磁共振基本原理及讀片醫(yī)學(xué)PPT.ppt

磁共振成像 MagneticResonanceImaging 基本原理及讀片 1 主要內(nèi)容 醫(yī)學(xué)影像學(xué)概況及磁共振技術(shù)的發(fā)展簡要介紹磁共振成像基本原理及概念磁共振檢查方法及臨床應(yīng)用磁共振成像的主要優(yōu)點(diǎn)及限度如何閱讀磁共振圖像影像學(xué)檢查常見名詞概念讀片 2 醫(yī)學(xué)影像學(xué)的形成 1895年R entgen發(fā)現(xiàn)X線 形成放射診斷學(xué) diagnosticradiology 20世紀(jì)50年代出現(xiàn)超聲 ultrasonography USG 檢查20世紀(jì)60年代出現(xiàn)核素 scintigraphy 掃描20世紀(jì)70年代出現(xiàn)CT x raycomputedtomography CT 檢查20世紀(jì)80年代出現(xiàn)MRI magneticresonanceimaging MRI 檢查20世紀(jì)80年代出現(xiàn)發(fā)射體層成像 emissioncomputedtomography ECT 20世紀(jì)90年代正電子發(fā)射體層成像 positronemissiontomography PET 20世紀(jì)70年代以后興起介入放射學(xué) interventionalradiology 21世紀(jì)初出現(xiàn)CT PET 3 X線源體外放射源 核素 聲能磁場(chǎng)微電子技術(shù)計(jì)算機(jī)技術(shù) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)各種技術(shù)涉及 4 當(dāng)今的醫(yī)學(xué)影像學(xué)內(nèi)容包括 傳統(tǒng)X線診斷學(xué)透視照相 普通 攝影 體層攝影 造影計(jì)算X線攝影 computedradiography CR 數(shù)字X線攝影 Digitalradiography DR X線CT computedTomography CT 數(shù)字減影血管造影 DigitalSubtractionAngiography DSA 介入放射學(xué) interventionalradiology 超聲成像 UltrasonicImaging 5 發(fā)射型計(jì)算斷 體 層攝影 EmissioncomputedTomography ECT 正電子發(fā)射型計(jì)算斷 體 層攝影 PositronEmissioncomputedTomography PET 單光子發(fā)射型計(jì)算斷 體 層攝影 SinglephotonEmissioncomputedTomography SPECT 磁共振成像 MagneticResonanceImaging MRI 分子影像學(xué) MolecularImaging 21世紀(jì)最前沿課題技術(shù) PET或PET CT MR CT 光學(xué)成像 生物發(fā)光 熒光 信息放射學(xué)系統(tǒng) radiologyinformationsystem 圖像存檔與傳輸系統(tǒng) PictureArchivingandCommunicationSystem PACS 影像科管理 qualitycontrol QC qualityassurance QA 6 全新的醫(yī)學(xué)影像學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用包括 影像診斷學(xué) X線 CT DSA MRI US ECT等 影像介入性治療學(xué) DSA 超聲 CT MR等 信息放射學(xué) 影像學(xué)工作管理 質(zhì)控 影像的傳輸與存儲(chǔ) PACS 存儲(chǔ) 傳輸 遠(yuǎn)程會(huì)診 遠(yuǎn)程放射學(xué)teleradiology 7 時(shí)間 1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1 