后路胰十二指腸切除術(shù)課件.ppt

后入路胰十二指腸切除術(shù)PosteriorAppoachPancreaticoduodenectomy PD forPancreaticAdenocarcinoma 1 2020 3 10 概念 后入路胰十二指腸切除術(shù) 即先切斷胰腺鉤突和腸系膜上動(dòng)脈間的聯(lián)系 最后切斷胰腺 PessauxP etal AnnChir 2003 128 9 633 636 2 2020 3 10 術(shù)前不能明確腫瘤是否侵犯SMA SMV可疑右肝動(dòng)脈變異 適應(yīng)癥 3 2020 3 10 準(zhǔn)確性75 陰性預(yù)測(cè)值67 BaoPQ etal JGastrointestSurg 2008 12 10 16 目前仍有很多患者術(shù)前不能明確胰頭腫瘤是否侵犯SMA 多排CT預(yù)測(cè)腫瘤侵犯SMA 4 2020 3 10 carcinomaofthepancreatichead 可疑胰頭癌侵犯腸系膜上血管 5 2020 3 10 大約9 8 21 的變異的右肝動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈 走行在胰頭后或胰頭內(nèi) 沿膽管右后側(cè)上行入肝 ShuklaPJ etal AnnSurgOncol2010 17 186 193 變異的右肝動(dòng)脈或副右肝動(dòng)脈 6 2020 3 10 變異的右肝動(dòng)脈或副右肝動(dòng)脈 7 2020 3 10 PosteriorAppoachPancreaticoduodenectomy EarlySMADissection XuYF GongJP etal HBPDINT 2010 9 4 346 350 8 2020 3 10 Techniques 9 2020 3 10 遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移 腹腔廣泛轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈 下腔靜脈間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 探查 以下情況 放棄根治切除術(shù) 10 2020 3 10 游離胰頭十二指腸Kochermaneuver 11 2020 3 10 顯露腸系膜上動(dòng)脈根部 J rgenWeitz etal JAmCollSurg 2010 211 1 142 143 12 2020 3 10 分離腸系膜上動(dòng)脈 懸吊法 如果發(fā)現(xiàn)SMA被侵犯放棄根治切除術(shù) 改行姑息性手術(shù) 13 2020 3 10 從腸系膜上動(dòng)脈根部沿其走形分離如腫瘤侵犯結(jié)腸腸系膜 需將受侵犯部分一并切除 如腫瘤侵犯中結(jié)腸動(dòng)脈 需將其一并切除 結(jié)腸血供不足 需行右半結(jié)腸切除術(shù) 分離腸系膜上動(dòng)脈 14 2020 3 10 清除SMA周圍淋巴組織及神經(jīng)叢 15 2020 3 10 Removeen bloc將胰頭及后腹膜胰腺周圍組織整塊切除 最后切斷胰腺 16 2020 3 10 Removeen blocretro portallamina PessauxP etal EurJSurgOncol 2009 35 1006 1010 SMA 17 2020 3 10 18 2020 3 10 Discussion 19 2020 3 10 20 2020 3 10 早期確定SMA是否受累 對(duì)術(shù)前影像學(xué)判斷血管侵犯有疑問例 使外科醫(yī)生避免 因?yàn)橐阮i已被切斷而不得不行姑息性手術(shù)的尷尬 而且姑息性手術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存率差 RautCP etal AnnSurg2007 246 52 60 21 2020 3 10 早期發(fā)現(xiàn)門靜脈受侵犯 TsengJF etal JGastrointestSurg 2004 8 935 950 目前認(rèn)為當(dāng)門靜脈受腫瘤侵犯時(shí)可以將其安全地切除 其長期生存率與靜脈未受腫瘤侵犯的患者相似 盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈 腸系膜上靜脈 使得夾閉靜脈后切除吻合更容易 縮短了夾閉血管的時(shí)間 22 2020 3 10 早期發(fā)現(xiàn)異位肝動(dòng)脈 先解剖腸系膜上動(dòng)脈 找出異位右肝動(dòng)脈 避免在切斷鉤突系膜時(shí)造成異位右肝動(dòng)脈的損傷 進(jìn)而危及膽腸吻合口 PareshPetal AmJSurg 2005 189 488 491 PessauxPetal J Gastrointest Surg 2006 10 607 611 23 2020 3 10 橫斷腺體時(shí)不易損傷脾血管 先行探查腸系膜上動(dòng)脈可以在直視下顯露腸系膜上靜脈 門靜脈 脾靜脈匯合處 從胰腺背側(cè)解剖出脾靜脈 在適當(dāng)?shù)奈恢们袛嘁润w 這樣既保證了切緣陰性 又保全了脾血管 24 2020 3 10 評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn) 確定腫瘤是否侵犯SMA和SMV 術(shù)中不易損傷變異的右肝動(dòng)脈 達(dá)到R0切除 完全