(疑似)醫(yī)院感染病例個案調(diào)查.doc

（疑似）醫(yī)院感染病例個案調(diào)查一、一般情況1、患者姓名： 家長姓名（若是兒童，請?zhí)顚懀?2、患者ID或住院號： 3、性別：男 女4、年齡： 歲（月）二、發(fā)現(xiàn)報告情況1、發(fā)病序號： 2、發(fā)生感染時所在科室： 3、曾住過科室： 4、發(fā)病日期： 年 月 日5、發(fā)現(xiàn)時間： 年 月 日6、感染診斷及部位： 三、發(fā)病與就診經(jīng)過1、入院日期： 年 月 日2、可能的感染原因： 3、原發(fā)疾?。?四、臨床表現(xiàn)1、臨床癥狀： 2、臨床體征： 3、微生物送檢結(jié)果及日期： 五、高危因素及暴露情況1、病室環(huán)境：類 類 類2、醫(yī)護(hù)情況：主管護(hù)士： ，日常護(hù)理護(hù)士 ，主管醫(yī)生 每次接觸患者前后洗手或使用快速手消毒劑 是 否醫(yī)務(wù)人員出勤情況 3、周圍患者是否有類似臨床癥狀、體征 是 否4、患者接觸的相關(guān)醫(yī)療器械： 使用前后 消毒 滅菌5、近期環(huán)境抽查結(jié)果：空氣： 物表： 工作人員手： 6、有無可疑的使用中消毒液： 批號： 7、有無可疑的靜脈注射液體： 批號： 8、本組共有患者 例，本患者為第 例，患者感染源可能來自：患者自身 其他患者 醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)療器械 醫(yī)院環(huán)境 食物 藥物 探視者陪護(hù)者 感染源不明 其它 9、患者易感因素的調(diào)查見表1。表1 患者易感因素手術(shù)名稱：急診：是 否手術(shù)日期：參與手術(shù)人員：手術(shù)持續(xù)時間：手術(shù)植入物：是 否手術(shù)切口類型： 清潔 清潔污染 污染 感染麻醉（ASA）評分：級 級 級 級麻醉：全麻 硬膜外麻 腰麻糖尿病免疫缺陷泌尿道插管 時間（ ）腫瘤免疫抑制劑動靜脈插管 時間（ ）昏迷低蛋白血癥引流管部位（ ）時間（ ）肝硬化WBC1.5109/L激素及使用方法（ ）放療 化療氣管切開：是 否 時間（ ）上呼吸機(jī)：是 否 時間（ ）哮喘冠心病腎病慢性支氣管炎其它慢性肺部疾病其它慢性疾病六、患者生活習(xí)慣、既往健康史1、飯前洗手：每次均洗手 偶爾洗手 從不洗手 其它2、本次感染前是否有其它部位感染：是 否，感染部位： 七、患者發(fā)病前抗菌藥物應(yīng)用情況品種： 藥物名稱： 天數(shù)/使用起止日期 八、實(shí)驗(yàn)室檢查1、感染相關(guān)指標(biāo)：血常規(guī)： ；CRP： ；PCT： ；其他： 2、血清學(xué)和病原學(xué)檢測的調(diào)查見表2。表2 血清學(xué)和病原學(xué)檢測標(biāo)本類型采樣時間檢測項(xiàng)目檢測方法檢測單位結(jié)果注：標(biāo)本類型包括咽拭子、痰、血、尿、糞便、分泌物與感染相關(guān)的臨床標(biāo)本九、轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況1、最終診斷：確診病例 疑似病例 臨床診斷病例 排除2、診斷單位： 3、轉(zhuǎn)歸：痊愈，出院日期： 月 日 死亡，死亡日期： 月 日，死亡原因： 其它： 十、其他需記載事項(xiàng)可根據(jù)實(shí)際情況增加或減少個案表內(nèi)容，例如：若懷疑與麻醉劑、消毒劑有關(guān)，應(yīng)記錄麻醉劑、消毒劑的相關(guān)信息，以及封存剩余麻醉劑、消毒劑進(jìn)行檢測的后續(xù)情況；若懷疑與植入物有關(guān)，應(yīng)記錄植入物及對同批號植入物進(jìn)行檢測的相關(guān)信息；若懷疑與消毒供應(yīng)中心（CSS