第八版內(nèi)科學(xué)總結(jié)整理.doc

內(nèi)科總結(jié)整理By Wei & Merhunter，Thx to Muzzy版本說明：這份整理資料來源于博濟(jì)，綜合了諸位前輩的資料成果，初稿是3月份的時(shí)候室友Wei不辭辛苦整理出來的，以供給班內(nèi)使用。根據(jù)課本，還有課本上已經(jīng)過時(shí)的概念更新，以及理論課老師的補(bǔ)充和前版的不少錯(cuò)漏，所以經(jīng)過了反復(fù)補(bǔ)充糾正，供大家參考，望仍要以書本為主。歡迎提出指正意見或建議。 二一年十二月十八日八版修訂版說明：感謝學(xué)長讓一眾學(xué)渣考到85分以上飲水思源，根據(jù)八版教材，調(diào)整了章節(jié)順序，更新了一小部分內(nèi)容，版權(quán)仍然屬于學(xué)長們。 Alien 二一四年七月十九日Tips：內(nèi)科學(xué)關(guān)鍵是要重點(diǎn)掌握呼吸、循環(huán)、消化三個(gè)系統(tǒng)的疾病，這在講課和考試中占的比重會很大，要引起足夠的重視，其他系統(tǒng)的疾病就掌握一些常見疾病就可以了。Chapter 2急性上呼吸道感染&急性氣管支氣管炎本病在臨床上最常見，尤其是急診科，但是由于它很簡單，也沒有什么特別的內(nèi)容，所以上課時(shí)一般不會講，考試也一般不考。Chapter 3慢性支氣管炎&慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎chronic bronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反復(fù)發(fā)作，冬天寒冷時(shí)加重，回暖時(shí)緩解。病因有吸煙、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染。急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底。臨床分三期：急性發(fā)作期（一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，或伴炎癥表現(xiàn)，或咳痰喘癥狀之一加?。?，慢性遷延期（咳痰喘癥狀遷延不愈一個(gè)月以上），臨床緩解期（癥狀基本消失兩個(gè)月以上）。診斷依據(jù)：咳、痰、喘、癥狀，每年三個(gè)月，持續(xù)兩年以上，排除其他疾患，或有明確客觀檢查依據(jù)（X線，肺功能）。鑒別“愛惜闊小姐”（肺癌、矽肺、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核）。急性發(fā)作期治療：控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。阻塞性肺氣腫obstructive emphysema：吸煙、感染、大氣污染有害因素，氣道彈性減退，氣道壁破壞。呼吸困難（逐漸加重），桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱，叩診過清音，肺下界肝濁音界下移，心音遙遠(yuǎn)。X線垂位心，ECG肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，肺功檢查功能殘氣量FRV、殘氣量RV、肺總量TLC均升高，RV/TLC40%。慢性阻塞性肺病COPD：氣道阻塞，慢性炎癥性反應(yīng)，氣流受限不完全可逆（吸入支氣管舒張劑后FEV180%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC70%）。標(biāo)志性癥狀是逐漸加重的呼吸困難。聽診呼氣延長。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：中年發(fā)病，長期吸煙史，慢性咳嗽咳痰緩慢進(jìn)展肺氣腫征活動時(shí)氣促，呼吸困難不完全可逆性氣流受限：支舒藥后FEV1/FVC70%， FEV180%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC50%中度，F(xiàn)EV130重度，F(xiàn)EV110109/L或4109/L，伴或不伴核左移（血象）以上中任意一項(xiàng)，再排除其他非感染性疾病。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、循環(huán)中度障礙）五低：低體溫；低血壓；氧合指數(shù)250；低WBC；低Plt（一般情況+血象）兩高：氣促30次/分；高氮血癥（呼吸、循環(huán)指征）兩改變：多肺葉浸潤；意識障礙（肺、腦改變）符合中的任1點(diǎn)，或中的任3點(diǎn)可診斷為重癥肺炎，收ICU治療?？咕委煷笤瓌t： 普通肺炎：青霉素、一代頭孢 社區(qū)性 耐藥（肺炎鏈球菌）肺炎：氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星） 老年人肺炎：氟喹諾酮類、二三代頭孢 重癥肺炎：-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類/氟喹諾酮類肺炎 普通型：二三代頭孢、-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、碳?xì)涿瓜╊悾辜賳伟?