)的突然改變。3.定時觀察穿刺部位皮膚，及時發(fā)現(xiàn)藥外滲并作相應(yīng)處理。標(biāo)準(zhǔn)一人一處不符合要求扣1分 ，一人一處未落實(shí)扣3分科室扣 分 理 由總分安全護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 類別：安全護(hù)理合格率95% 90分合格（表5） 科 室： 時間： 年 月 檢查單位： 簽名：項目制度及措施人員及環(huán)境要求藥品管理急救物品搶救技術(shù)物品消毒及處理教學(xué)管理檢查內(nèi)容1、安全護(hù)理制度健全，落實(shí)到位。2、護(hù)士知曉護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案，“危急值”報告制度及工作流程。3、執(zhí)行護(hù)理不良事件登記、報告制度；護(hù)理缺陷登記本填寫規(guī)范。4、認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”制度，對患者施行兩種以上識別方法，住院及急診觀察患者使用“腕帶”，每日查對醫(yī)囑并有記錄。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)，并需兩人核對后，方可執(zhí)行。5、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，保證臨床用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核對制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯誤。1、工作人員衣帽整潔，熟悉七步洗手法，掌握個人防護(hù)知識和方法。2、病室清潔干燥，無障礙；搶救病室物品放置規(guī)范，設(shè)施合理。3、對患者進(jìn)行安全知識指導(dǎo)，提供安全的環(huán)境。1、常備注射藥品定點(diǎn)分類存放，標(biāo)簽醒目，每周清理，無過期藥品。2、口服藥應(yīng)保留原始包裝。3、毒、麻、一類精神藥品專柜上鎖，專人、定數(shù)管理，有交接班及使用登記本。用后及時記錄并補(bǔ)充。10%氯化鉀等高濃度藥品應(yīng)專柜存放，標(biāo)識醒目。4、藥物過敏試驗(yàn)應(yīng)帶急救盒（搶救用藥及用物），并向患者宣教注意事項。5、特殊藥物：按要求管理。1、急救物品做到“四固定”，性能良好，處于備用狀態(tài)。2、護(hù)士搶救技術(shù)規(guī)范熟練。3、急救物品完好率100%。4、急救車用物齊全，性能良好；急救用物應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)。急救藥品無破損、渾濁、變質(zhì)、過期，有專人管理，每周清點(diǎn)并記錄；用后及時補(bǔ)充并上鎖管理。5、各科室有護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案，護(hù)士知曉應(yīng)急程序。有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理措施(如輸血、輸液、管道護(hù)理及藥物不良反應(yīng)等)。有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，正確實(shí)施預(yù)防壓瘡有效護(hù)理措施。1、各類物品按要求分類處理，規(guī)范使用銳器盒。2、各項治療嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)行一人一針一管一帶一巾一消毒。3、出院患者及時進(jìn)行終末消毒處理，并登記。學(xué)生、進(jìn)修生實(shí)習(xí)期間，應(yīng)在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士條例相關(guān)規(guī)定。應(yīng)得分25分5分20分25分20分5分扣分標(biāo)準(zhǔn)一處不符合扣1分，一處未落實(shí)扣3分科 室扣 分 理 由 中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)類別：中醫(yī)護(hù)理合格率95% 90分合格（表6） 科 室： 時間： 年 月 檢查單位： 簽名：項目計劃及措施中醫(yī)操作用物中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)中醫(yī)特色護(hù)理康復(fù)和健康教育中醫(yī)護(hù)理文書檢查內(nèi)容在年度工作計劃中體現(xiàn)落實(shí)中醫(yī)護(hù)理工作指南的計劃、措施并落實(shí)。1、科室登記的中醫(yī)護(hù)理項目所用用物有專門的操作盤，且在備用狀態(tài)。2、護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)科室中醫(yī)護(hù)理操作必備用具如刮痧盤、耳穴埋豆、拔火罐盤。缺一項扣2分。