T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像Mallard1980磁共振裝置商品化2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd 發(fā)生事件 作者或公司 磁共振發(fā)展史 8 9 MR成像基本原理 10 11 實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件 人體內(nèi)氫原子核作為磁共振中的靶子 它是人體內(nèi)最多的物質(zhì) H核只含一個(gè)質(zhì)子不含中子 最不穩(wěn)定 最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng) 磁體 常導(dǎo)型 永磁型 超導(dǎo)型 0 15 3 0T梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng) 前者用于空間編碼和選層 后者施加特定頻率的射頻脈沖 使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置 各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 完成信號(hào)采集 傳輸 圖像重建 后處理等 12 磁共振成像的過程 13 人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球 自然狀態(tài)下 H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章 磁性相互抵消 按照單一核子進(jìn)動(dòng)原理 質(zhì)子群在靜磁場(chǎng)中形成的宏觀磁化矢量M z M y x 進(jìn)入靜磁場(chǎng)后 H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列 正負(fù)方向 正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后 少數(shù)正向排列 低能態(tài) 的H核合成總磁化矢量M 即為MR信號(hào)基礎(chǔ) 14 Z Z Y Y X B0 X MZ MXY A 施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB 施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy 并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C 90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用 即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面 A B C 在這一過程中 產(chǎn)生能量 15 B0 Z Z Z Z Z Y Y Y Y Y X X X X X 90度 3 5 該過程稱弛豫 relaxation 即將能量 MR信號(hào) 釋放出來 整個(gè)弛豫過程實(shí)際上是磁化矢量在橫軸上縮短 橫向或T2弛豫 和縱軸上延長 縱向或T1弛豫 而人體各類組織均有特定T1 T2值 這些值之間的差異形成信號(hào)對(duì)比 1 靜磁場(chǎng)中 2 90度脈沖 3 脈沖停止后 4 停止后一定時(shí)間 5 恢復(fù)到平衡狀態(tài) 16 醫(yī)藥交流PPT 縱向弛豫或稱自旋 晶格弛豫 T1弛豫 橫向弛豫或稱自旋自旋弛豫 T2弛豫 17 人體 進(jìn)入磁場(chǎng) 磁化 施加射頻脈沖 H核磁矩發(fā)生90 偏轉(zhuǎn) 產(chǎn)生能量 射頻脈沖停止 弛豫過程開始 釋放所產(chǎn)生的能量 形成MR信號(hào) 信號(hào)接收系統(tǒng) 計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 在弛豫過程中 即釋放能量 形成MR信號(hào) 涉及到2個(gè)時(shí)間常數(shù) 縱向弛豫時(shí)間常數(shù) T1 