醫(yī)院性 重癥肺炎：氟喹諾酮類+抗假單胞菌藥物（MRSA：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺）抗菌時(shí)間：5-10d停藥標(biāo)準(zhǔn)/臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：(5項(xiàng)生命體征+2項(xiàng)一般情況)體溫T37.8 心率P100/min 呼吸R24/min 血壓Pa90mmHg 血氧SaO290%進(jìn)食良好 精神良好抗菌72h無改善考慮：（通用ABCD2原則）Antibiotic-藥物未達(dá)或耐受 Bacterial-菌不對藥（病毒？真菌？結(jié)核？） Complex-病情復(fù)發(fā)或并發(fā)癥 D1：Diagnosis-診斷錯(cuò)誤（非感染？） D2：Drug-藥物熱掌握“社區(qū)獲得性肺炎”和“醫(yī)院獲得性肺炎”的概念，還有一些常見肺炎的典型癥狀、X線征象和首選的抗生素（書上應(yīng)該有一個(gè)總結(jié)表格）。肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療原則比較重要，但一般不會出大題。肺膿腫lung abscess：多種病原菌，肺組織壞死液化，由肉芽組織包繞。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰（粘液痰和膿性痰）。厭氧菌感染有膿臭痰。X線：肺實(shí)質(zhì)圓形空洞，含氣液平面。治療原則：抗生素控制感染，痰液引流。不是重點(diǎn)，熟悉一下臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)和治療原則就可以了。Chapter 7肺結(jié)核pulmonary tuberculosis結(jié)核菌飛沫傳染。臨床類型：原發(fā)綜合癥（原發(fā)灶、引流淋巴管、鄰近淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥），血行播散型（結(jié)核菌破潰至血管）、浸潤性、干酪性肺炎、結(jié)核球、慢纖空。Koah現(xiàn)象：再感染與初感染反應(yīng)不同。長期低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音（好發(fā)上葉尖后段）。病原學(xué)檢查：痰涂片檢查，結(jié)核菌培養(yǎng)。結(jié)核菌素PPD試驗(yàn)（局部硬結(jié)直徑20mm或有水皰、壞死則為強(qiáng)陽性，有假陰性）。鑒別“直言愛闊農(nóng)”（慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫）抗結(jié)核化療： 化療藥物異煙肼INH：抑制DNA合成，阻礙細(xì)胞壁合成。不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。利福平RFP：抑制RNA聚合酶。不良反應(yīng)胃腸不適、肝損害。吡嗪酰胺PZA：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。肝毒性。鏈霉素SM：抑制蛋白合成。不可逆第8對腦神經(jīng)損害（聽覺毒性）。乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成。球后視神經(jīng)炎。 短程化療69個(gè)月，必須有異煙肼和利福平原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程初治方案：2HRZ/4HR 或 2HRZE（S）/4HR咯血的處理：（也可參考RABSDIS止血總原則） 痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血藥） 中量或大量咯血：ABS（臥床患側(cè)，止血?jiǎng)┐贵w后葉素，支氣管動脈栓塞） 大咯血搶救措施：ABBIS（暢通氣道，止血?jiǎng)?，輸血，介入纖支鏡下球囊壓迫止血，手術(shù)切除）比較重要。要掌握其臨床類型病原學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果判定（尤其要知道陰性結(jié)果的意義）、并發(fā)癥和化療的原則（對于一線藥物要掌握其不良反應(yīng)）。另外注意一個(gè)名詞解釋：koch現(xiàn)象，熟悉一下咯血的處理方法和治療失敗的原因，本節(jié)就算基本掌握了。Chapter 8肺癌lung cancer中央型肺癌（鱗癌和SCLC多見），周圍型肺癌（腺癌多見）。小細(xì)胞肺癌SCLC，非小細(xì)胞癌NSCLC（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）。肺癌臨床表現(xiàn)：*咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發(fā)熱、體重下降。*胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征（注意這兩個(gè)名解！Horner綜合征：肺尖部肺癌，頸部交感神經(jīng)）*臂叢神經(jīng)壓迫癥，腦、肝轉(zhuǎn)移癥狀，副癌綜合癥（異位內(nèi)分泌：促性腺、促腎上腺皮質(zhì)、抗利尿激素，高鈣血癥），神經(jīng)肌肉綜合癥，肥大性肺骨關(guān)節(jié)病，黑棘皮病，皮肌炎等排癌檢查人群（40歲以上男性長期吸煙者，咳嗽、血痰、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)疼痛、血性胸水等癥狀反復(fù)加重原因不明者，X線示局限肺氣腫、葉段肺不張、孤立圓形病灶、單側(cè)肺門陰影增大者）。重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)（腫瘤原發(fā)癥狀，胸內(nèi)侵犯癥狀，胸外癥狀）及診斷（特別是要知道哪些人群需要排癌檢查）。