安全生產(chǎn)事故案例.ppt

1 事故案例分析 案例一印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故1 事故經(jīng)過(guò)1984年12月3日 印度中央邦首府博帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠甲基異氰酸酯 MIC 泄露 致使4000居民中毒死亡 20萬(wàn)人深受其害 有資料報(bào)道已死亡1萬(wàn)多人 這起事故是世界工業(yè)史上絕無(wú)僅有的大慘案 這起事故的發(fā)生 引起世界的震驚 也帶來(lái)反思 由此 世界各國(guó)和國(guó)際社會(huì)加強(qiáng)了對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的管理和立法工作 2 事故分析美國(guó)聯(lián)碳公司發(fā)表了事故原因調(diào)查報(bào)告 該事故時(shí)由于120 230加侖水進(jìn)入甲基異氰酸酯 MIC 儲(chǔ)罐 發(fā)生放熱反應(yīng) 致使儲(chǔ)罐壓力升高 防爆破裂造成泄漏 另外 儲(chǔ)罐內(nèi)有大量氯仿 氯仿是甲基異氰酸酯制造初期作為反應(yīng)抑制劑加入的 使儲(chǔ)罐 材質(zhì)304不銹鋼 發(fā)生腐蝕 又加速了反應(yīng) 由于放熱反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行 儲(chǔ)罐內(nèi)溫度急劇升高 致使壓力很快達(dá)到40磅 平方英尺以上 防爆膜破裂 安全閥開啟 瀉出大量MIC 漏出的MIC噴向氫氧化鈉洗滌器 因該洗滌器能力太小 不可能將MIC全部中和 最后的安全防線是燃燒塔 結(jié)果燃燒塔未發(fā)揮作用 1 2 事故案例分析 該甲基異氰酸酯 MIC 儲(chǔ)罐有一套冷卻系統(tǒng) 但該冷卻系統(tǒng)從1984年6月就已停止運(yùn)轉(zhuǎn) 不能控制急劇產(chǎn)生的大量MIC氣體 印度對(duì)博帕爾事故進(jìn)行了調(diào)查 認(rèn)為聯(lián)碳公司在預(yù)防有害氣體泄露的措施上存在嚴(yán)重問(wèn)題 1984年12月2日 為進(jìn)行維修 關(guān)閉了設(shè)在排氣管出口處的火炬裝置 排氣洗滌塔和通水軟管沒(méi)有及時(shí)投入運(yùn)行 缺乏預(yù)防事故的計(jì)劃 對(duì)應(yīng)付緊急事態(tài)毫無(wú)訓(xùn)練 未向居民發(fā)出警報(bào) 警報(bào)與操作采用手動(dòng)方式 而不是通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行控制 安全裝置的能力與緊急狀態(tài)所預(yù)計(jì)的氣體流量不相適應(yīng) 在設(shè)計(jì)上存在缺點(diǎn)和矛盾 冷凍系統(tǒng)處停用狀態(tài) 不能滿足低溫儲(chǔ)存條件 使MIC汽化后不能液化 對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)儲(chǔ)存的具有潛在危險(xiǎn)物質(zhì)的相關(guān)特性不十分了解 而且所得到的信息不可靠 未裝備在任何場(chǎng)合都能正確工作的氣體泄漏早期預(yù)防系統(tǒng)等 2 3 事故案例分析 災(zāi)后 紐約時(shí)報(bào)社組成的調(diào)查小組認(rèn)為 這次災(zāi)難時(shí)由于操作失誤 設(shè)計(jì)欠缺 維修失誤和忽視培訓(xùn)而造成的 生產(chǎn)裝置存在嚴(yán)重的事故隱患 1982年 美國(guó)總公司勸告廠方為防止泄露應(yīng)安裝1臺(tái)強(qiáng)力噴水裝置以替代現(xiàn)有的裝置 可這一建議未被采納 另一安全裝置 氣體洗滌塔 中和塔 其最大設(shè)計(jì)處理能力僅為這次泄露量的1 4 根本不足以處理這次事故 第三個(gè)安全裝置 點(diǎn)火塔 在事故發(fā)生時(shí) 根本沒(méi)有起作用 違反規(guī)定 埋下事故隱患 事故前幾個(gè)月 由于工廠電源緊張 為解決這一問(wèn)題 總管和美國(guó)聯(lián)碳總部商議后 但總部發(fā)言人指出沒(méi)有與他們商議 關(guān)閉了用于冷卻甲基異氰酸酯 MIC 以防止發(fā)生化學(xué)反應(yīng)的冷卻裝置 其中冷卻劑氟利昂被抽出 用在工廠其他地方 規(guī)章規(guī)定 為保持儲(chǔ)罐正常循環(huán) 冷卻裝置不斷處于 運(yùn)轉(zhuǎn) 狀態(tài) 