橫向弛豫時(shí)間常數(shù) T2 加權(quán) weighted 的概念 MR成像過程中 T1 T2弛豫二者同時(shí)存在 只是在某一時(shí)間內(nèi)所占的比重不同 如果選擇突出縱向 T1 弛豫特征的掃描參數(shù) 脈沖重復(fù)時(shí)間和回波時(shí)間 以毫秒計(jì) 用來采集圖像 即可得到以T1弛豫為主的圖像 當(dāng)然其中仍有少量T2弛豫成分 因是以T1弛豫為主 故稱為T1加權(quán)像 weightedImagingWI 如果選擇突出橫向 T2 弛豫特征的掃描參數(shù)采集圖像 加權(quán)或稱權(quán)重 有側(cè)重 為主的意思 因?yàn)槿梭w各種組織如肌肉 脂肪 體液等 各自都具有不同的T1和T2弛豫時(shí)間值 所以形成的信號(hào)強(qiáng)度各異 因此可得到黑白不同灰度的圖像 18 磁共振常規(guī)檢查圖像的特點(diǎn) 層面成像 成像參數(shù)多 任意多方位直接成像 血管流空效應(yīng) 19 人體不同組織的MR信號(hào)特點(diǎn) 20 黑白灰度對(duì)比 X光片 CT均以密度高低為特征MR圖象是以信號(hào)高低 強(qiáng)弱為特征水 長T1 黑 長T2 白 骨皮質(zhì) 完全性的鈣化 黑 無信號(hào) 脂肪 短T1 白 短T2 暗灰 血流 常規(guī)掃描為流空 黑 肌肉 長T1 黑 短T2 黑 大多數(shù)腫瘤 長T1 長T2黑色素瘤 短T1 短T2 21 磁共振成像檢查方法 22 MR檢查方法 普通檢查 采用不同脈沖序列 不同方位 對(duì)病變部位進(jìn)行掃描 包括脂肪或水抑制 FS 23 FLAIR FluidAttenuatedInversionRecovery 抑制水的重度T2加權(quán)像 也稱黑水技術(shù) 即抑制自由水 如腦脊液 對(duì)鄰近腦脊液病變的顯示更有利 24 增強(qiáng)檢查 靜脈內(nèi)注射造影劑進(jìn)行掃描 用于鑒別診斷等 MR所用造影劑與CT的造影劑不同 除不是碘劑不存在過敏之外 其作用的原理也不同 25 MR造影劑 順磁性物質(zhì) 是改變病變部位磁環(huán)境 縮短H質(zhì)子的T1 T2弛豫 但T2的縮短不如T1明顯 造影劑入血行 病變組織間隙 與病變組織大分子結(jié)合 T1馳豫接近脂肪或Larmor頻率 T1縮短 強(qiáng)化 白 稱間接增強(qiáng) 影響因素 病變區(qū)的血流 灌注 血腦屏障 與血液內(nèi)的藥濃度不絕對(duì)成正比 達(dá)一定濃度后不起作用 直接提高病變區(qū)X線衰減值 稱直接增強(qiáng) CT造影劑 碘制劑 血管豐富程度血流灌注如何血液內(nèi)碘濃度高低血腦屏障完整與否 26 27 28 特殊檢查 血管成像 MagneticResonanceAngiographyMRA 利用流動(dòng)的血液進(jìn)行血流的直接成像可用于動(dòng)脈或靜脈的檢查 若同時(shí)使用造影劑 稱增強(qiáng)血管成像 CE MRA 血管成像用于血管畸形 動(dòng)脈瘤 血管狹窄或閉塞 但目前仍不能代替DSA 特點(diǎn) 簡便 無創(chuàng)傷 29 30 水成像 膽道成像 MagneticResonanceCholangio pancreatography MRCP不使用造影劑 利用膽汁 水 進(jìn)行成像 用于膽道梗阻檢查 31 尿路成像 MagneticResonanceUrography MRU不使用造影劑 利用尿液進(jìn)行成像 32 硬膜囊成像 MagneticResonanceMyelography MRM不使用造影劑 利用腦脊液進(jìn)行成像 33 內(nèi)耳膜迷路成像 MagneticResonanceLabyrinthography MRL不使用造影劑利用迷路內(nèi)的淋巴液進(jìn)行成像 34 結(jié)腸水成像 向結(jié)腸內(nèi)注入水后 進(jìn)行結(jié)腸人工水造影 胃 小腸也同樣可進(jìn)行此項(xiàng)檢查 35 仿真內(nèi)窺鏡 同CT一樣 利用計(jì)算機(jī)所作的圖像的后處理技術(shù)之一 36 MRI三維重建 37 MR電影成像 