另外，熟悉一下病理分型（常以小題目出現(xiàn)）。Chapter 9間質(zhì)性肺疾病&結(jié)節(jié)病 & Chapter 10 肺血栓栓塞癥一般上課不會講述，考試也不會考，有興趣的可以看一下。Chapter 11肺動脈高壓&慢性肺源性心臟病cor pulmonale肺組織病變肺循環(huán)阻力增加肺動脈高壓右心室肥厚擴(kuò)大右心衰。肺A高壓機(jī)制：缺氧及其繼發(fā)改變炎癥反應(yīng)壓迫和損傷，肺血管床損傷70%。臨床分代償期、失代償期（呼吸衰竭、右心衰竭）。鑒別“冠豐園”（冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌?。?。并發(fā)癥“肺腦酸堿心失常，休克出血DIC”（肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC）加一個(gè)深靜脈血栓形成。ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)：（右房右室大）主要條件 額面平均電軸+90 V1 R/S1，V5 R/S1 重度順時(shí)針方向轉(zhuǎn)位 Rv1+Sv51.05mV aVR R/S或R/Q1 V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死） 肺型P波次要條件 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓 右束支傳導(dǎo)阻滯X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：（肺動脈膨?。?右下肺動脈干橫徑15mm，或右下肺動脈橫徑與氣管比值1.07，或動態(tài)增寬2mm 肺動脈段重度突出或高度3mm 中心肺動脈擴(kuò)張，外周分支卻纖細(xì)，肺門“殘根” 圓錐部顯著突出或高度7mm 右心室增大肺心病急性加重期的治療：（控制心衰與呼衰）控制感染氧療：暢通氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留控制心力衰竭（利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管）控制心律失?？鼓?監(jiān)護(hù)，護(hù)理本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：（1）慢性肺源性心臟病肺動脈高壓的產(chǎn)生機(jī)制（相對重點(diǎn)）； （2）慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥； （3）慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥（其中治療相當(dāng)重要）。另外注意一下肺心病洋地黃藥物的應(yīng)用指征：感染控制，呼吸改善，利尿仍心衰合并右衰無感染合并左衰Chapter 12 胸膜疾病胸腔積液pleural effusions：滲出增多，吸收減少（機(jī)制：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏；毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏；胸膜通透性增加-滲；淋巴回流受阻-滲；損傷；醫(yī)源性因素）。癥狀：少量胸水（胸痛、胸悶、氣急），大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困難）。X線（肋膈角變鈍消失，外高內(nèi)低弧線影），B超（液性暗區(qū)）。Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)：（漏出液與滲出液的鑒別） 胸腔積液與血液中總蛋白含量比值0.5 胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3 胸水LDH/血清LDH0.6符合任意一條就為滲出液，反之為漏出液。（有極少的錯(cuò)診可能：漏出液錯(cuò)診斷為滲出液）三大滲出液胸水鑒別：結(jié)核性胸膜炎胸水惡性胸腔積液胸水類肺炎性胸腔積液胸水胸水草黃色胸水血性胸水草黃色或膿胸淋巴細(xì)胞為主單核為主，可發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞WBC，中性粒為主，核左移pH7.40pH10-15g/L（腺癌特異）CEA正常腺苷脫氫酶ADA45U/L，PPD+乳酸脫氫酶LDH500U/L乳酸脫氫酶LDH500U/L引流、抗粘連、抗結(jié)核處理放療、化療、胸膜封閉粘連術(shù)引流、抗感染、堿沖洗自發(fā)性氣胸spontaneous pneumothorax：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、胸悶。患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診鼓音，縱隔向健側(cè)移位。X線示一弧線外凸的陰影（肺緣1cm-25%單側(cè)；2cm-50%單側(cè)；肺尖3cm-50%單側(cè)）。鑒別急性肺栓塞（呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，肺梗死三聯(lián)征）。重點(diǎn)掌握實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（尤其是滲出液和漏出液的鑒別），臨床表現(xiàn)是相對的重點(diǎn)。