ICD-10疾病分類Z編碼如何使用.doc

ICD-10疾病分類Z編碼如何使用影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素：類目Z00-Z99 是為那些被記錄為“診斷”或“問題”但又不可分類于A00-Y89 的疾病、損傷或外因的情況所提供的。當一個可能有病、也可能無病的人，因某種特殊目的而與保健機構(gòu)接觸時。當存在某種影響人的健康狀況、但本身并不是一個現(xiàn)有疾病或損傷的情況或問題時可用Z 編碼。Z03 為可疑疾病和情況接受的醫(yī)療觀察和評價。隨著人們的醫(yī)療保健意識和健康理念的強化和更新，以及各種疾病的不分年齡段的高發(fā)，遺傳傾向，基因突變類疾病的日益增多，入院進行全面、詳細檢查的人群占相當部分的比例，對未發(fā)現(xiàn)癥狀以及異常情況或有懷疑疾病未做進一步檢查以及需要定期觀察的患者。如：患者馬xx, 女性,62 歲，漢族，退休人員，以“間斷心悸、胸悶3 年，加重20 天”入院，入院后行心電圖、心臟彩超、心導管、活體組織、冠狀動脈CTA 及冠狀動脈造影等相關(guān)檢查后排除冠心病，就要以“可疑冠心病觀察”做主要編碼。均可將主要診斷分類于：Z03._，于以后病情觀察及檢索信息資料非常有實用價值。Z04 為其他原因接受的檢查和觀察。工作中事故，工傷鑒定，接受權(quán)威機構(gòu)要求的一般精神科檢查，需要鑒定人的證詞等特指原因或未特指原因需接受的檢查和觀察。如：患者劉xx, 男性，45 歲，以“機動車碰撞一小時”入院，肇事者和受害者雙方有涉嫌碰瓷的爭議要求全面檢查排除交通事故、損傷疾患等。編碼可以分類于Z04._。病情及病案資料相符合。Z08 惡性腫瘤治療后的隨診檢查包括治療后的醫(yī)療監(jiān)督。例如：惡性腫瘤患者經(jīng)過一段時間的治療后，病情得到了很好的控制，此次住院只進行一些化驗、B 超、PET-CT 等各項腫瘤指標的檢查，了解目前身體狀況就分類于Z08._。Z 編碼在惡性腫瘤的分類中基本能按Z 編碼中相應類目分類規(guī)則進行分類和正確應用，達到了對惡性腫瘤信息進行全方位檢索和利用，更好地為醫(yī)療科研服務。Z40 與惡性腫瘤有關(guān)的危險因素的預防性手術(shù)。隨著惡性腫瘤的高發(fā)，對惡性腫瘤認識的提升，預防性手術(shù)逐年上升，編碼人員在分類中應引起重視。例如：患者趙x,56 歲，漢族，職員，以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)一月余”，行“超示引導下左乳腫塊微創(chuàng)切除術(shù)”術(shù)后病理回報“乳腺腺病伴局灶性導管上皮非典型增生”。本次入院因患者有家族史，其母親患有“乳腺惡性腫瘤”病史去世，堅決要求行擴大切除預防惡性腫瘤術(shù)，可分類于Z40._。Z41 非以改善健康狀況為目的的操作。隨著人們對精神生活的強烈追求以及對人體美學觀念的提升，現(xiàn)代整形美容手術(shù)廣泛開展，整形后的不良反應，需做進一步的微整形、修復、頭發(fā)移植、為體表不能接受的外貌而進行的其他整形外科手術(shù)、乳房植入物、穿耳孔、常規(guī)和宗教儀式的包皮環(huán)切術(shù)等。例如：患者唐xx, 女性，55 歲，“自覺面部皮膚松弛一年余”入院，在全麻下行“全面部除皺整復術(shù)”，少數(shù)民族地區(qū)常規(guī)和宗教儀式包皮環(huán)切術(shù)等都可以分類于Z41._Z50 涉及使用康復操作的醫(yī)療。近年來，心腦血管疾病的高發(fā)，促進康復醫(yī)學的飛速發(fā)展，康復操作醫(yī)療呈持續(xù)上升趨勢。