休克的發(fā)病機制及分期.doc

學習資料收集于網(wǎng)絡，僅供參考 休克（shock）是機體由于各種嚴重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。2疾病病因及分類休克的分類主要是以病因?qū)W分類為主，雖然目前對于休克分類尚無統(tǒng)一認識，但臨床一般將其分為三大類：低血容量性休克低血容量性休克為血管內(nèi)容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，如果增加心率仍不能代償，可導致心排血量降低。（1）失血性休克：是指因大量失血，迅速導致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。一般15min內(nèi)失血少于全血量的10%時，機體可代償。若快速失血量超過全血量的20%左右，即可引起休克。（2）燒傷性休克：大面積燒傷，伴有血漿大量丟失，可引起燒傷性休克。休克早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染，發(fā)展為感染性休克。（3）創(chuàng)傷性休克：這種休克的發(fā)生與疼痛和失血有關(guān)2。血管擴張性休克這類休克通常是由于血管擴張所致的血管內(nèi)容量不足，其循環(huán)血容量正?；蛟黾?，但心臟充盈和組織灌注不足。（1）感染性休克：是臨床上最常見的休克類型之一，臨床上以G桿菌感染最常見。根據(jù)血流動力學的特點有分為低動力休克（冷休克）和高動力性休克（暖休克）兩型。（2）過敏性休克：已致敏的機體再次接觸到抗原物質(zhì)時，可發(fā)生強烈的變態(tài)反應，使容量血管擴張，毛細血管通透性增加并出現(xiàn)彌散性非纖維蛋白血栓，血壓下降、組織灌注不良可使多臟器受累。（3）神經(jīng)源性休克：交感神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷或被藥物阻滯可引起影響的神經(jīng)所支配的小動脈擴張，血容量增加，出現(xiàn)相對血容量不足和血壓下降；這類休克雨后好，常可自愈。心源性休克此類休克是指心臟泵功能受損或心臟血流排出道受損引起的心排出量快速下降而代償性血管快速收縮不足所致的有效循環(huán)血量不足、低灌注和低血壓狀態(tài)。心源性休克包括心臟本身病變、心臟壓迫或梗阻引起的休克3。3發(fā)病機制休克是一個有著復雜病理生理過程的臨床綜合征。雖然休克病因各異，類型不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但其本質(zhì)相同，即休克發(fā)生后機體重要器官微循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導致細胞缺血缺氧，細胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導致細胞損害、代謝紊亂，組織結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常，最終出現(xiàn)MODS。根據(jù)微循環(huán)的改變可將休克分為三個階段4。1、休克期（休克早期，代償期，缺血性缺氧期）由于有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循環(huán)容量降低、動脈血壓下降。此時機體通過一系列代償機制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化，引起心跳加快、心排出量增加以維持循環(huán)相對穩(wěn)定，又通過選擇性收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。此時微循環(huán)內(nèi)動靜脈間短路開放，前括約肌收縮，表現(xiàn)為“只出不進”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時去除病因積極復蘇，休克常較容易得到糾正。2、休克期（休克進展期，失代償期、淤血性缺氧期）當休克繼續(xù)發(fā)展，微循環(huán)將進一步因動靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組織灌注不足更為加重。毛細血管中血流淤滯，部分血管失去代償性緊張狀態(tài)。此時微循環(huán)內(nèi)“只進不出”。臨床表現(xiàn)為血壓進行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒，病程由代償期向失代償期發(fā)展。3、休克期（難治期，微循環(huán)衰竭期）當休克期持續(xù)較長時間后，休克進入難治期或不可逆期，失代償期時出現(xiàn)的某些臟器的微循環(huán)淤滯更加嚴重，由于組織缺少血液灌注，細胞處于嚴重缺氧和缺乏能量的狀況，引起細胞自溶并損害周圍其他的細胞。最終引起大片組織、整個器官乃至多個器官受損5。4臨床表現(xiàn)休克早期在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細速，血壓可驟降，也可略降，甚至正常或稍高，脈壓縮小，尿量減少。休克中期患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細數(shù)而弱，血壓進行性降低，可低于50mmHg或測不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿6。休克晚期表現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭（1）DIC表現(xiàn)：頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。（2）急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)：吸氧難以糾正的進行性呼吸困難，進行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應性降低等表現(xiàn)。（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動脈楔壓升高，嚴重者可有肺水腫表現(xiàn)。（4）急性腎功能衰竭表現(xiàn)：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)