Chapter 13睡眠呼吸暫停通氣綜合征：不是重點(diǎn)，有興趣的話就看一下Chapter 14ARDS急性呼吸窘迫，繼發(fā)肺水腫，頑固性低氧血癥（PaO260mmHg，PaO2/FiO2200，PAWP18mmHg。）。有高危因素。癥狀呼吸增快、血水樣痰、神志淡漠或煩躁、發(fā)紺、心動過速。早期為型呼衰，晚期為型呼衰。X線兩肺浸潤性陰影。氧療：適應(yīng)癥PaO260mmHg吸氧濃度2533型呼衰可提高吸氧濃度至40型呼衰不得超過33（不能迅速解除低氧血癥對呼吸中樞的興奮作用）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療 呼吸性酸中毒：盡快暢通氣道，一般不宜補(bǔ)堿。PH7.45而PaCO250mmHg時(shí)，可用碳酸酐酶抑制劑。Chapter 15呼吸衰竭respiratory failure外呼吸功能障礙，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。型呼衰（PaO260mmHg，PaCO250mmHg），型呼衰（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）。呼吸困難、發(fā)紺、二氧化碳潴留先興奮后抑制，禁用鎮(zhèn)靜和催眠藥（加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦?。?，搏動性頭痛，上消化道出血。PH7.35稱為失代償性呼酸中毒。治療原則：治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢（支氣管擴(kuò)張劑、濕化霧化、機(jī)械通氣），糾正缺氧（氧療），解除二氧化碳潴留，防治各種因缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)的癥狀。呼吸興奮劑的應(yīng)用原則：氣道通暢中樞功能良好（腦無缺氧水腫）呼吸肌正常不可突然停藥多數(shù)情況都是結(jié)合病例考，但是要掌握兩種呼吸衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)、簡單的血?dú)夥治觯ú±砩韺W(xué)都講過，不記得可以復(fù)習(xí)一下）、氧療方法以及治療原則。另外，注意一下“肺性腦病”的名詞解釋就差不多了。Chapter 2心力衰竭h(yuǎn)eart failure“FACES”Fatigue、Activities limited、Chest congestion、Edema or ankle swelling、Shortness of breath。靜脈回流正常，原發(fā)心肌損傷。誘因：“原病感染藥物當(dāng)，勞累激動律失常，輸液太快血量多，酸堿利尿洋地黃”（原有基礎(chǔ)心臟?。桓腥?；抑制心力藥物；勞累激動；心律失常；血容量增多；酸堿電解質(zhì)紊亂；利尿劑和洋地黃藥物的不當(dāng)停用）。左心衰表現(xiàn)：肺循環(huán)淤血，心排血量降低。1.呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫）2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫漿液痰）3.乏力虛弱4.腎功能損傷（夜尿增多、少尿）。肺底濕啰音，左心室擴(kuò)大，第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張期奔馬律。右心衰表現(xiàn)：體循環(huán)淤血。食欲不振，惡心嘔吐，全心擴(kuò)大，右室舒張期奔馬律，肝頸靜脈反流征陽性，肝大壓痛，重力性水腫。NYHA分級，六分鐘步行試驗(yàn)（重度150m，中度150425m，輕度425550m）。治療方法：病因治療，減輕心臟負(fù)荷（休息、限制水鈉攝入、利尿劑、血管擴(kuò)張劑），增加心排血量（洋地黃類），ACEI（難治性心衰），受體阻滯劑（室性心率失常），醛固酮拮抗劑（與ACEI合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。紐約NYHA分級（心功能四級，心衰三級）：級：休息、日常活動正常。心功能代償期。級：休息正常，日常活動可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。輕度心衰。級：休息正常，輕于日常活動即可引起上述癥狀。中度心衰。級：不能從事任何體力活動，休息時(shí)也有上述癥狀。重度心衰。泵衰竭的Killips分級（左心衰、心梗適用）：級：尚無明顯的心力衰竭。級：左心衰，肺部啰音50%肺野。級：肺水腫，全肺啰音。級：心源性休克，體循環(huán)缺血。利尿劑diuretics的合理應(yīng)用： 選用原則輕度心衰，首選噻嗪類中度心衰，保鉀劑重度心衰，襻利尿劑保鉀劑急性左心衰伴急性肺水腫，首選襻利尿劑（呋塞米）急性右心衰伴頑固性水腫，首選襻利尿劑（大量呋塞米） 嚴(yán)格掌握指征,避免濫用合理使用 間斷用藥間斷使用 注意水、電解質(zhì)紊亂（分清缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥）監(jiān)測使用 心衰癥狀控制后，利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻斷劑合用聯(lián)合使用 排鉀和保鉀利尿劑合用，不必補(bǔ)充鉀鹽 腎衰時(shí)，禁用保鉀劑，應(yīng)選擇襻利尿劑血管擴(kuò)張劑vasodilators的應(yīng)用：擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油擴(kuò)張小動脈：ACEI,CCB,哌唑嗪混合性：硝普鈉：均衡擴(kuò)張小動脈和小靜脈，用于急性左心衰伴高血壓，難治性心衰。