意健險(xiǎn)理賠培訓(xùn).ppt

意外健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù) 2018年9月 目錄 第一部分 意外傷害是指在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或者違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下 突然發(fā)生的外來致害物對被保險(xiǎn)人的身體明顯 劇烈地侵害的客觀事實(shí) 意外傷害的定義 意外傷害的特征 外來性 突發(fā)性 非本意 非疾病 主要原理 意外傷害保險(xiǎn)保什么 意外身故 意外險(xiǎn)殘疾有哪些特殊情況不予賠付 猝死 自殺 酒后駕駛等 參照具體保險(xiǎn)條款 賠償金額是多少 賠償金額 約定保險(xiǎn)金額 傷殘等級表對應(yīng)比例傷殘等級按照 關(guān)于印發(fā)的通知 中保協(xié)發(fā) 2013 88號 執(zhí)行 注意與職工工傷傷殘 人體損傷致殘程度分級區(qū)分 險(xiǎn)種特點(diǎn) 1 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的概率 主要取決于其職業(yè) 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)越高 費(fèi)率 價(jià)格 越高 2 承保時(shí)不需要體檢 年齡較高人群也可以投保 3 只要意外事件發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi) 即使最終確定造成的身故或殘疾的時(shí)間在保險(xiǎn)期間外 保險(xiǎn)公司依然給付保險(xiǎn)金 4 發(fā)生一次傷害 多處致殘或多次傷害的情況時(shí) 保險(xiǎn)公司可同時(shí)或連續(xù)支付保險(xiǎn)金 什么是健康保險(xiǎn) 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會令2006年第8號 健康保險(xiǎn)管理辦法 第一章總則第二條本辦法所稱健康保險(xiǎn) 是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)有哪些種類 常見于壽險(xiǎn)公司的長期人身險(xiǎn)產(chǎn)品 財(cái)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營意外傷害和1年期 短期健康險(xiǎn) 意外傷害和短期健康保險(xiǎn) 財(cái)險(xiǎn)公司可經(jīng)營的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù) 我司主營業(yè)務(wù) 1 常見險(xiǎn)種 團(tuán)體人身意外險(xiǎn) 個(gè)人人身意外險(xiǎn) 學(xué)幼險(xiǎn) 2 銀行渠道的借款人意外險(xiǎn) 3 手機(jī)微店險(xiǎn)種 如 樂駕人生 百萬桶 靈動(dòng)保 無微保 等 4 極短期意外險(xiǎn)業(yè)務(wù) 如航延險(xiǎn) 旅意險(xiǎn) 5 大型行業(yè)客戶企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 團(tuán)體重疾 團(tuán)體津貼 第二部分 一 意健險(xiǎn)理賠功能 履行保障控制風(fēng)險(xiǎn)提供服務(wù) 二 理賠審核的依據(jù) 保險(xiǎn)法 合同法 民法 繼承法 等相關(guān)法律法規(guī)保險(xiǎn)條款 主險(xiǎn)條款 附加險(xiǎn)條款 擴(kuò)展條款投保時(shí)簽訂的保險(xiǎn)協(xié)議 三 意健險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程 5000元以下案件不適用 我司5000元以下案件市公司理算后直接結(jié)案 四 立案條件 合同有效事故真實(shí)出險(xiǎn)人為保單相關(guān)利益人 記名投保 不記名投保 在有效期內(nèi) 事故發(fā)生在保單有效期內(nèi) 索賠申請?jiān)谒髻r時(shí)效內(nèi) 訴訟時(shí)效 人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人 向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年 自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算 保險(xiǎn)法第二十六條 理賠申請人 申請人是依照法律法規(guī)或保險(xiǎn)合同的約定 對人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金享有請求權(quán)的人 在人身保險(xiǎn)合同中享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人包括受益人 被保險(xiǎn)人 被保險(xiǎn)人的繼承人以及其他依法享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人 如被保險(xiǎn)人未成年由法定監(jiān)護(hù)人代理 第三部分 二 意外健康險(xiǎn)賠案的一般審核 保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn)合同效力審核事故真實(shí)性審核事故原因及性質(zhì)確認(rèn)傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度確認(rèn)整體邏輯關(guān)系審核 一 保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn) 審核事故者是否保單載明 審核投保人 被保險(xiǎn)人 受益人 審核身份證明文件和事故者資料比對投保人和受益人關(guān)系證明文件審核DNA鑒定 二 