事故前2h 一位受過(guò)訓(xùn)練 但不了解工廠操作規(guī)程的工人 奉一新工頭命令 沖洗一根與儲(chǔ)罐連接 但沒(méi)有完全與儲(chǔ)罐隔絕的管道 這是違章所禁止的 3 4 3臺(tái)主要安全裝置 噴水裝置 點(diǎn)火裝置 洗滌塔 其中1臺(tái)在幾天前失靈 另2臺(tái)已幾周沒(méi)有維修 甲基異氰酸酯 MIC 工段值班工頭說(shuō) 工廠中的儀表是靠不住的 由于這一原因 他忽視了儀表的警告 在3座儲(chǔ)罐中一座 在1h內(nèi)壓力上升了5倍 博帕爾工廠沒(méi)有先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)視儲(chǔ)罐 并迅速警告泄露發(fā)生 廠里主要依賴工人的眼睛是否流淚來(lái)判斷是否泄露 另外 這個(gè)幾乎沒(méi)有自動(dòng)化設(shè)備的工廠 MIC生產(chǎn)車間從1983年縮減了12名操作工 只剩下6人 沒(méi)有火災(zāi)警告裝置 事故發(fā)生那天晚上的警報(bào) 類似訓(xùn)練時(shí)的警笛聲 這類噪聲每周有20次 掉以輕心 釀成大禍 12月2日晚上 工人沒(méi)有去了解系統(tǒng)壓力變化情況 23時(shí) 一值班老操作工在操作室看到儲(chǔ)罐壓力是10磅 平方英寸 為正常壓力的5倍 但沒(méi)引起重視 23時(shí)30分 MIC工段操作工在控制室外 感受到泄露 眼睛開始流淚 并發(fā)現(xiàn)泄露液滴 伴有淡黃色氣體 23時(shí)45分 操作工去控制室告訴工頭MIC泄露 工頭認(rèn)為是水漏 過(guò)了幾分鐘才決定處理 并發(fā)現(xiàn)泄露 但至0時(shí)40分沒(méi)有人調(diào)查泄露原因或采取措施 嚴(yán)重失職釀成大禍 4 事故案例分析 5 事故案例分析 對(duì)儲(chǔ)罐中甲基異氰酸酯 MIC 儲(chǔ)存量應(yīng)有限制 泄露的儲(chǔ)罐中有MIC13000加侖 占儲(chǔ)罐容積的87 超過(guò)了最大允許儲(chǔ)存量12000加侖 雜質(zhì)的來(lái)源 聯(lián)碳總公司和印度公司用核磁共振光譜分析表明 泄露儲(chǔ)罐中至少有5種雜質(zhì) 其中有水 鐵金屬離子和堿液 事故發(fā)生前兩小時(shí) 一工人沖洗過(guò)一根與儲(chǔ)罐相連 但未與儲(chǔ)罐隔絕的管道 水可能流入罐中 為防止失水 用氮?dú)獯婀拗锌諝?也可能氮?dú)庵泻兴?同一時(shí)間 工人加堿液到洗滌塔中 洗滌塔與儲(chǔ)罐是有一根管道與閥門相連 正常狀態(tài)下閥門是關(guān)閉的 但有時(shí)會(huì)打開或造成泄漏 金屬離子是甲基異氰酸酯 MIC 儲(chǔ)罐的腐蝕產(chǎn)物 忽視工人的培訓(xùn) 事故發(fā)生后 僅有20名操作工熟悉整個(gè)甲基異氰酸酯工廠 工人素質(zhì)太低 甲基異氰酸酯操作工應(yīng)具有大學(xué)學(xué)歷 而這里都是高中畢業(yè)生 5 6 事故案例分析 案例二美國(guó)德州菲利浦公司休斯頓化工總廠爆炸及火災(zāi)事故1 事故經(jīng)過(guò)1989年10月23日下午 美國(guó)德州菲利浦公司休斯頓化工總廠發(fā)生特大惡性爆炸及火災(zāi)事故 在現(xiàn)場(chǎng)工作的23人死亡 130余人受傷 爆炸波及了總廠內(nèi)所有設(shè)施 造成約7 55億美元的損失 離爆炸中心最近的兩套聚乙烯裝置全部毀壞 約1 5英里以外的總廠辦公樓玻璃震碎 磚脫落 最初的爆炸相當(dāng)于2 4tTNT爆炸當(dāng)量 相當(dāng)于里氏3 5級(jí)地震 2 事故分析事故調(diào)查表明 反應(yīng)器與沉降管之間的控制閥是開著的 提供空氣壓力的軟管被錯(cuò)誤地接反 即使當(dāng)閥門驅(qū)動(dòng)器開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài) 關(guān)著的閥門也會(huì)被打開 10月23日 菲利浦公司未按照安全規(guī)程采用安全措施 在對(duì)一根沉降管清除聚乙烯堵塞物時(shí) 易燃工藝氣體從拆開的沉降管中突然泄出 遇火源發(fā)生爆炸 6 7 事故案例分析 此外 有以下不安全因素 閥門的驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)的鎖住設(shè)施不在位 雖然菲利浦公司安全規(guī)程規(guī)定 在維修時(shí)不得連接軟管 但閥門驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)的空氣軟管卻可能一直是接著的 