洋地黃digitalis的應(yīng)用：適應(yīng)癥：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房顫。禁忌癥：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該” （肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狹窄，急性心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)，度以上房室阻滯，預(yù)激綜合征，病竇綜合癥，還有一點(diǎn)口訣里沒有：限制性心包炎）中毒：誘因：低鉀、腎功能不全、其他降低洋地黃經(jīng)腎排泄的藥物 癥狀：各類心律失常（室性早搏二聯(lián)律，房速伴AVB，房顫伴交界性心動過速） 治療：立即停藥（關(guān)鍵），補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，處理心率失常(快速型用利多卡因，緩慢型用阿托品，禁用電復(fù)律)急性心衰治療措施：“坐下喝茶吸氧氣，洋人瑪麗輪流擴(kuò)”坐位、氨茶堿、吸氧、洋地黃/正性肌力藥、嗎啡、利尿劑(呋噻米)、四肢輪流結(jié)扎/機(jī)械輔助、擴(kuò)管藥（硝普鈉）。本節(jié)是重中之重，而且考點(diǎn)比較多，要引起足夠的重視。比如誘因、臨床表現(xiàn)、心功能分級、治療（記住心內(nèi)科治療的三大法寶：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）。其中，治療部分最好要搞懂、吃透。如各類利尿劑的作用特點(diǎn)、使用時(shí)的注意事項(xiàng)（即利尿劑的合理應(yīng)用）；血管擴(kuò)張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用（需重點(diǎn)掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現(xiàn)以及治療）。對于急性心力衰竭重點(diǎn)是要掌握起治療原則。Chapter 3心律失常cardiac arrhythmia（內(nèi)容很多很難，但重點(diǎn)一般是房顫房撲，病竇，室性早搏等）診斷依賴病史、體格檢查、各類心電圖。治療原則：病因治療和驅(qū)除誘因，立即采取有力措施（電復(fù)律、心臟起搏、靜脈注射抗心律失常藥物），治療方案個(gè)體化（良性心律失常不需要應(yīng)用藥物治療，潛在惡性心律失常以病因治療為主、可適當(dāng)應(yīng)用藥物，惡性心律失常應(yīng)立即采用強(qiáng)有力措施和病因治療）。房顫（心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，ECG有f波，藥物復(fù)律、電復(fù)律，洋地黃控制心室率，阿司匹林防血栓）。病竇（SSS，竇性心動過緩；停搏，傳導(dǎo)阻滯；過緩過速綜合征）。預(yù)激綜合癥（WPW，PR間期40歲）性別（男性多發(fā)），肥胖（BMI24），家族史。心絞痛angina pectoris： 左肩發(fā)作性胸痛：部位（胸骨上中段后波及心前區(qū)橫貫前胸左臂內(nèi)側(cè)無名指、小指） 性質(zhì)（壓榨性窒息性） 頸下頜 誘因（體力勞動，情緒激動） 持續(xù)（35min內(nèi)消失，或舌下含用硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)消失）穩(wěn)定型心絞痛（ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作時(shí)“假性正?；保?，變異性心絞痛（ST段一過性transient抬高，靜息心絞痛，冠脈突然痙攣）。診斷依據(jù)：典型發(fā)作特征，休息或含用硝酸甘油后緩解，年齡和其他危險(xiǎn)因素，ECG和負(fù)荷試驗(yàn)，排除其他疾病。治療：休息，避免誘因，硝酸酯藥物（硝酸甘油即刻緩解，每天810h無藥期防止耐藥），受體阻滯劑（與硝酸酯合用），CCB（變異性心絞痛首選藥物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀類（降脂），冠脈手術(shù)。心絞痛和心肌梗塞的鑒別診斷要點(diǎn)：鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動不常有 4、時(shí)限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時(shí)或1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG（硝酸甘油）療效顯著無效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無改變常降低，甚至休克心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無常有 2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無常有 3、ESR增快無常有 4、心肌壞死標(biāo)記物無有心電圖改變無，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：易發(fā)于：飽餐后（特別是進(jìn)食大量脂肪后），上午612時(shí)，用力大便。癥狀：疼痛（程度重，持續(xù)時(shí)間長，休息和含服硝酸甘油不能緩解），發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰竭，低血壓休克。