臨床診療指南.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考控制出現(xiàn)出血及休克處理【概述】當(dāng)血液（主要指紅細(xì)胞）從血管或心臟出至組織間隙、體腔內(nèi)或身體外面，稱為出血，流入（進(jìn)入）體腔或組織間隙的為內(nèi)出血，流出體外稱外出血。控制出血示采取各種止血方法、緊急措施搶救出血傷員，防止因大出血引起休克甚至死亡，達(dá)到快速，有效、安全的止血目的，它對(duì)挽救傷員生命具有特殊意義。 休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲，有效循環(huán)血量銳減、全身臟器組織中的微循環(huán)灌流不足、細(xì)胞缺氧所致的一種危急的臨床綜合征。【臨床表現(xiàn)】1. 急性出血是外傷后早期致死的主要原因，因此血液示維持生命的重要物質(zhì)保障。成人的血液約占自身體重的8%，外傷出血時(shí)，當(dāng)失血量達(dá)到總血量的20%以上時(shí)，出現(xiàn)明顯的休克癥狀。當(dāng)失血量達(dá)到總血量的40%時(shí)，就有生命危險(xiǎn)。2. 休克 常為大失血所致的臨床表現(xiàn)，有神志淡漠、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、口唇青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱或摸不到，心律加快、血壓下降、血色素降低、尿量減少、中心靜脈壓下降；在無嚴(yán)重外出血可見時(shí)必須考慮胸、腹內(nèi)臟的損傷，骨盆骨折、四肢長骨骨折等?！驹\斷要點(diǎn)】1. 休克診斷要點(diǎn)（1） 神志：煩躁不安，表現(xiàn)淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷。（2） 皮膚：蒼白，濕冷，口唇及肢體發(fā)紺。（3） 呼吸：淺快，微弱。（4） 脈搏：細(xì)速，口渴，尿量20ml/h。（5） 收縮壓降至90mmhg以下，脈壓45mmHg，要考慮機(jī)械通氣治療。【處置】1輕度哮喘患者在急診經(jīng)吸人l3z受體激動(dòng)劑或合用抗膽堿能藥物，癥狀緩解后可帶藥回家治療。2經(jīng)上述處理無效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。3中度發(fā)作經(jīng)短期治療無明顯緩解及嚴(yán)重發(fā)作經(jīng)治療有所緩解，則應(yīng)住院治療。4患者經(jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊，PEF45mmHg，Pa02 50mmhg。8.引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀于體征。【診斷要點(diǎn)】 呼吸衰竭的臨床癥狀和體制無特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯诤Ｆ矫鏄?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmhg，或伴有二氧化碳分壓高于50mmhg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭。【治療方案及原則】呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是在保持呼吸暢通的前提下，改善肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。1. 保持氣道通暢，保證充分通氣 頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，清除口咽部阻塞物，必要時(shí)建立人工氣道。2. 氧療 常規(guī)一次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩給養(yǎng)法，常規(guī)給養(yǎng)無效時(shí)，可機(jī)械通氣。3. 改善通氣 主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng)用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。（1） 解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。（2） 祛除痰液：足量輸液避免痰液黏稠，可霧化吸入化痰藥物，鼓勵(lì)患者咳嗽，采取翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰。（3） 控制感染：即使采用有效抗生素。（4） 應(yīng)應(yīng)用呼吸興奮劑。（5） 機(jī)械通氣：包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣;呼吸衰竭者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿失衡和神志改變時(shí)應(yīng)該及時(shí)選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命。4. 基礎(chǔ)疾病的治療 必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。5. 營養(yǎng)支持治療6. 并發(fā)癥處理 糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全。動(dòng)脈血?dú)鈖h低于7.20，可以適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，及時(shí)糾正低鉀血癥和代謝性堿中毒?！咎幹谩?j 1急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。 2慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒。 【注意事項(xiàng)】 1.呼吸衰竭時(shí)患者發(fā)紺的程度受還原型血紅蛋白含量、皮膚色素以及心臟功能的影響。 2呼吸衰竭患者興奮躁動(dòng)時(shí)禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。 3型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主張持續(xù)低流量吸氧。4.有氣道痙攣者，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。 5.急診工作中，不但要診斷呼吸衰竭的有無，還需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)（急性還是慢性），以及判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過程（泵衰竭還是肺衰竭），以利于采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?6呼吸衰竭并不一定都有呼吸困難，如鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡。第五節(jié) 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作肺炎社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(communlty acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。【臨床表現(xiàn)】1.急性起病，常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。重癥患者可有呼吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。2常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外癥狀。3患者常有急性病容，肺部炎癥出現(xiàn)實(shí)變時(shí)觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診可有管狀呼吸音或濕啰音。4患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常升高，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不升高，甚至下降。5X線影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，在早期急性階段病變呈滲出改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤影。在慢性期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤、滲出性病灶合并存在?！