冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專(zhuān)家共識(shí)(2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)).doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專(zhuān)家共識(shí)（2017） 馬駿 王偉鵬（執(zhí)筆人） 王晟 包睿 艾艷秋 張鐵錚 夏中元 晏馥霞 徐軍美（負(fù)責(zé)人）徐美英 繆長(zhǎng)虹隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，臨床上冠心病患者非心臟手術(shù)的適應(yīng)證愈來(lái)愈廣，手術(shù)種類(lèi)以腹部、泌尿、骨科手術(shù)居多，而急癥、失血多、高齡伴多系統(tǒng)疾病患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高，使圍術(shù)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告2016報(bào)道，我國(guó)心血管病患者發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段，其中冠心病患者約有1100萬(wàn)人。冠心病患者需要行非心臟手術(shù)的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的患者如果需要行緊急或急診手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)則更高。認(rèn)識(shí)并理解圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，在麻醉前進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)降低患者施行非心臟手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生和病死率具有重要意義。本文將闡述擇期、緊急或急診非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者的麻醉前評(píng)估、麻醉治療和術(shù)后即刻管理。 一、術(shù)前評(píng)估 （一）心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.總則 所有接受擇期非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者，應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該風(fēng)險(xiǎn)與外科手術(shù)類(lèi)型（表1)和患者體能狀態(tài)（圖1）有關(guān)。在現(xiàn)有證據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)基礎(chǔ)上，參照美國(guó)及歐洲冠心病患者圍術(shù)期心臟評(píng)估及處理流程（圖2，表2），其基本原理概述在本共識(shí)中。該流程從臨床醫(yī)師的角度關(guān)心患者，提供知情同意，并幫助指導(dǎo)圍術(shù)期管理，以盡量降低風(fēng)險(xiǎn)。這種相互合作的“圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)”是圍術(shù)期評(píng)估的基石，它依賴(lài)于外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。表1. 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC / AHA）指南摘要：非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三個(gè)終點(diǎn)事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*術(shù)前一般不需要進(jìn)一步的心臟檢測(cè)。門(mén)診手術(shù)是指在手術(shù)當(dāng)天入院并在同一天返回家的手術(shù)。圖1 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）指南摘要：患者體能狀態(tài)（functional capacity，F(xiàn)C）評(píng)估 ESC/ESA新指南明確提出評(píng)估患者FC是圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要一步，常借助代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，METs）進(jìn)行FC的評(píng)估。圖2冠心病患者圍術(shù)期心臟評(píng)估及處理流程（顏色對(duì)應(yīng)于表2中的推薦等級(jí)） 步驟1：對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評(píng)估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，需先明確有可能影響圍術(shù)期管理的臨床危險(xiǎn)因素，然后在合理的監(jiān)測(cè)和治療下進(jìn)行手術(shù)。 步驟2：如果手術(shù)較緊急或?yàn)閾衿谑中g(shù)，首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征；如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行指南導(dǎo)向的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）。 步驟3：如果患者有冠心病的危險(xiǎn)因素，但病情穩(wěn)定，則需結(jié)合非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估圍術(shù)期主要心血管不良事件 （MACE ）（見(jiàn)表1）。比如，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險(xiǎn)因素，患者的MACE風(fēng)險(xiǎn)仍然較低；而對(duì)行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險(xiǎn)因素也可能使MACE的風(fēng)險(xiǎn)升高。 步驟4：如果患者出現(xiàn)MACE 的風(fēng)險(xiǎn)較低（1%）（見(jiàn)表1），無(wú)需進(jìn)一步檢測(cè)，患者可以開(kāi)始手術(shù)。 步驟5：如果患者出現(xiàn)MACE 的風(fēng)險(xiǎn)較高（見(jiàn)表1），則需要評(píng)估患者體能狀態(tài)（FC）（見(jiàn)圖1），如果患者具有中度、較好或優(yōu)秀的FC（4METs），無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估即可進(jìn)行手術(shù)。 