五大并發(fā)癥：乳頭肌斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥Dressler（發(fā)熱、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，機(jī)體對壞死物質(zhì)過敏）。ECG特征：病理性Q波（寬而深），ST段弓背抬高，T波倒置（寬而深）；動態(tài)改變先T波再ST段最后Q波。肌鈣蛋白cTnT或cTnI特征性出現(xiàn)和增高。治療：急救，住院監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸酯、受體阻滯劑），抗血小板（氯吡格雷阿司匹林），抗凝（肝素，輔助溶栓），再灌注治療（溶栓治療鏈激酶尿激酶、冠脈手術(shù)），應(yīng)用ACEI，處理并發(fā)癥。急性心梗的治療(十三條)：原則： 盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭及并發(fā)癥，防止猝死。1、監(jiān)護(hù)和一般治療：（1）休息：臥床休息1周；（2）監(jiān)測（3）吸氧（4）護(hù)理：12h臥床24h床上活動3-5天下床活動（5）建立靜脈通道2、解除疼痛：嗎啡或哌替啶（度冷?。?；硝酸酯類藥物；受體拮抗劑3、抗血小板治療：阿司匹林與ADP受體拮抗劑4、抗凝治療：肝素，溶栓治療輔助用藥，未溶栓治療用低分子肝素5、再灌注心肌：起病36h，最遲12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,是一種積極的治療措施。（1）介入治療(PCI):直接PCI ;補(bǔ)救性PCI ;溶栓治療再通者的PCI （2）溶栓療法 （3）CABG6、ACEI或ARB 7、調(diào)脂治療：他汀類 8、抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療9、抗休克 10、抗心衰 11、右心室心肌梗死的處理12、其他療法：CCB，極化液13、恢復(fù)期的治療：出院前作活動平板、核素、 UCG或CAG檢查溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高0.1mV ，AMI性胸痛，起病12h以內(nèi)，年齡75歲，可以考慮 廣泛ST段抬高性AMI，發(fā)病12-24小時(shí)，胸痛進(jìn)行性無緩解，可以考慮禁忌癥：出血性腦卒中史，6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形 近期(24周)活動性內(nèi)臟出血未排除主動脈夾層 嚴(yán)重高血壓( 180/110mmHg) 或嚴(yán)重高血壓病史抗凝藥在用或已知出血傾向 近期(24周)創(chuàng)傷史近期(3周)外科大手術(shù) 近期( 140/90mmHg。合并左心室肥厚（抬舉性心尖搏動），腦?。ㄒ贿^性腦缺血發(fā)作TIA、腦栓塞），眼底病變（級視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，級視網(wǎng)膜動脈交叉壓迫；眼底出血棉絮狀滲出，級伴視乳頭水腫），腎?。ǖ鞍啄颍＠夏耆烁哐獕海▎渭兪湛s期高血壓）。鑒別“兩腎源泉嗜鉻瘤，庫欣動脈藥睡覺”（腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、Cushing Syndrome、主動脈狹窄、藥源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥）。高血壓急癥：定義：短期內(nèi)血壓重度升高，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴靶器官（心，腦，腎，眼，大動脈）的功能嚴(yán)重障礙和不可逆損害。治療原則：迅速降壓；控制降壓；合理降壓；避免使用強(qiáng)利尿劑和利血平高血壓的危險(xiǎn)分層：*心血管疾病的危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓13級腹型肥胖早發(fā)心血管家族史hCRP（高敏C）1mg/dl男性55歲女性65歲吸煙*靶器官損害左室肥大動脈粥樣硬化SCr增高白蛋白尿*并發(fā)癥心腦腎眼危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）血壓1級(140/90)血壓2級(160/100)血壓3級(180/110)無危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危合并并發(fā)癥極高危極高危極高危危險(xiǎn)性為：低危15，中危1520，高危2030或更高。高血壓的治療： 戒煙，限制飲酒 減輕體重 合理飲食（限制鈉、脂肪，多攝鉀） 輕松健康的精神狀態(tài) 血壓控制目標(biāo)：140/90 mmHg或3.0mg/L)禁用ACEI和ARB。-防急性腎衰和高鉀 預(yù)防腦卒中：ACEI、利尿劑、長效CCB-受體阻滯劑過強(qiáng)導(dǎo)致腦缺血 老年人高血壓：利尿劑、CCB-老年人心臟腎臟基礎(chǔ)功能差 高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，靜脈給藥一兩天后改用口服， 起始量小，逐漸增加。這是臨床的一個(gè)常見病，還是要重點(diǎn)掌握的。要掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓的概念。此外，治療方面是另一個(gè)重點(diǎn)，對于降壓藥物的應(yīng)用，尤其是初始降壓藥物的選擇（適應(yīng)癥、禁忌癥）比較重要，在臨床也比較常用。