驹\斷要點(diǎn)】 1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 I 2發(fā)熱38。 3肺實(shí)變體征和（或）濕性噦音。 4WBC10l09/L或4小時(shí)。 (4)急性腎衰竭，尿量2ug/dl。 次要標(biāo)準(zhǔn)： (1)呼吸頻率30次分。 (2) Pa()2/Fi()2250。 (3)雙側(cè)或多葉炎癥。 (4)收縮壓90mmHg。 (5)舒張壓65歲、近3個(gè)月接受3內(nèi)酰胺類抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和密切接觸兒童者。(2)感染腸道革蘭陰性桿菌危險(xiǎn)性，包括：護(hù)理院內(nèi)生活、基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期接受過抗生素治療。2有附加危險(xiǎn)因素的CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。3重癥肺炎患者應(yīng)人住ICU治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1仔細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確估計(jì)病情，按病情分層治療，合理使用抗生素。2應(yīng)在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。選擇轉(zhuǎn)換藥物可采用與靜脈用藥同一品種（降級(jí)治療）或抗菌譜相同（近）的其他品種（序貫治療）。3建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。 醫(yī)院獲得性肺炎【概述】醫(yī)院獲得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院或康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilattor-associated pneumonia，VAP)是指建立人工氣道（氣管插管切開）同時(shí)接受機(jī)械通氣24小時(shí)后或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP -種常見而嚴(yán)重的類型?！九R床表現(xiàn)】 1急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰常見，但不少患者可被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫功能差、機(jī)體反應(yīng)削弱致使起病隱匿，可僅表現(xiàn)為精神委靡或呼吸頻率增加，在機(jī)械通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上升。重癥NP患者可并發(fā)急性肺損傷和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。 2查體可有肺濕性噦音甚至實(shí)變體征，視病變范圍和類型而定。胸部X線可呈現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺泡浸潤甚至實(shí)變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死和多個(gè)小膿腔形成。部分患者X線檢查可呈陰性?！驹\斷要點(diǎn)】 X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變合并以下之一者：發(fā)熱38C，近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；肺部實(shí)變體征和或濕噦音；WBC10l09/L伴或不伴核左移。在排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后可做出臨床診斷。 出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥NP:需入住ICU;呼吸衰竭需機(jī)械通氣或Fi()235%才能維持Sa02 90%；X線示病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉或空洞形成；嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓和（或）器官功能障礙的證據(jù)（休克：收縮壓90mmHg或舒張壓4小時(shí)；腎功能損害：尿量30mmhg出現(xiàn)肺水腫?！驹\斷要點(diǎn)】1. 根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 有引起急性左心衰病因。（2） 發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。（3） 雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。（4） X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高PCWP18mmhg?！炯痹\處理】 1急性左心衰治療應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。注意評(píng)估血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚溫度。 2進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。 i 3靜脈注射嗎啡35mg/次，15分鐘可重復(fù)使用，以減輕患者焦慮，消除煩躁，同時(shí)可擴(kuò)張靜脈動(dòng)脈，減輕心臟前負(fù)荷。 4維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣血流比，必要時(shí)行氣管插管。 5使用利尿劑呋塞米2040mg，1V，必要時(shí)每次46小時(shí)。 6使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從510mg/min 開始，510分鐘增加510mg，常用50lOOmg/min，注意血壓變化。若有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。 7增強(qiáng)心肌收縮力 (1)洋地黃：2周內(nèi)未用過洋地黃者，可用毛花苷0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。 (2)多巴胺或多巴酚丁胺：210mg/(kgmin)靜脈滴注。 (3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量，繼以0.3750. 7spg/(kgmin)靜脈滴注 8其他 (1)氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。 (2)地塞米松1020mg靜脈注射，可減輕肺毛細(xì)血管通透性，改善心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。 (3)四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血（不常用）等都可按病情需要采用。(4)藥物治療無效時(shí)，要早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。慢性心力衰竭【概述】 慢性心力衰竭(chronic heart failure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕。【臨床表現(xiàn)】1左心衰竭(1)癥狀：呼吸困難：輕者僅于較重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，為左心衰竭典型的臨床癥狀。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸?？人裕浩涮攸c(diǎn)是勞力性咳嗽或臥位后不久咳嗽，尤其是夜間刺激性干咳，可咳泡沫樣痰，嚴(yán)重者咳大量粉紅色泡沫狀痰。咯血：由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。疲乏無力、失眠、心悸等。潮式呼吸：見于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易出現(xiàn)。 (2)體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)紺，高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動(dòng)可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對(duì)稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。2.右心衰竭癥狀：主要為慢性持續(xù)性體循環(huán)淤血，并引