1、護(hù)理人員掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)工作流程，操作規(guī)范。2、每個科室開展中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)項目不少于2項。3、建立中醫(yī)護(hù)理項目的登記本，并有效果評價。4、護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理效果評價的“有效”、“顯效”、“無效”標(biāo)準(zhǔn)。1、每個病區(qū)專科專病的中醫(yī)護(hù)理方案不得少于1個。2、護(hù)理人員能夠熟練掌握本科中醫(yī)護(hù)理方案。3、每個開展中醫(yī)護(hù)理方案的患者應(yīng)做護(hù)理效果評價。未做的一個扣5分，缺1項扣1分。4、護(hù)理人員對患者生活起居、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、用藥護(hù)理等方面能落實(shí)到位。1、每個病區(qū)制定優(yōu)勢病種的中醫(yī)特色康復(fù)和健康指導(dǎo)手冊。2、護(hù)理人員能夠熟練掌握并落實(shí)。3、詢問患者是否知曉中藥服法、中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的注意事項。有一項不知曉扣1分。1、中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范。2、體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)的內(nèi)容。3、所有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施后必須記錄時間、部位、熏洗（蒸）藥液溫度及局部皮膚、患者感受。缺1項扣1分，未做扣5分。應(yīng)得分10分10分20分20分20分20分扣分標(biāo)準(zhǔn)一處不符合要求扣1分，一處未做到扣3分， 一人次不達(dá)標(biāo)扣5分科室扣分理由總 分護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)類別：護(hù)理文書合格率95 90分合格（表7） 科 室： 時間： 年 月 檢查單位： 簽名：項目總體要求體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單交班報告檢查內(nèi)容1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用恰當(dāng)；文字工整，字跡清晰，修改規(guī)范；記錄內(nèi)容與其他醫(yī)療文書保持一致。2、采用藍(lán)黑或者黑筆記錄。3、時間采用24小時制。內(nèi)容填寫齊全、規(guī)范，繪圖美觀，與原始記錄一致。1、過敏試驗(yàn)用藍(lán)黑或黑筆打括號，紅筆記錄（+）或（-）結(jié)果。2、執(zhí)行日期準(zhǔn)確并簽全名。3、尚未執(zhí)行的醫(yī)囑取消時，如已簽名的，要用紅筆在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。4、各種執(zhí)行單準(zhǔn)確規(guī)范，停止醫(yī)囑在相應(yīng)的內(nèi)容上用紅筆劃橫線，寫上日期、時間、停止字樣，并簽全名，執(zhí)行單保留兩年。1、根據(jù)醫(yī)囑及?？谱o(hù)理常規(guī)、病情變化動態(tài)記錄，體現(xiàn)辨證施護(hù)特點(diǎn)。2、住院首次記錄4小時內(nèi)由當(dāng)班護(hù)士完成。3、搶救記錄應(yīng)及時書寫，如補(bǔ)記應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。 對新、危、重、手術(shù)、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)入、死亡等患者按要求交班，對患者的主要陽性體征、特殊治療護(hù)理及注意事項書寫清楚，語言簡練，三班內(nèi)容連貫。應(yīng)得分20分20分20分30分10分扣分標(biāo)準(zhǔn)一處不符合要求扣1分，一處未做到扣3分科 室扣分理由總 分?？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)一（引流管類）考核內(nèi)容護(hù)士著裝規(guī)范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家屬解釋置管的目的，時間、意義，以便取得配合。認(rèn)真執(zhí)行無菌操作原則，普通引流裝置每日更換1次，抗返流裝置每周更換1次，同一病人多根管道應(yīng)分標(biāo)有明顯標(biāo)識（管道名稱、置管日期）根據(jù)病情需要及醫(yī)囑定時夾閉，開放引流管觀察管口周圍皮膚及敷料情況，保持干燥無污染引流管各連接處緊密通暢，無扭曲折疊及脫落，高度適宜，壓力適當(dāng)，流速正常；嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀、量、液面有無波動；每班至少記錄1次在翻身、搬動、轉(zhuǎn)運(yùn)病人時按要求夾閉引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脫管及發(fā)生意外加強(qiáng)識別及預(yù)防并發(fā)癥；觀察有無皮下氣腫、瘺、腹痛、黃疸、感染、出血等。