藥物劑量可以放在實(shí)習(xí)以后慢慢積累。Chapter 6心肌疾病擴(kuò)張型心肌病dilated cardiomyopathy：心臟擴(kuò)大、奔馬律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG示心腔擴(kuò)大，心臟彌漫性搏動減弱。肥厚型心肌病hepertrophic cardiomyopathy：心肌非對稱性肥厚，心室腔變小。心悸胸痛、頻發(fā)一過性暈厥、嚴(yán)重心律失常。ECG，UCG。用藥-blocker、CCG、胺碘酮重點(diǎn)掌握擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病。掌握擴(kuò)張型心肌病的四大特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、重要的檢查（X線和超聲心動圖）以及肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、心動圖特點(diǎn)、治療選藥。心肌炎了解一下臨床表現(xiàn)和診斷就可以了。Chapter 8 心臟瓣膜病valvular heart disease風(fēng)濕熱rheumatic fever：上呼吸道鏈球菌感染史。風(fēng)濕性心臟病（心動過速、心臟擴(kuò)大、病理性S3、心尖區(qū)或主動脈瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音、杵狀指），風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（非對稱性、多發(fā)性、游走性，侵犯四肢大關(guān)節(jié)，紅腫熱痛，不遺留關(guān)節(jié)畸形，對水楊酸治療有效），舞蹈病chorea（隨意肌無目的、不自主、不協(xié)調(diào)活動），皮膚病變（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）。鏡下Aschoff結(jié)節(jié)。治療：控制鏈球菌感染（首選青霉素），抗風(fēng)濕（水楊酸緩解關(guān)節(jié)痛、糖皮質(zhì)激素）。二尖瓣狹窄MS,mitral stenosis癥狀：“吸血咳嘶”呼吸困難，咯血，咳嗽，聲音嘶?。∣rtner綜合癥：左心房擴(kuò)大、支氣管淋巴結(jié)腫大、肺動脈擴(kuò)張，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)）。體征：二尖瓣面容（兩顴紺紅色），S1亢進(jìn)，二尖瓣開瓣音（二尖瓣鈣化后消失），心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、遞減遞增型雜音，右室抬舉性心尖搏動，P2亢進(jìn)或分裂，Graham-Steell雜音（相對肺A關(guān)閉不全遞減型高調(diào)哈氣性舒張?jiān)缙陔s音）。并發(fā)癥：房顫、動脈纖維化、急性肺水腫、右心充血性心衰、栓塞、內(nèi)膜感染少、肺部感染多。主動脈瓣狹窄AS,aortic stenosis癥狀：“難痛暈”呼吸困難，心絞痛，運(yùn)動時(shí)暈厥。收縮期噴射性雜音（S1和S2之間，吹風(fēng)性，粗糙，響亮，伴震顫，遞增遞減型），S3，S4。主動脈瓣關(guān)閉不全AI,aortic insufficiency癥狀：心絞痛、猝死、左心衰竭。體征：周圍血管征，包括de Musset征（頭部隨心搏而晃動)、水沖脈或陷落脈、雙重脈、 Traube征（股動脈槍擊音）、Mller征（收縮期懸雍垂搏動）、Duroziez征（聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音，近端收縮期，遠(yuǎn)端舒張期）、Quincke(毛細(xì)血管搏動征)等。體征：與S2同時(shí)開始的高調(diào)哈氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，心尖區(qū)可聞及Austin Flint雜音（相對MS舒張中晚期隆隆雜音）。風(fēng)濕熱在兒科會重點(diǎn)講述，我認(rèn)為還是看一下有助于理解疾病的發(fā)生發(fā)展的過程。學(xué)習(xí)心臟瓣膜病，我認(rèn)為可以從其發(fā)病機(jī)制和病理生理改變?nèi)胧?，理解了這些。那么關(guān)于其臨床表現(xiàn)就很容易記住。因?yàn)槎獍瓿Ｊ芾?，所以其相對的重要性就不言而喻了，對于其并發(fā)癥和一些重要的體征要重點(diǎn)掌握。另外，主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)也比較重要。Chapter 9心包疾病急性心包炎acute pericarditis：胸痛（胸骨后或心前區(qū)）、心包摩擦音（纖維蛋白性）、心包積液（呼吸困難，心包叩擊音，Ewart征左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征，Rotch征胸骨右緣36肋間出現(xiàn)實(shí)音）、心臟壓塞（Kussmaul征頸靜脈怒張且吸氣時(shí)尤為明顯，動脈壓下降，奇脈平靜吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，Beck三聯(lián)征）。分型有病毒性（纖維蛋白性，心包摩擦音）、結(jié)核性（心包積液多）、心包腫瘤（急性心臟壓塞）、化膿性（急性，易發(fā)展成縮窄性）縮窄性心包炎constrictive pericarditis：結(jié)核病因最常見。