MagneticResonancecineMRC 對(duì)運(yùn)動(dòng)的臟器實(shí)施快速成像 采集臟器運(yùn)動(dòng)中的不同時(shí)段 時(shí)相 的 靜態(tài) 圖像 再利用計(jì)算機(jī)技術(shù)快速 連續(xù)顯示 例如 關(guān)節(jié) 心臟等 38 正常心臟電影 靜態(tài)圖 39 動(dòng)畫 輕看flash 40 功能MR成像 fMRI 從范圍上有1 灌注加權(quán)成像 Perfusion WeightedImaging PWI包括外源性和內(nèi)源性 2 彌散加權(quán)成像 Diffusion WeightedImaging DWI3 MR波譜分析 MagneticResonancespectroscopy MRS 41 醫(yī)藥交流PPT 神經(jīng)元興奮區(qū)興奮性 興奮區(qū)靜脈血中氧和血紅蛋白相對(duì) 去氧血紅蛋白相對(duì) 去氧血紅蛋白的順磁作用 可使T2 信號(hào) 由于去氧血紅蛋白的減少 神經(jīng)元興奮區(qū)信號(hào)相對(duì) 內(nèi)源性PWI稱血氧水平依賴法 BOLD 簡單原理 42 外源性灌注加權(quán)成像PWI 用超快速M(fèi)R掃描技術(shù) 進(jìn)行造影劑跟蹤 顯示造影劑首次通過的組織血流灌注情況并依需要作延遲增強(qiáng) 常用于腦 心肌的檢查 彌散加權(quán)成像DWI 是以MR流動(dòng)效應(yīng)為基礎(chǔ)的成像方法 與MRA不同的是 MRA觀察的是宏觀的血流現(xiàn)象 而DWI觀察的是微觀的水分子流動(dòng)擴(kuò)散現(xiàn)象 腦發(fā)生缺血時(shí) PWI先有異常 出在6小時(shí)內(nèi) 超急期 此時(shí)溶栓治療 療效最佳 若出現(xiàn)DWI異常時(shí) 則易出血 若T2WI出現(xiàn)病灶時(shí) 則為不可逆的 PWI DWI T2WI 43 腦彌散加權(quán)成像 DWI 是使用一對(duì)大小相等 方向相反的擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng) 該梯度場(chǎng)對(duì)靜止組織作用的總和為零 但水分子在不斷擴(kuò)散 受該梯度場(chǎng)影響而產(chǎn)生相位變化 梗死區(qū)域水含量增加 其早期細(xì)胞毒性水腫使水分子擴(kuò)散下降 而在產(chǎn)生T2信號(hào)改變之前 在DWI顯示出早期的腦梗死 44 右側(cè)急性輕癱 癥狀4小時(shí) T2加權(quán)像無異常 同一時(shí)間 彌散加權(quán)像 4秒 見大片高信號(hào) C E同一時(shí)間 團(tuán)注對(duì)比劑5 10秒內(nèi)的灌注成像 缺血區(qū)顯示對(duì)比劑到達(dá)延遲 C D為病變區(qū)對(duì)比劑消散延遲 E為45秒后灌注基本趨于正常 45 理解彌散成像的原理 細(xì)胞正常 水分子游動(dòng)自由 細(xì)胞毒性水腫時(shí) 較多的細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 使細(xì)胞內(nèi) 外水分子游動(dòng)緩慢 胞 細(xì) 水 子 分 46 DTI的物理 神經(jīng)束對(duì)MR機(jī)的三個(gè)軸 X Y Z 的關(guān)系形成其在MR成像中的方向性 并導(dǎo)致與方向有關(guān)的彌散測(cè)量 各向異性 3 D彌散呈橢圓形 三個(gè)本征矢量代表其彌散方向 本征值確定其形態(tài) 本征矢量本征值 本征值 三個(gè)本征矢量的矩陣 源于彌散方向性的張量 ADC 47 弓形纖維的神經(jīng)束圖 弓形纖維 短聯(lián)合纖維束 48 a 胼胝體的神經(jīng)束圖 冠狀面 與彩色編碼的FA圖融合 橫斷面 矢狀面 49 胼胝體上縱束下縱束皮質(zhì)脊髓束 多神經(jīng)束的神經(jīng)束圖 矢狀面 橫斷面 各神經(jīng)束可隨意標(biāo)示為各種不同顏色 50 FLAIR T2WI T1WIC T1WIC 腦膜上皮型腦膜瘤 