及時發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生并配合處理做好健康教育；告知病人或家屬各類置管的目的，注意事項、休息、活動、飲食、功能鍛煉、意外情況處理方法等相關(guān)知識做好心理護(hù)理，及時了解病人的心理活動，鼓勵病人積極配合治療和護(hù)理，做好各管道標(biāo)識格掌握拔管指征，根據(jù)醫(yī)囑拔管，拔管后做好相關(guān)病情觀察及護(hù)理記錄分 值10151251510105108扣分標(biāo)準(zhǔn)一處不符合要求扣1分，一處未做到扣3分科 室扣分理由總 分?？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)二（靜脈置管類）考核內(nèi)容護(hù)士著裝規(guī)范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情向病人或家屬解釋操作目的及方法，消除緊張和恐懼心理，按要求簽定知情同意書及填報置管申請單嚴(yán)密觀察導(dǎo)管外露長度，導(dǎo)管有無回血、滑脫，穿刺部位有無紅腫，膿性分泌物及疼痛，輸液有無外滲，縫線及貼膜是否脫落等，PICC導(dǎo)管置入后須經(jīng)X線定位后方可輸液操作時動作輕柔，病人體位適宜，確俁病人舒適安全，行PICC者避免置管肢體過度活動；行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者避免頭部過度扭轉(zhuǎn)，以免將導(dǎo)管滑脫，洗澡或洗頭時應(yīng)避免浸濕敷貼。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，預(yù)防感染。保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺部位及周圍皮膚應(yīng)每次用75%酒精及1%碘伏消毒，并蓋以無菌敷料。標(biāo)識各類導(dǎo)管。期維護(hù)：中心靜脈導(dǎo)管置管后24小時更換敷料，以后48小時更換敷料1次；專用貼膜可延長至7天更換一次，但若出現(xiàn)潮濕、松動、沾污應(yīng)及時更換：各種導(dǎo)管均注明穿刺日期、維護(hù)日期和責(zé)任人嚴(yán)禁多巴胺、去甲腎等血管活性藥從中心靜脈導(dǎo)管輸入，使用血管活性藥時注射器、輸液袋及延長管要有高危藥物標(biāo)識應(yīng)掛“防外滲”安全警示妥善固定，保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防感染、空氣進(jìn)入管道及堵管等并發(fā)癥，連續(xù)輸液時每日更換輸液器1次，三通接頭每日更換1次：肝素帽至少每周更換1次掌握各類導(dǎo)管留置時間、拔管指征、正確的拔管方法。每日嚴(yán)密觀察插管病人生命體征，懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，按要求留取導(dǎo)管尖端5CM送培養(yǎng)和血培養(yǎng)：留置針保留時間原則上不超過96小時加強(qiáng)心理護(hù)理，做好健康宣教，告知病人及家屬留置導(dǎo)管的目的、導(dǎo)管留置期間的注意事項、維護(hù)時間等相關(guān)知識和要求及時、準(zhǔn)確記錄置管護(hù)理時間、部位、導(dǎo)管置入長度、導(dǎo)管是否通暢、穿刺點(diǎn)皮膚情況以及責(zé)任者分 值551010151510101010扣分標(biāo)準(zhǔn)一處不符合要求扣1分，一處未做到扣3分科室扣分理由總 分健康教育護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 類別：健康教良護(hù)理合格率90% 90分合格（表5） 科 室： 時間： 年 月 檢查單位： 簽名：項目入院介紹飲食指導(dǎo)疾病與檢查用藥知識及注意事項術(shù)前術(shù)后宣教休息、起居、出院指導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 詢問患者對住院環(huán)境、制度了解2、 詢問患者知曉主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士3、 患者知曉安全須知、了解病 區(qū)設(shè)施使用1、患者知曉飲食的種類及目的2、患者知曉飲食注意事項1、患者知曉疾病的名稱2、患者了解主要的治療及相關(guān)預(yù)防知識3、患者了解主要的護(hù)理措施及配合要點(diǎn)4、患者了解各項檢查的目的、準(zhǔn)備及注意事項1、患者知曉所用藥物名稱及用法2、患者知曉所用藥物的注意事項1、 患者知曉手術(shù)前準(zhǔn)備的目的及注意事項2、患者知曉術(shù)前飲食時間及保證睡眠的重要性3、患者對手術(shù)后注意事項了解1、患者對休息及保證充足睡眠的重要性了解2、 患者掌握康復(fù)鍛煉的方法及步驟3、 按時完成各住院階段的指導(dǎo)，包括出院指導(dǎo)4、 了解出院后注意事項、具體復(fù)診時間應(yīng)得分20分10分20分20分20分10分扣分標(biāo)準(zhǔn)一處不符合扣1分，一處未落實(shí)扣3分總 分科 室扣 分 理 由外 科婦產(chǎn)科骨外科骨傷科心肺科腎病科兒 科腦病科康復(fù)科肝病科 肛腸科月護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計表1、分級護(hù)理合格率95%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。