Kussmaul征、奇脈、心包叩擊音。X線心包鈣化、心影三角形。掌握不同病因類型的心包炎的特點(diǎn)（相對比較重要），以及心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（超聲心動圖、X線、心電圖）。Chapter 10感染性心內(nèi)膜炎infective endocarditis發(fā)熱、心雜音改變、全身栓塞、淤點(diǎn)淤斑、Janeway結(jié)節(jié)（無痛性小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀出血，位于手掌足底）、Osler結(jié)節(jié)（小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，位于指趾的肉質(zhì)部位）、Roth斑（視網(wǎng)膜橢圓形黃斑出血，中央蒼白）、脾大、貧血、血培養(yǎng)陽性。并發(fā)心衰、腎衰、血管栓塞、細(xì)菌性動脈瘤。據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，考試涉及不多。其中臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（尤其是血培養(yǎng)）、治療原則還是要知道的。Chapter 11 心源性休克cardiogenic shock原發(fā)AMI。泵衰竭。低血壓（收縮壓30min），外周灌注不足（冷汗、發(fā)紺、尿量減少、脈搏細(xì)速，神志異常），PCWP18mmHg，CI15mmol/L、BAO/MAO60%示胃泌素瘤），血清胃泌素測定（500pg/ml示胃泌素瘤）。四大并發(fā)癥：出血（黑便，嘔血，循環(huán)衰竭）、穿孔（腹膜炎）、幽門梗阻（空腹振水音splashing sound，胃蠕動波peristaltic wave）、癌變（少數(shù)GU）。X線鋇餐呈龕影，內(nèi)鏡。PU的治療：根除Hp三聯(lián)療法：PPI兩種抗生素（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮） 四聯(lián)療法：PPI膠體次枸櫞酸鉍兩種抗生素（治療12周，效果不佳者加用抗酸分泌劑24周，治療完成4周后復(fù)查14C呼氣實(shí)驗(yàn)）抗酸分泌H2RA（西米替丁，雷尼替?。㏄PI（奧美拉唑）保護(hù)胃粘膜硫糖鋁（不良反應(yīng)：便秘）膠體次枸櫞酸鉍CBS（短期，舌發(fā)黑）米索前列醇（子宮收縮，孕婦禁用）NSAID潰瘍治療和預(yù)防 情況允許，立即停用NSAID 予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療對服用NSAID后出現(xiàn)的潰瘍換用特異COX-2抑制劑（塞來昔布）不能停用NSAID選用PPI治療（H2RA療效差）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防1. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：PPI或米索前列醇2. 潰瘍復(fù)發(fā)的治療：長程維持治療（H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服）適用于：不能停用NSAID的潰瘍患者 HP潰瘍HP未除 HP潰瘍HP根除+一般基礎(chǔ)情況差 非HP非NSAID潰瘍本篇重點(diǎn)之一。首先應(yīng)該明確一個(gè)概念，即廣義的消化性潰瘍還包括食管下段、胃空腸吻合口附近以及胃黏膜異位產(chǎn)生的潰瘍，不單單是發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍。另外，要知道消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制（只記大條就可以了），其中又以H.p感染最為重要。要掌握其臨床表現(xiàn)（一句話：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛）和一些特殊類型的消化性潰瘍的特點(diǎn)（容易考名詞解釋）以及并發(fā)癥（很重要）。至于治療我認(rèn)為要掌握大的原則和藥物的種類（個(gè)人認(rèn)為最好能記住各種藥物的特點(diǎn)和副作用。）以及常用的抗H.p治療的方案（如新三聯(lián)1周療法等）。關(guān)于輔助檢查和診斷我就不多說了，了解有哪些方法就可以了。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎：熟悉一下病理改變，對于記憶臨床表現(xiàn)有很大幫助，掌握臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。其實(shí)，學(xué)習(xí)本章關(guān)鍵還是理解，死記效果不會好，而且考試一般也不會讓學(xué)生去默寫這些條款。個(gè)人認(rèn)為，可以拿病理改變作為一個(gè)切入點(diǎn)，從而去理解、推導(dǎo)出其他內(nèi)容，這樣知識才會真正成為自己的，才不容易忘記。建議一下：學(xué)習(xí)本病的同時(shí)可以復(fù)習(xí)一下滲出液和漏出液的鑒別。這個(gè)在臨床上還是很有用的。潰瘍性結(jié)腸炎UC：ulcerative colitis直腸、乙狀結(jié)腸粘膜連續(xù)性，腹瀉、腹痛、粘液膿血便、里急后重，反復(fù)發(fā)作慢性病程。呈疼痛便意便后緩解的規(guī)律。并發(fā)中毒性巨結(jié)腸（低鉀、鋇劑、抗膽堿能藥物誘發(fā)，壓痛和鼓腸體征）。分輕、中