常規(guī)MRI顯示腦膜瘤的典型表現(xiàn) 何神經(jīng)束受犯 良性腦膜瘤瘤 較大量瘤細(xì)胞浸潤 51 上縱束向下移位 腦膜上皮型腦膜瘤 彩色編碼的FA圖 神經(jīng)束成像圖 彩色編碼的FA圖 在彩色編碼的FA圖和神經(jīng)束成像圖上顯示一良性腫瘤所造成的神經(jīng)束推移征 即上縱束和放射冠被推移 但仍保持原來色彩 符合腦膜瘤的診斷 顯示膠元纖維所構(gòu)成之腫瘤包膜 箭 腫瘤呈神經(jīng)束推移型表現(xiàn) 提示瘤周無腫瘤細(xì)胞浸潤 為良性腫瘤 符合腦膜瘤診斷 放射冠 膠元纖維構(gòu)成的包膜 52 MR心肌灌注成像 造影劑首次通過相造影劑延遲增強(qiáng)相診斷1 正常的心肌2 缺血的心肌3 心肌梗死后心肌存活狀況 頓抑心肌及冬眠心肌 4 死亡心肌 心肌缺血發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性 MR灌注成像 敏感性92 94 特異性87 96 ECT 敏感性65 特異性82 53 磁共振波譜 MRS 研究人體能量代謝病生理改變 通過顯示組織生化學(xué)波譜 發(fā)現(xiàn)病變 這種生化代謝異常更早于病理形態(tài)學(xué)異常 MRI MRS 診斷 更敏感 更早期 更特異 MRS是一種化學(xué)位移技術(shù) 均勻磁場(chǎng)中 同種元素的同一種原子由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)差異 拉莫爾頻率也不相同 這種頻率差異稱化學(xué)位移MRS實(shí)際是某種原子的化學(xué)位移分布圖 橫軸 化學(xué)位移 縱軸 各種具有不同化學(xué)位移原子的相對(duì)含量 54 MR全身一次成像 55 水知道 答案 56 磁共振成像主要優(yōu)點(diǎn)與限度 57 MR檢查的主要優(yōu)點(diǎn) 無射線 成像參數(shù)多 直接多方位成像 不使用造影劑可進(jìn)行血管或流體成像 無創(chuàng)性 腦 脊髓 椎間盤檢查中具有其他任何影象檢查不能取代的優(yōu)勢(shì) 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)顯示病變敏感 軟骨及軟組織分辨好 MR的生理 功能成像突破了影象學(xué)以大體病理形為診斷依據(jù)的傳統(tǒng)模式 數(shù)據(jù)重建技術(shù)做三維立體重建或仿真內(nèi)窺鏡顯示 58 MR檢查的限度及存在的問題 某些病變定性困難 MR成像仍相對(duì)較長 主要是限于信號(hào)采集 運(yùn)動(dòng)偽影 某些部位的血管成像尚需DSA 如冠脈 某些血管性病變術(shù)前的金標(biāo)準(zhǔn)仍借助DSA 引進(jìn)和檢查費(fèi)用相對(duì)昂貴 禁忌癥 帶心臟起搏器 胰島素泵 體內(nèi)金屬假肢 眼球內(nèi)金屬異物 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤銀夾術(shù)后時(shí)間較短者 嚴(yán)重不合作者 精神病 危重病人 幽閉恐怖癥 59 怎樣閱讀常規(guī)檢查的MR圖像 1 熟悉圖像上的常用標(biāo)記 姓名 年齡 日期 左右 層厚以及增強(qiáng)的標(biāo)記等2 仔細(xì)觀察每一幀圖像 目的在于發(fā)現(xiàn)疾病或異常的征象3 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變后 應(yīng)看其病變?cè)赥1加權(quán) T2加權(quán)上的信號(hào)特征 是高信號(hào) 低信號(hào) 等信號(hào) 混雜信號(hào) 無信號(hào)4 通過不同方位圖像觀察 確定病變形態(tài) 數(shù)量 大小 位置5 觀察病變鄰近器官或組織結(jié)構(gòu)有無異常 受壓 移位 占位效應(yīng) 擴(kuò)張 增大 失空間效應(yīng) 破壞或吸收 等等6 增強(qiáng)掃描觀察病變有無強(qiáng)化及強(qiáng)化程度 延遲掃描強(qiáng)化特點(diǎn)7 綜合MR所見 結(jié)合臨床及其他影像學(xué)檢查材料作出診斷 