步驟6：如果患者FC較差（4METs或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢(xún)患者和圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測(cè)是否會(huì)影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理如選擇原來(lái)的手術(shù)或術(shù)前需要接受冠脈搭橋手術(shù)（coronary artery bypass graft，CAGB ）或經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI ）的治療。如果有影響，可行藥物負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)于FC未知的患者，也可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。如果負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果異常，可根據(jù)結(jié)果的異常程度，考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建手術(shù)；之后患者可在GDMT 下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代治療，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。如果負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果正常，可根據(jù)GDMT 進(jìn)行手術(shù)。步驟7：如果檢測(cè)不影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理，可按GDMT 進(jìn)行手術(shù)或考慮替代治療，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。表2美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC / AHA）指南摘要：推薦分級(jí)與證據(jù)水平具有B或C級(jí)證據(jù)的建議并不意味著該建議權(quán)重較輕。指南中涉及的許多重要的臨床問(wèn)題并不適合開(kāi)展臨床試驗(yàn)。雖然隨機(jī)試驗(yàn)不可行，但是可能存在一個(gè)非常明確的臨床共識(shí)，認(rèn)為某個(gè)特定的測(cè)試或治療是有用的或有效的?？蓮呐R床試驗(yàn)或登記處獲得有關(guān)不同亞群的有用性/有效性的數(shù)據(jù)，如性別、年齡、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先前服用阿司匹林史。 比較有效的建議（級(jí)和級(jí)；證據(jù)等級(jí)A和B），研究支持對(duì)治療方法的直接比較。2.高心臟風(fēng)險(xiǎn) 當(dāng)患者處于圍術(shù)期心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（表1)，建議請(qǐng)心臟病專(zhuān)家在術(shù)前和術(shù)后的醫(yī)療管理中緊急會(huì)診。3.緊急或急診手術(shù) 無(wú)論冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度如何，需要行緊急或急診手術(shù)的缺血性心臟病患者與進(jìn)行擇期手術(shù)的患者相比，心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。 4.近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛 近期心肌梗死（MI）（過(guò)去四周）以及不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛患者圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高。如果手術(shù)不可避免（例如緊急或急診手術(shù)），以預(yù)防、監(jiān)測(cè)和治療心肌缺血作為麻醉目標(biāo)尤為重要（見(jiàn)后面的“麻醉目標(biāo)”章節(jié)）。盡管尚無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)支持這項(xiàng)建議，ACC / AHA指南建議新發(fā)心肌梗死的患者需等待4到6周后行擇期非心臟手術(shù)。對(duì)于某些不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛的患者，心臟病專(zhuān)家推薦在非心臟手術(shù)之前完成冠脈血運(yùn)重建（見(jiàn)圖2)。5.近期做過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 有近期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入治療（PCI）史的患者如果在6周內(nèi)進(jìn)行非心臟手術(shù)，心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加（如心肌梗死、死亡、支架內(nèi)血栓形成以及需要再次緊急血運(yùn)重建手術(shù)）。這一風(fēng)險(xiǎn)主要與在手術(shù)誘發(fā)的高凝狀態(tài)下過(guò)早停止雙重抗血小板治療有關(guān)（即阿司匹林加上P2Y12受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。（1）擇期非心臟手術(shù)建議延遲至PCI術(shù)后至少6個(gè)月進(jìn)行，最好一年，以便不間斷雙重抗血小板治療（尤其是藥物洗脫支架）。（2）既往 PCI 患者行擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 d和 30d；對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲至1年后。 對(duì)需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師需要共同決定及權(quán)衡停止或繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 d。 對(duì)于圍術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 d內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個(gè)月之內(nèi)不推薦行擇期非心臟手術(shù)；對(duì)于圍術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14d內(nèi)擇期非心臟手術(shù)。