閥門的 開 和 關(guān) 側(cè)的空氣軟管接頭時(shí)相同的 這樣就會(huì)使軟管接錯(cuò) 當(dāng)操作人員想關(guān)閉閥門時(shí) 閥門卻被打開 驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)空氣軟管的供氣閥開著 因此空氣能夠進(jìn)入 當(dāng)接上軟管時(shí) 驅(qū)動(dòng)器就會(huì)轉(zhuǎn)動(dòng)閥門 7 8 事故案例分析 案例三某石化公司合成橡膠廠丙烯回收罐發(fā)生閃爆1 事故經(jīng)過(guò)2002年11月4日 某石化公司合成橡膠廠丙烯車間安排清理高壓丙烯回收罐 R 104a 和原料罐 R 101a R 101b R 101c 內(nèi)的聚丙烯粉料 車間通過(guò)合成橡膠廠銷售部管理的聚丙烯轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)找來(lái)4名民工進(jìn)行清理 11月5下午 對(duì)罐內(nèi)氣體采樣分析 可燃?xì)怏w含量為1 33 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)不大于0 2 的指標(biāo)要求 車間南工段技術(shù)員違章指揮 安排民工清理R 101c 11月6日上午 未進(jìn)行采樣分析 清理了R 101a 6日下午14時(shí)30分 對(duì)高壓回收罐R 104a采樣分析 丙烯和氧含量均不合格 15時(shí)20分再次采樣分析 丙烯含量為1 84 不合格 16時(shí)39分 車間南工段二班副班長(zhǎng) 9 事故案例分析 胡某某電話向工段技術(shù)員詢問(wèn)分析結(jié)果 工段技術(shù)員在電話中表示合格了 指示胡某某安排民工進(jìn)罐作業(yè) 并安排人在外監(jiān)護(hù) 胡某某隨即安排民工廖某某 袁某某和李某某開始進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè) 胡某某和另一民工楊某在外監(jiān)護(hù) 16時(shí)45分發(fā)生了爆炸 火柱從入孔處噴出約3m高 罐內(nèi)作業(yè)的3人及罐外的2名監(jiān)護(hù)人員被不同程度的燒傷 罐內(nèi)作業(yè)的3人被送往醫(yī)院搶救 其中廖某某于當(dāng)日18時(shí)死亡 袁某某于25日死亡 李某某重傷 罐外監(jiān)護(hù)人楊某 胡某某輕傷 2 事故分析事故的直接原因是高壓丙烯回收罐置換不徹底 罐內(nèi)的殘存氣體及聚丙烯粉料被攪動(dòng)的過(guò)程中揮發(fā)出的丙烯氣體與空氣混合 形成了爆炸性混合氣體 工段作業(yè)人員嚴(yán)重違章 10 事故案例分析 操作 在氣體分析不合格的情況下 安排人員進(jìn)罐作業(yè) 在未見(jiàn)到合格的氣體分析單 沒(méi)有開具進(jìn)設(shè)備作業(yè)票的情況下傳遞違章作業(yè)指令 作業(yè)過(guò)程中使用的鐵鍬與罐壁摩擦產(chǎn)生火花 引起閃爆 導(dǎo)致了事故的發(fā)生 事故反應(yīng)出聚丙烯車間管理松弛 管理人員和職工安全意識(shí)淡薄 對(duì)習(xí)慣性違章作業(yè)熟視無(wú)睹 麻木不仁 事故發(fā)生前的11月5日及6日上午 分別在氣體分析不合格或未進(jìn)行氣體分析的情況下 不開具進(jìn)設(shè)備作業(yè)票 違章安排民工進(jìn)罐作業(yè) 屬于嚴(yán)重違章 事故同時(shí)反映出安全管理存在嚴(yán)重漏洞 安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)層層衰減 有關(guān)職能部門對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)重視不夠 車間沒(méi)有按規(guī)定編制作業(yè)方案和安全技術(shù)措施 有關(guān)職能部門也 11 事故案例分析 未能提出任何要求 在作業(yè)過(guò)程中 安全監(jiān)督管理人員沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)檢查 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止無(wú)證進(jìn)罐的嚴(yán)重違章行為 沒(méi)有執(zhí)行外來(lái)人員安全教育制度 4名作業(yè)民工中只有1人有入廠安全教育記錄 作業(yè)人員不具備最基本的安全防范意識(shí) 