各種物理治療、矯正性鍛煉、酒精、藥物濫用康復，心理治療不可歸類在他處者，職業(yè)性治療和職業(yè)性康復等。當患者住院的目的是為了進行康復，則將患者需要康復治療的問題排在編碼首位，如果患者入院進行康復治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了，則將相應的后續(xù)治療作為主要診斷。物理康復科住院患者主要診斷選擇后遺癥，如果沒有相應后遺癥。例如：髖關(guān)節(jié)退行性病，已行髖關(guān)節(jié)置換，主診首選治療方式如：物理康復。例如：從事下水道工作人員的硫化氫中毒后遺癥的職業(yè)性治療和職業(yè)性康復等可以分類于Z50._。Z53 為特殊操作而與保健機構(gòu)接觸的人，但操作未進行。對本次擬行的手術(shù)或操作，由于發(fā)生意外情況(非并發(fā)癥)，患者拒絕治療，即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。如果醫(yī)師病案首頁未填，編碼員應翻閱病案查找未做手術(shù)原因，未按計劃診療的原因。例如：患者曹xx,男性，43 天，以“皮膚黃染消退延遲40 天”入院，明確診斷肝內(nèi)膽道閉鎖建議手術(shù)，患兒家長堅決要求放棄手術(shù)，再三勸阻無效，放棄治療自動出院等此類現(xiàn)象要給予說明，必須分類于Z53._。現(xiàn)在特別強調(diào)此編碼的使用，此編碼還可以用于因禁忌癥等其他原因未手術(shù)操作的情況。Z57 職業(yè)性暴露于危險因素。職業(yè)暴露，是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。例如：長期在結(jié)核、傳染、艾滋病醫(yī)院，針刺傷、煤礦工作人員進行危及健康相關(guān)檢查，如果醫(yī)師未將職業(yè)暴露寫入診斷，編碼人員應仔細閱讀病案另編碼分類于Z57._。Z65 與其他心理社會情況有關(guān)的問題。隨著現(xiàn)代化社會的快節(jié)奏發(fā)展，經(jīng)濟社會的持續(xù)性快速發(fā)展，人民生活水平得到較大改善與提高，但因發(fā)展不均衡、地域差異、收入分配差異、文化差異、社會不穩(wěn)定因素、暴力、恐怖襲擊事件的發(fā)生，交通事故、自然災害，導致的社會公平、社會規(guī)范、公共安全等社會、心理問題，心理疾病日益突出，不再是“弱勢群體”的專利，而成為一種普遍現(xiàn)象。例如：烏魯木齊市5.22 公園北街暴恐事件，造成大量傷亡，編碼人員可根據(jù)具體病情分類或另編碼于Z65._。便于區(qū)分和檢索資料。Z76 在其他情況下與保健機構(gòu)接觸的人。其中在保健機構(gòu)中詐病者蓄意裝?。杭傺b有病的人(具有明顯的動機)此編碼應該引起編碼人員的重視。典型病例匯報如下：患者，馬xx,女性，回族，農(nóng)民，35 歲，患者主訴與家人爭吵后自行喝農(nóng)藥(2.4-滴丁硫)一口，之后出現(xiàn)惡心、嘔吐，急診以“藥物中毒”收入院，入院后，給予完善相關(guān)檢查，治療上給予保肝、補液、抑酸保護胃黏膜等治療，反復詢問患者自訴：未曾服藥，為恐嚇家人而造勢，故診斷“詐病”，此病例提示編碼人員在進行相關(guān)分類中應仔細閱讀病案，正確分類應用Z76._。Z85 惡性腫瘤個人史。如果既往史對本次疾病、治療無影響時，編碼人員應根據(jù)ICD-10 分類于Z85._，對應的病史可以作為其他診斷。例如：如果原發(fā)惡性腫瘤的組織和器官在先前已被切除或根除，應另編碼惡性腫瘤個人史作為其他診斷，用來指明惡性腫瘤的原發(fā)部位Z98 其他手術(shù)后狀