圍手術(shù)期心律失常.ppt

圍術(shù)期心律失常及防治 包頭市中心醫(yī)院王君艷 病因和發(fā)生機(jī)制 病因 術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥 1吸入全麻藥2靜脈麻醉藥3局麻藥4肌松藥電解質(zhì)紊亂缺氧和二氧化碳滁留體溫降低麻醉操作和手術(shù)刺激 圍術(shù)期心律失常的判斷 心律失常的嚴(yán)重程度心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于心律失常的類(lèi)型及所造成的血流動(dòng)力學(xué)的改變 圍術(shù)期心律失常的判斷 二心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素是心率和每搏量 而每搏量依賴(lài)于左室充盈壓及心肌收縮力 左室充盈程度取決于前負(fù)荷 舒張期充盈時(shí)間 左室順應(yīng)性及房室順序活動(dòng)等 圍術(shù)期心律失常的判斷 心率房室順序失調(diào)節(jié)律心室收縮順序異常 圍術(shù)期心律失常治療 圍術(shù)期心律失常治療原則1嚴(yán)重心律失常必須立即處理 甚至要緊急處理 如心室撲動(dòng)和顫動(dòng) 室性心動(dòng)過(guò)速 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速 多源性室早 RonT現(xiàn)象及 度房室傳導(dǎo)阻滯 2當(dāng)心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響時(shí) 也應(yīng)及時(shí)治療 同時(shí)分析病因 消除誘因 3若心律失常時(shí)血流動(dòng)力學(xué)尚能維持相對(duì)穩(wěn)定 分析病因 消除誘因 適當(dāng)治療 圍術(shù)期心律失常治療 藥物治療分類(lèi) 類(lèi) 鈉通道阻滯藥阻滯快鈉通道Na 內(nèi)流 減慢傳導(dǎo)及延長(zhǎng)ERP A類(lèi)適度阻滯鈉通道 奎尼丁 B類(lèi)輕度阻滯鈉通道 利多卡因 慢心律 C類(lèi)明顯阻滯鈉通道 心律平 圍術(shù)期心律失常治療 類(lèi) 腎上腺素受體阻斷藥 阻斷 腎上腺素受體而產(chǎn)生效應(yīng) 類(lèi) 選折性地延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程的藥物 溴芐胺和胺碘酮 類(lèi) 鈣通道阻滯藥 圍術(shù)期心律失常治療 常用藥物簡(jiǎn)介利多卡因2胺碘酮3心律平4維拉帕米艾司洛爾6阿托品7硫酸鎂 心律失常的電治療方法 沒(méi)有藥物的副作用和潛在的心血管毒性 使用和中止迅速 容易控制 方便和安全 心律失常的電治療方法 起搏 1 超速起搏預(yù)防心律失常心房或心室以超過(guò)自身心率的頻率起搏 這用于抑制任何類(lèi)型的過(guò)速性心律失常和室性早搏 PVCs 心律失常的電治療方法 起搏 2 快速心房起搏中止過(guò)速性心律失常 以快于自身心率20bpm心房起搏 達(dá)到奪獲后 立即中止起搏 如果失敗 每次增加頻率10bpm重復(fù)上述過(guò)程 增加頻率超過(guò)心動(dòng)過(guò)速頻率100bpm時(shí)此方法已無(wú)效 而且可能誘發(fā)心房纖顫 心律失常的電治療方法 直流電 DC 電擊 1 方法 同步 轉(zhuǎn)復(fù) 放電的時(shí)間由ECG上QRS波觸發(fā) 這避免了在T波易損期電擊 非同步 除顫 不考慮ECG進(jìn)行電擊 心律失常的電治療方法 直流電 DC 電擊 2 適應(yīng)癥 室顫需要除顫 當(dāng)單個(gè)QRS波與T波不容易區(qū)別時(shí) 這種類(lèi)型與正弦波相似 快速室性心動(dòng)過(guò)速需要除顫 心律失常的電治療方法 直流電 DC 電擊 2 適應(yīng)癥 房顫 房撲 SVT和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的有明顯的QRS波的VT需要轉(zhuǎn)復(fù) 通常是根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)改變的危重程度決定是否選擇電轉(zhuǎn)復(fù)代替藥物治療 心律失常的電治療方法 直流電 DC 電擊 3 禁忌癥 當(dāng)存在地高辛中毒時(shí) 電轉(zhuǎn)復(fù)是相對(duì)禁忌的 有竇房結(jié)功障礙時(shí)除非放置起博器 電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用 選擇DC電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí) 血清K 應(yīng)當(dāng)正常 突然發(fā)生心跳驟?