也是此次事故發(fā)生的主要原因 12 事故案例分析 案例四某多晶硅廠氯化氫冷凝工段HCI泄露事故1 事故經(jīng)過(guò)2011年4月25日尾氣回收現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告氯化氫冷凝工段液態(tài)氯化氫儲(chǔ)罐壓力變送器PT 4861的根部閥有輕微泄露 但是由于當(dāng)時(shí)儲(chǔ)罐內(nèi)有大量的氯化氫液體無(wú)法排出 所以無(wú)法更換根部閥 當(dāng)時(shí)經(jīng)工藝人員同意待到氯化氫液體儲(chǔ)罐內(nèi)的液體排完或等停車檢修時(shí)對(duì)根部閥進(jìn)行維護(hù) 到2011年4月30日早8 00由于根部閥腐蝕嚴(yán)重 再加上罐內(nèi)的壓力使根部閥泄露量增大 此時(shí)罐內(nèi)還有大量的氯化氫液體無(wú)法排出 大量的氯化氫液體經(jīng)根部閥泄露擴(kuò)散在廠區(qū) 給環(huán)境造成污染 2 原因分析由于根部閥的四氟墊片年久腐蝕 加上罐內(nèi)的壓力 致使根部閥密封不嚴(yán)造成氯化氫液體大量的泄露 13 事故案例分析 3 事故處理方法氯化氫冷凝工段緊急停車 待氯化氫儲(chǔ)罐無(wú)氯化氫液體排出時(shí) 更換新的根部閥 4 教訓(xùn)總結(jié)此次事故應(yīng)該是可以避免的 由于本工序的介質(zhì)是屬于高腐蝕的物質(zhì) 在平時(shí)在檢修和巡檢時(shí)應(yīng)注意本車間的設(shè)備 在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)和工藝人員溝通 雙方配合將隱患消除 就能避免此類事故的發(fā)生 因此我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦?不論問(wèn)題的大小 都應(yīng)及時(shí)的處理 避免大事故發(fā)生 14 事故案例分析 案例五某多晶硅廠分析取樣時(shí)發(fā)生燃燒事故1 事故經(jīng)過(guò)本次事故經(jīng)過(guò) 2010年12月的一個(gè)夜班 分析人員在對(duì)CDI車間LV1300導(dǎo)淋進(jìn)行液態(tài)常規(guī)樣取樣時(shí) 發(fā)生燃燒事故 經(jīng)過(guò)大概15分鐘的緊急撲救火勢(shì)才得以控制 工況 取樣口處物料壓力大概1 8MPa 溫度40度左右 2 原因分析本次事故的發(fā)生 主要是由于機(jī)修在對(duì)取樣管進(jìn)行焊接時(shí)內(nèi)部不光滑 加上取樣人員閥門瞬間開度過(guò)大 法蘭連接處沒(méi)有做靜電跨接 導(dǎo)致取樣時(shí)液態(tài)物料入取樣管摩擦產(chǎn)生靜電 使液態(tài)物料發(fā)生燃燒 15 事故案例分析 3 事故處理方法用干沙及CO2滅火器對(duì)外漏物料進(jìn)行覆蓋降溫 在取樣口手閥完全暴漏出來(lái)時(shí)關(guān)閉手閥 4 教訓(xùn)總結(jié)此次事故應(yīng)該是可以避免的 如果機(jī)修人員焊接時(shí)做到仔細(xì)一點(diǎn) 分析人員在取樣時(shí)做到緩慢開啟閥門 車間安全工作認(rèn)真一點(diǎn) 把所有靜電跨接檢查到位 這樣的事故是肯定能避免的 16 2012年 月28日上午 時(shí)30分左右 位于河北省趙縣的克爾化工廠 號(hào)車間發(fā)生爆炸事故 事故造成13人死亡 43人受傷 發(fā)生事故的 號(hào)車間已經(jīng)基本上被炸平 爆炸地點(diǎn)出現(xiàn)了一個(gè)直徑約十幾米的大坑 空氣中彌漫著刺鼻的氣味 距離爆炸現(xiàn)場(chǎng)不足五百米的南柏舍派出所克爾警務(wù)室的鐵門也因受到氣浪沖擊而扭曲變形 17 廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司有機(jī)車間發(fā)生嚴(yán)重爆炸事故 18 廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司有機(jī)車間發(fā)生嚴(yán)重爆炸事故 19 消防人員在控制火勢(shì) 20 大型救援設(shè)備已運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng) 21 廣西宜州化工廠爆炸8人死亡55人受傷 2008年8月26日早上6時(shí)45分 廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司有機(jī)車間發(fā)生嚴(yán)重爆炸事故 造成