合同效力審核 確定事故發(fā)生時(shí)保單處于有效狀態(tài)排除事故發(fā)生于投保前審核投保時(shí)是否有可保利益審核投保手續(xù)完備 排除代簽名現(xiàn)象是否存在不實(shí)告知審核其他影響合同有效性的因素 三 事故真實(shí)性審核 審核保險(xiǎn)事故是否確實(shí)發(fā)生 獲取信息的途徑 當(dāng)事人或目擊者的描述事故處理機(jī)構(gòu)的專業(yè)證明現(xiàn)場查勘資料專門設(shè)計(jì)的邏輯問卷現(xiàn)場再現(xiàn) 四 事故原因及性質(zhì)確認(rèn) 直接原因近因原則應(yīng)用主因 次因 寄予度事故性質(zhì)認(rèn)定是否存在責(zé)任免除事項(xiàng) 五 傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度確認(rèn) 死亡 死亡證明 殯葬證明 戶口注銷證明 殘疾 傷殘鑒定 重大疾病 醫(yī)療診斷書 病理報(bào)告等 住院醫(yī)療 住院病歷資料 醫(yī)療費(fèi)單據(jù) 門急診醫(yī)療 門診病歷 醫(yī)療費(fèi)單據(jù) 按照保險(xiǎn)條款約定的賠付方式理算 六 整體邏輯關(guān)系審核 必要證據(jù)資料齊全有效不存在邏輯空白證據(jù)間相互印證 不存在矛盾符合常理 不存在明顯的疑點(diǎn) 交流目錄 第四部分 一 意外傷害責(zé)任的審核要點(diǎn) 意外 外來的 突發(fā)的 非本意的 非疾病的傷害 由致害物 侵害對象 侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成 三者缺一不可 1 致害物 是直接造成傷害的物體或物質(zhì) 在意外傷害保險(xiǎn)中 只有致害物是外來的時(shí)候 才被認(rèn)為是傷害 2 侵害對象 是致害物侵害的客體 在意外傷害保險(xiǎn)中 只有致害物侵害的對象是被保險(xiǎn)人的身體時(shí) 才構(gòu)成傷害 3 侵害事實(shí) 是致害物以一定的方式破壞性的接觸 作用于被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí) 如果致害物沒有接觸或作用于被保險(xiǎn)人的身體 就不能構(gòu)成傷害 二 疾病身故責(zé)任的審核要點(diǎn) 被保險(xiǎn)人若在投保后一年內(nèi)因疾病死亡 應(yīng)注意是否為帶病投?；蛴衅渌粚?shí)告知 合同有效性 核實(shí)事故 如病情的真實(shí)性 被保險(xiǎn)人的生活與工作情況及其行蹤和所患疾病有無矛盾等 核實(shí)告知 如投保時(shí)被保險(xiǎn)人是否已存在足以影響核保決定或?qū)ΡｋU(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的事實(shí)等 三 醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn) 保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定 以被保險(xiǎn)人在住院醫(yī)療診治過程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù) 按照保險(xiǎn)合同的約定 支付保險(xiǎn)金以彌補(bǔ)其經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn) 因疾病或意外傷害時(shí)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用為保障內(nèi)容 保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金 適用補(bǔ)償原則 時(shí)間審核 入院時(shí)間在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi) 疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)是否有等待期的約定 意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)沒有等待期 費(fèi)用及標(biāo)準(zhǔn)審核 診斷 治療的費(fèi)用應(yīng)符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷范圍 醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)合理且必要 不論一次或多次住院 其累計(jì)給付金額不超過被保險(xiǎn)人投保的總保額 醫(yī)療票據(jù)審核 醫(yī)療票據(jù)的審核1 客戶進(jìn)行理賠申請時(shí)應(yīng)出具原始票據(jù) 客戶要求退回原件的 經(jīng)我司審核復(fù)印后 將原始票據(jù)加蓋印有 保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金 元 金額應(yīng)大寫 的印章并退還客戶 經(jīng)辦人員在復(fù)印件上注明原件已驗(yàn)的簽章 2 客戶申請理賠時(shí) 如提供不出原始票據(jù) 則需要提供原始票據(jù)的復(fù)印件 同時(shí)出具票據(jù)收取單位的報(bào)銷憑證 以證明原始票據(jù)的歸屬及已報(bào)銷金額 我司再依據(jù)保險(xiǎn)合同的有關(guān)約定給付保險(xiǎn)金 意外醫(yī)療費(fèi)用型責(zé)任審核 確認(rèn)出現(xiàn)事故是否為意外傷害 因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的 需出具醫(yī)院的急診證明或病歷 加蓋急診章 調(diào)查事故詳細(xì)經(jīng)過 事故發(fā)生后如何處置 查看事故者傷勢 治療與傷勢是否符合 查證事故雙方或關(guān)系人 醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)理算要點(diǎn) 