；蛘咝氖翌潉?dòng)怎么辦報(bào)告醫(yī)師建立外周靜脈準(zhǔn)備搶救藥品迅速推搶救車(chē) 抽動(dòng)脈血?dú)?如多巴胺200mg1支除顫儀至床旁和血鉀付腎1mg1支鈣針1g 10ml利多卡因100mg稀釋到10ml 分為 體外非同步和體內(nèi)非同步除顫兩種適用于室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng) 除顫適應(yīng)癥 操作流程 接電源 地線和肢體導(dǎo)連線 上右紅左黃 下黑綠 將開(kāi)關(guān)指向交流或者電池 若使用電池則必須電池指示燈顯示電壓正常 按體外除顫和非同步鍵 充電 第一次200J 以后可為300 360J 將鹽水沙布均勻涂至心尖處 左鎖骨 中線第四肋間 右第二肋間胸骨旁充電后放電 操作者需按緊電極板與病人皮膚接觸 待其余人離開(kāi)床位后放電 放電后觀察心電示波 注意事項(xiàng) 1除顫儀要定點(diǎn)放置 1床 專(zhuān)人保管和維護(hù) 隨時(shí)檢查保障儀器的功能正常2定時(shí)充電 保證電池電壓在正常范圍 已備儀備無(wú)電時(shí)所需3除顫時(shí)電極板緊貼病人皮膚 防止燒傷皮膚4除顫后未恢復(fù)竇性心律則繼續(xù)心臟按壓5分鐘后可再次除顫5復(fù)跳后維持循環(huán)穩(wěn)定 糾正血?dú)夂碗娊赓|(zhì)紊亂 心律失常診治 術(shù)中心電圖監(jiān)測(cè) 導(dǎo)聯(lián) P波和QRS波形態(tài)清楚適宜監(jiān)測(cè)心律失常V5導(dǎo)聯(lián) 左室表面ST段變化包括80 90 ST段變化 心律失常診治 竇性心律失常1竇性心動(dòng)過(guò)速2竇性心動(dòng)過(guò)緩3病態(tài)竇房結(jié)綜合征 心律失常診治 竇性心動(dòng)過(guò)緩 轉(zhuǎn)機(jī)前后的處理不同冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 換瓣手術(shù) 魚(yú)精蛋白反應(yīng)氣管插管反應(yīng) 心律失常診治 竇性心動(dòng)過(guò)緩 1 血壓低或心率 40 50bpm持續(xù)存在時(shí) 可用阿托品0 5 1mg靜脈注射 異丙腎上腺素1 5 g min或使用起博器 2 血壓正?；蛐穆?40 50bpm 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)暫不處理 3 低溫下出現(xiàn)暫不處理 心律失常診治 二房性心律失常1房性早搏2房性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速3房性撲動(dòng)4房性顫動(dòng) 心律失常診治 心房纖顫 起源于心房?jī)?nèi)多處折返或存在多源性異位激動(dòng) 無(wú)P波代之以大小形態(tài)不一 節(jié)律不規(guī)則的f波 心室律絕對(duì)不規(guī)則 心律失常診治 心房纖顫術(shù)中出現(xiàn)房顫 電擊除顫 改善心臟功能 多巴胺等 術(shù)后出現(xiàn)房顫 改善心臟功能 適當(dāng)補(bǔ)充容量 術(shù)前存在房顫 復(fù)跳后為竇性心律 補(bǔ)充鎂 改善心臟功能 心律失常診治 房撲 起源于心房折返激動(dòng) 心房率250 350bpm P波呈鋸齒狀 F波 常見(jiàn)2 1A V傳導(dǎo) 1 胸外電轉(zhuǎn)復(fù)75 100瓦秒或食道調(diào)搏 2 可用西地蘭 異搏定或奎尼丁 心律失常診治 三房室交界性心律失常1房室交界性早搏2房室交界性逸搏3房室交界性心動(dòng)過(guò)速 心律失常診治 房性 交界性過(guò)早搏動(dòng) 1 非頻發(fā)者暫不處理 2 頻發(fā)者如伴低血壓 可用甲氧胺或苯腎上腺素 心率慢者可用阿托品或使用起搏器 3 血壓正常時(shí)可用異搏定 首次靜脈注射0 07 0 15mg kg經(jīng)1分鐘注畢 30分鐘后可重復(fù) 最大用量至10mg 心律失常診治 四室性心律失常1室性早搏2室性逸搏3室性心動(dòng)過(guò)速4尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速5心室撲動(dòng)和顫動(dòng) 心律失常診治 室性早搏 起源于心室自發(fā)性激動(dòng)或折返激動(dòng) QRS波寬大 畸形和提前出現(xiàn) 室性心動(dòng)過(guò)速 三個(gè)以上的PVCs連續(xù)出現(xiàn) 心率 100bpm 心律失常診治 室性早搏 1 偶發(fā)室性早搏不予處理 注意觀察 2 頻發(fā)或多源室性早搏時(shí) 首選利多卡因 單次靜注1 1 5mg kg 有效后以4mg min靜滴維持 伴竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí) 加用阿托品 0 5 1 0mg 心律失常診治 室性早搏 3 