近期服用抗血小板藥物的患者，如需要非常緊急或急診手術(shù)，如果在手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生大量出血，則可能需要輸注血小板。但是，不建議基于預(yù)防目的而提前預(yù)定或輸注血小板。其他關(guān)于近期接受過(guò)PCI治療的患者麻醉管理與穩(wěn)定型缺血性心臟病患者的管理相似（見(jiàn)后面的“麻醉目標(biāo)”）。6.非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建 如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)證，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建；如果僅為減少?lài)g(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建。 二、術(shù)前用藥管理 1.受體阻滯劑 術(shù)前已經(jīng)服用受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應(yīng)繼續(xù)服用常規(guī)劑量，包括手術(shù)日晨和整個(gè)圍術(shù)期，以盡量減少心動(dòng)過(guò)速或局部缺血。不建議預(yù)防性使用受體阻滯劑，除非心臟病專(zhuān)家會(huì)診后認(rèn)為有非常明顯的指征。 2.他汀類(lèi)藥物 術(shù)前已服用他汀類(lèi)藥物的患者應(yīng)在整個(gè)圍術(shù)期內(nèi)繼續(xù)服用。需要他汀類(lèi)治療但未開(kāi)始服用的患者，建議其術(shù)前開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療。 3.阿司匹林 對(duì)于大多數(shù)服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)或二級(jí)心血管疾病預(yù)防的患者，劑量將維持到非心臟手術(shù)術(shù)前5d7d。在圍術(shù)期大出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)去后重新開(kāi)始治療。 對(duì)特定類(lèi)型的外科手術(shù)（如頸動(dòng)脈、末梢血管或心臟手術(shù)）和PCI術(shù)后接受雙重抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）的患者，圍術(shù)期阿司匹林治療方案是不同的： （1）頸動(dòng)脈手術(shù)：來(lái)自美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）的指南共識(shí)推薦阿司匹林用于癥狀性和無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEA）患者。我們建議在CEA之前開(kāi)始服用阿司匹林（81mg325 mg），并在無(wú)禁忌證的情況下繼續(xù)服用。雖然有其他藥物可用，但阿司匹林是CEA后研究最多的抗血小板藥物，頸動(dòng)脈斑塊去除后，阿司匹林通常被認(rèn)為足以進(jìn)行術(shù)后治療。對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者，氯吡格雷可用作替代藥物。 （2）外周血管手術(shù): 對(duì)于其他部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（如下肢）的患者，任何使用抗血小板藥物或添加其他抗血栓藥物的決定,都需要基于雙重抗血小板治療或三重抗血栓治療適應(yīng)證的個(gè)體化決策。 （3）心臟手術(shù):所有心血管疾病患者（CVD）均應(yīng)終生接受阿司匹林預(yù)防缺血性心血管事件。因此，大多數(shù)CABG患者每天服用阿司匹林直至手術(shù)日。對(duì)于新診斷CVD（尚未服用阿司匹林）和需行CABG的患者，術(shù)前開(kāi)始阿司匹林治療應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)權(quán)衡手術(shù)延遲時(shí)間、手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)前啟動(dòng)藥物治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。如果手術(shù)等待超過(guò)5d，多數(shù)情況會(huì)啟用阿司匹林治療。如果等待時(shí)間不到5d，開(kāi)始使用阿司匹林的決定需要平衡過(guò)量出血的風(fēng)險(xiǎn)與潛在的益處。 （4）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：對(duì)于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4周6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益。對(duì)于植入冠脈支架但必須停止P2Y12受體阻斷劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開(kāi)始P2Y12受體阻斷劑治療。 4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）以往在圍術(shù)期持續(xù)使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI與ARB可能引起圍術(shù)期低血壓，建議手術(shù)當(dāng)天早晨暫停給藥。如果患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血容量不足或肌酐急性升高，則需要暫停ACEI和ARB。 5.可樂(lè)定 長(zhǎng)期服用可樂(lè)定的患者應(yīng)繼續(xù)服用，突然停藥可能會(huì)誘發(fā)反彈性高血壓。 6.其他心血管藥物 圍術(shù)期建議繼續(xù)使用大多數(shù)其他長(zhǎng)期服用的心血管藥物，如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑。 7.植入心臟電子設(shè)備患者的管理 對(duì)于圍術(shù)期計(jì)劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，確保體外除顫裝置隨時(shí)可用，在停止心電監(jiān)測(cè)和出院前，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開(kāi)始激活工作。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)前血液檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)于缺血性心臟病患者與其他非心臟病行非心臟手術(shù)的患者相同。