2、危重病人護(hù)理合格率95%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。3、中醫(yī)護(hù)理合格率95%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。4、護(hù)理文書合格率90%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。5、安全護(hù)理合格率95%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。6、急救物品完好率100%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %。7、常規(guī)器械消毒合格率100%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率 %8、褥瘡：實(shí)際發(fā)生數(shù) ，褥瘡預(yù)防數(shù) ， 褥瘡治療護(hù)理數(shù) 。9、護(hù)理事故：實(shí)際發(fā)生數(shù) 。10、護(hù)理差錯：實(shí)際發(fā)生數(shù) 。11、不良事件：實(shí)際發(fā)生數(shù) 。12、病人滿意率： 。繼續(xù)教育登記表科室： 月份姓名學(xué)習(xí)形式學(xué)習(xí)內(nèi)容項目編號學(xué)時學(xué)分備注備注：1、學(xué)習(xí)形式：科內(nèi)學(xué)習(xí)（A業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)B操作培訓(xùn)病例討論）院內(nèi)學(xué)習(xí)（A業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)B操作培訓(xùn)）院外學(xué)習(xí)院外進(jìn)修其他（包括發(fā)表的論文、會議交流的文章、專著等）2、凡填寫針對個人填寫學(xué)習(xí)內(nèi)容、項目編號等。3、學(xué)時、學(xué)分按繼續(xù)教育學(xué)分管理條例如實(shí)填寫。星級護(hù)士月考核表 科室：考 核 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分姓 名1.儀表、語言、行為規(guī)范等（一項不符合要求扣1分），包括未托盤、未戴口罩、頭花82.落實(shí)護(hù)士長安排的管床，做好所管病人的基礎(chǔ)護(hù)理。未帶腕帶（1），防跌倒評估（1），褥瘡評估（1），落實(shí)三短九潔（指甲未剪1分，床單有污跡、血跡1分，皮膚有血跡1分，床單不平或掉巾（1分），床頭柜雜亂有棉簽1分，床頭卡1分103.落實(shí)所管病人的分級護(hù)理、?？谱o(hù)理。管道標(biāo)識（3分），十知道（10分）輸液三簽（1.5），輸氧卡2分，五防卡（1分），控制滴速（1分）.154.落實(shí)所管病人的中醫(yī)護(hù)理方案。所有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施后必須記錄時間、部位、熏洗（蒸）藥液溫度及局部皮膚、患者感受。缺1項扣1分，未做扣5分。55.嚴(yán)格遵守護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理工作程序及操作規(guī)程，杜絕差錯發(fā)生。（發(fā)生差錯造成后果扣5分，未造成后果一項不符扣1分?；颊呦蜃o(hù)士長及科主任（科內(nèi)投訴）扣3分，向醫(yī)院投訴扣5分，向醫(yī)院投訴致賠償?shù)目?0分。56.主動參加晨、午間護(hù)理，及時解決病人所需（按要求一次未參加扣2分，未到位者扣1分，三次以上未參加不得分）57.對所管病人做到十知道，做好入院介紹、健康教育、出院護(hù)理、督促和完成各項治療護(hù)理工作。（一處不符合要求扣1分）108.護(hù)理文件書寫達(dá)標(biāo)。（一項不符合要求扣1分），能按護(hù)士長的排班要求認(rèn)真上好每一個班次。（換班一次扣1分，不服從者不得分）。59.落實(shí)所管病人的中醫(yī)特色健康宣教?；颊卟恢獣载?zé)任護(hù)士扣1分，患者不知曉宣教內(nèi)容：飲食1分，起居活動1分，心理指導(dǎo)1分，?？菩倘珞w位擺放、術(shù)前、術(shù)后注意事項；中藥服法等缺1項扣1分1010