利多卡因無(wú)效時(shí) 可選用胺碘酮150 300mg于10分鐘靜脈推注 轉(zhuǎn)復(fù)后立即停止推注 繼以靜脈滴注維持 第一個(gè)24小時(shí)總量1000 1200mg 心律失常診治 室性心動(dòng)過(guò)速 1 可用利多卡因 普魯卡因酰胺或溴芐胺 2 疑有洋得黃中毒 可用苯妥英鈉100靜脈注入 每隔 min給100mg 最大量少于1000mg 心律失常診治 室性心動(dòng)過(guò)速 3 藥物治療無(wú)效可直流電轉(zhuǎn)復(fù) 不能立即電轉(zhuǎn)復(fù)者 用拳叩擊病人胸部亦可能中止發(fā)作 4 對(duì)洋地黃過(guò)量引起的室速 不應(yīng)首選電復(fù)律治療 對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)性室速 不宜采用電復(fù)律治療 心律失常診治 心室顫動(dòng) 心室激動(dòng)完全無(wú)序 沒(méi)有QRS波 按振幅的高低又分為 粗顫 與 細(xì)顫 兩種 術(shù)中頑固性室顫 心律失常診治 心室顫動(dòng) 1 電擊除顫 胸外除顫用280瓦秒 最大不超過(guò)400瓦秒 胸內(nèi)除顫從低電能開(kāi)始 5 10瓦秒 逐漸加大 2 藥物使用 腎上腺素 利多卡因 心律失常診治 五房室傳導(dǎo)阻滯1 度房室傳導(dǎo)阻滯2 度房室傳導(dǎo)阻滯 度 型 度 型3 度房室傳導(dǎo)阻滯 心律失常診治 房室傳導(dǎo)阻滯 II度A V傳導(dǎo)阻滯 莫氏I型 莫氏II型 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 心率是30 40bpm P波形態(tài)正常但與QRS波無(wú)關(guān) 心律失常診治 房室傳導(dǎo)阻滯 1 度與 度房室傳導(dǎo)阻滯可不予處理 2 度伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或 度房室傳導(dǎo)阻滯需給予阿托品 異丙腎上腺素或心室起搏 心律失常診治 室上性心動(dòng)過(guò)速 是折返激動(dòng)引起 其次是室上性起搏點(diǎn)自律性異常增高所致 心率可250bpm P波異常 可是P波經(jīng)常埋沒(méi)于QRS或前面的T波中 心律失常診治 室上性心動(dòng)過(guò)速處理 電擊 5 10ws 抗心律失常藥 縮血管藥 物理刺激 維持 加深麻醉 補(bǔ)充容量 心律失常診治 室上性心動(dòng)過(guò)速處理 1 伴低血壓用甲氧胺10 20mg靜脈注射 血壓正?？捎孟佘?異搏定 心得安 藤喜龍 10mg靜脈注射或新斯地明0 25 0 5mg 胺碘酮 5mg kg在30分鐘 等藥或行頸動(dòng)脈竇按摩 2 伴有心衰時(shí)可用洋得黃制劑 心律失常診治 室上性心動(dòng)過(guò)速處理 3 注意糾正低鉀血癥 可用10 氯化鉀稀釋后緩慢靜脈滴注 4 胸外直流電轉(zhuǎn)復(fù)100 200瓦秒和 或超速起搏 5 射頻消融治療是根治房室折返性室上速的最有效方法 心律失常一般治療 減慢心率方法 1 首先治療誘因如低氧血癥 疼痛 膀胱充盈 低血容量等 2 增加麻醉深度 3 刺激迷走神經(jīng)的方法 心律失常一般治療 減慢心率方法 4 滕西隆10mg靜脈注射對(duì)減慢房顫的心室率特別有效 新斯的明0 25 0 5mg靜脈注射起效較慢和作用時(shí)間較長(zhǎng) 兩種藥物都是抗膽鹼酯酶藥 可引起神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn) 心律失常一般治療 減慢心率方法 5 阻滯劑 對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)速可以使用心得安0 5 1 0mg靜注 直到總量達(dá)到0 1mg kg 或艾司絡(luò)爾0 1 0 5mg kg 同樣劑量亦適用于治療A V結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速或減慢房顫時(shí)的心室率 心律失常一般治療 減慢心率方法 6 地高辛可用于房顫 房撲和SVT 但應(yīng)了解洋地黃類(lèi)藥既往的使用情況 7 異搏定在減慢房顫或房撲的心室率和中止SVT是特別有效的 它也可以減慢竇性心率適合用于伴有呼吸道反應(yīng)性疾病的病人 心律失常一般治療 減慢心率方法 8 腺苷可用于中止A V結(jié)作為部分折返環(huán)的心動(dòng)過(guò)速 它也用于不明類(lèi)型的SVT的診斷 9 超速起搏用于某些SVT和房撲 心律失常一般治療 減慢心率方法 10 無(wú)論何時(shí)出現(xiàn)快速心率 室性心動(dòng)過(guò)速或室顫引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)改變時(shí) 均需要DC電擊 心律失常一般治療 增快心率方法 1 中止操作如