計(jì)算方法 首先根據(jù)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行非醫(yī)保范圍費(fèi)用剔除并理算 可計(jì)算出應(yīng)賠償金額 將該金額與被保險(xiǎn)人未獲賠償部分進(jìn)行比較 以較小者給付 舉例 被保險(xiǎn)人發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用 包括目錄外用藥 為A 根據(jù)被保險(xiǎn)人在我公司所投保的條款 經(jīng)剔除并理算后得B 若被保險(xiǎn)人在第三方 包括其他保險(xiǎn)公司 已獲得賠償為C 若B A C 則實(shí)際賠償金額為A C 若B A C 則實(shí)際賠償金額為B 五 醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn) 定額保險(xiǎn) 不考慮保險(xiǎn)事故是否造成被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失以及損失金額 按照約定的保險(xiǎn)額度給付保險(xiǎn)金 不適用補(bǔ)償原則 根據(jù)病歷判斷是否需住院治療及需治療時(shí)間 依據(jù)醫(yī)院提供的材料確認(rèn)入 出院時(shí)間與實(shí)際住院時(shí)間是否相一致 若所提供的的資料有疑問 則需提起調(diào)查 醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任理算要點(diǎn) 住院證明中注明住院天數(shù)的 以此為依據(jù) 根據(jù)住院費(fèi)用清單確定 以床位費(fèi)除以該院每日住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)得出的住院天數(shù)作為住院津貼給付標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)住院病歷中出院日數(shù)減去入院日數(shù)確定 查看護(hù)理記錄 醫(yī)囑單 核查是否有惡意掛床情況 六 重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn) 重大疾病的認(rèn)定均應(yīng)同時(shí)符合以下三個(gè)條件 1 被保險(xiǎn)人的醫(yī)療診斷明確并符合條款中重大疾病的約定 2 具有有效理賠所需的證明材料 3 該保險(xiǎn)事故不屬于除外責(zé)任事項(xiàng) 第五部分 一 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 職業(yè)類別 嚴(yán)格按照職業(yè)類別承保違反告知義務(wù) 虛報(bào)職業(yè)類別 虛報(bào)工種后果 投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的 保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故 不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任 并不退還保險(xiǎn)費(fèi) 二 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 建工團(tuán)意險(xiǎn) 建工團(tuán)意險(xiǎn)以工程造價(jià)或建筑面積投保產(chǎn)生兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 1 非工程人員批增問題多個(gè)工程項(xiàng)目共同施工搭車治療2 足額投保 按照合同約定造價(jià)和面積承保 注意此處合同造價(jià)應(yīng)為工程總造價(jià) 與勞務(wù)分包有區(qū)別 等待期 起保后30 60 90 含 內(nèi)投保人首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí) 被保險(xiǎn)人因疾病進(jìn)行住院治療的 等待期自本合同生效日起 等待期天數(shù)為保險(xiǎn)單載明的天數(shù) 被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)或本合同生效日前已發(fā)生的疾病及典型癥狀 保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任 例如百萬桶 被保險(xiǎn)人在投保前罹患的 投保時(shí)尚未治愈的疾病 被保險(xiǎn)人在投保時(shí)未如實(shí)告知的既往疾病以及在本合同簽發(fā)日前24個(gè)月內(nèi)已經(jīng)存在的疾病或癥狀 上一保期內(nèi)疾病 下一保期除外 三 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 逆選擇 觀察期前疾病 四 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)防 特別約定 1 多年期學(xué)幼險(xiǎn)業(yè)務(wù) 在新的保單起始日 保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人投保資格要進(jìn)行審查 對被保險(xiǎn)人在上一保單年度的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任 在新的保單年度內(nèi)既往病史為除外保險(xiǎn)責(zé)任 承保時(shí)應(yīng)注意 2 團(tuán)體險(xiǎn)種職業(yè)類別限制使用特約 防止更換職業(yè)類別投保出險(xiǎn)后訴訟風(fēng)險(xiǎn) 五 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)防 擴(kuò)展條款的使用 附加超齡人員保險(xiǎn)條款 通常見于團(tuán)體險(xiǎn)種 根據(jù)企事業(yè)單位要求 對超出投保年齡限制的人員 返聘人員