60 常用術(shù)語 陰影 密度 回聲 信號(hào) 增強(qiáng)掃描 強(qiáng)化 高密度 低密度 等密度 混雜密度 高信號(hào) 低信號(hào) 等信號(hào) 混雜信號(hào) 占位效應(yīng) 失空間效應(yīng) 窗技術(shù) 61 影像學(xué)中常見的名詞概念的一般性了解陰影 回聲 信號(hào)密度 影像學(xué)術(shù)語 密度有雙重含義 即物質(zhì)密度與影像密度二種 物質(zhì)密度系指單位體積內(nèi)的物質(zhì)質(zhì)量 由物質(zhì)的組成成分和空間排布情況決定 影像密度則指照片上模擬影像的黑化程度 即對(duì)光的吸收程度高密度 低密度 等密度 混雜密度 影像學(xué)術(shù)語在CT或X線檢查中 以相鄰結(jié)構(gòu)作參照 進(jìn)行興趣區(qū)密度的判定 傳統(tǒng)的X線技術(shù)僅以肉眼作大致的分辨 而CT則可獲得標(biāo)定的密度值 即CT值 獲得病變密度的定量 CT值 影像學(xué)術(shù)語 在CT掃描中 X線衰減系數(shù)的單位 CT圖像中興趣區(qū)組織的密度單位 62 窗技術(shù) 影像學(xué)術(shù)語 包括窗位 窗中心 窗寬數(shù)字成像使用的后處理技術(shù) 人眼密度分辨能力僅16 20個(gè)灰階 不能同時(shí)區(qū)分?jǐn)?shù)字影像全灰階 如CT有2000個(gè)灰階 若在數(shù)字化影像上以某一灰階為中心點(diǎn) 使該中心上 下一定范圍內(nèi)的灰階作選擇性顯示 獲得病變區(qū)最適宜肉眼觀察的灰度對(duì)比 該中心即為窗位處理 windowlevelprocessing 同理 僅選擇性顯示某一定范圍的部分灰階 而該范圍之上 下的灰階則均從圖像上刪除 全 白 或 黑 這稱為窗寬處理 windowwidthprocessing 這猶如在一面很寬的墻面上開窗 使觀者只能透過開的窗子觀察到限定范圍的窗外景物 但看不到窗子允許觀察的視野以外的景物窗技術(shù)并不改變?cè)紙D像信息 是回顧性實(shí)施的 可以任意設(shè)置 重復(fù)和調(diào)整 63 0 4095 0 1000 1000 2000 全白 全黑 空氣 水 骨 脂肪 軟組織 MR CT 64 增強(qiáng)掃描 增強(qiáng)檢查 影像學(xué)術(shù)語在CT或MR檢查中 當(dāng)普通掃描 平掃 不能滿足診斷時(shí) 采取向靜脈內(nèi)注入對(duì)比劑 利用對(duì)比劑在不同組織內(nèi)的分布差異 使組織間的密度或信號(hào)強(qiáng)度差別增大 這種方法稱增強(qiáng)檢查 一般以平掃為基礎(chǔ)強(qiáng)化 影像學(xué)術(shù)語在CT或MR的增強(qiáng)檢查中 通過靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑 使組織的密度增高或信號(hào)增強(qiáng)的這種變化稱為強(qiáng)化無論CT或MR 在增強(qiáng)檢查中 一些正常的組織結(jié)構(gòu)可以出現(xiàn)強(qiáng)化 稱生理性強(qiáng)化 凡正常時(shí)不應(yīng)出現(xiàn)強(qiáng)化的組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)強(qiáng)化則稱病理性強(qiáng)化 或異常強(qiáng)化病變出現(xiàn)強(qiáng)化時(shí) 一定程度上反映病變的血供情況 血流灌注特點(diǎn)以及血腦屏障的完整程度 對(duì)判斷病變的性質(zhì)有幫助 65 層面成像的部分容積效應(yīng) 66 占位效應(yīng)與失空間效應(yīng) 67 窗技術(shù) 68 肺窗 縱隔窗 69 平掃與增強(qiáng) 70 大家一起讀片 71 一 顱腦正常MR表現(xiàn) 72 73 74 M 1y 75 76 77 78 小腦梗塞與腦池 79 新鮮與陳舊腦梗塞1 新鮮與陳舊腦梗塞2 80 81 血管周圍間隙 Vircho Robinspaces 82 外傷性 血腫破入蛛網(wǎng)膜下