長(zhǎng)期使用利尿劑治療的患者和腎功能不全患者，需要檢測(cè)相應(yīng)的代謝指標(biāo)，包括鈉、鉀、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。 1.心電圖對(duì)已知的缺血性心臟病患者，尤其是心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)為中到高度的患者（表1），常規(guī)進(jìn)行術(shù)前靜息狀態(tài)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）檢查。 2.左室功能的評(píng)估 對(duì)于原因不明的呼吸困難患者，圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行左室功能的評(píng)估;對(duì)于出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期左室功能的評(píng)估。對(duì)于既往有左室功能障礙但臨床情況穩(wěn)定、1年內(nèi)未進(jìn)行過(guò)左室功能評(píng)估的患者，可考慮行左室功能評(píng)估；不推薦常規(guī)進(jìn)行圍術(shù)期左室功能評(píng)估。 3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)高危但患者體能狀態(tài)極好（10METs）的患者，無(wú)需進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查；對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)高危但患者體能狀態(tài)未知的患者，如果評(píng)估結(jié)果會(huì)改變治療方案，應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能情況；對(duì)于患者體能狀態(tài)未知、需進(jìn)行高心臟風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，可以考慮行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)高危但體能狀態(tài)中至好（4METs10）的患者，可無(wú)需進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，而進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)高危且體能狀態(tài)差（METs4或未知的患者，如果評(píng)估結(jié)果會(huì)改變治療方案，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估心肌缺血的情況；對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)低?；颊?，常規(guī)使用無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查是無(wú)效的。 4.非心臟手術(shù)前的無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn) 對(duì)于非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)高危且體能狀態(tài)差的患者（4METs），如果試驗(yàn)結(jié)果會(huì)改變治療方案，應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)（多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像）。對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)低危的非心臟手術(shù)的患者，常規(guī)使用無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查是無(wú)效的。 5.圍術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影 不推薦常規(guī)的圍術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影。 四、麻醉目標(biāo) 心肌缺血性疾病患者的麻醉目標(biāo)為預(yù)防、監(jiān)測(cè)及治療心肌缺血。 （一）預(yù)防心肌缺血 在不考慮外科手術(shù)進(jìn)程、麻醉技術(shù)及治療藥物的前提下，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整的目標(biāo)（表3）。 1.降低心率 保持心率在較低及正常范圍內(nèi)（50bpm80bpm），如若發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，也需平衡心肌細(xì)胞的氧供和氧耗。由于70%80%冠狀動(dòng)脈血流的灌注發(fā)生在心臟舒張期，心肌氧供主要受舒張期時(shí)間的影響。當(dāng)心率增加一倍時(shí)，心肌氧耗增加超過(guò)一倍。心率與舒張期時(shí)間之間的關(guān)系是非線(xiàn)性的（圖3）。 2.維持正常血壓 血壓維持在基礎(chǔ)值20%范圍內(nèi)可有效的維持冠狀動(dòng)脈的灌注平均動(dòng)脈壓75mmHg95mmHg，和（或）舒張壓65mmHg85mmHg）。嚴(yán)重低血壓降低心肌氧供，而嚴(yán)重高血壓增加心肌氧耗。低血壓的快速治療可有效避免氧供不足導(dǎo)致的心肌缺血。高血壓可通過(guò)增加收縮期室壁壓力及左室舒張末期壓力（LVEDP）增加心肌氧耗（表3）。由于左室舒張末期壓力對(duì)心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈的壓迫作用，使該部位冠脈對(duì)心肌缺血極其敏感。 3.維持正常左室舒張末期容積液體超負(fù)荷導(dǎo)致的左室過(guò)度擴(kuò)張會(huì)增加收縮期室壁壓力及心肌氧耗。中心靜脈壓力及肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)都可用來(lái)評(píng)估左室容積，但這些監(jiān)測(cè)手段也有其局限性。 4.充足的動(dòng)脈血氧含量 維持正常以上的血紅蛋白氧飽和度（脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)）、血紅蛋白含量（80g/L），將最大程度的提高冠狀動(dòng)脈血氧含量。 5.正常體溫 圍術(shù)期應(yīng)避免低體溫的發(fā)生，低體溫促進(jìn)組織釋放氧。低體溫的不良反應(yīng)如寒顫將增加心肌氧耗，有導(dǎo)致心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。表3 影響心肌氧供及氧耗的因素 1. 許多臨床結(jié)論可從此表推測(cè)而來(lái)。首先，心率增加（心動(dòng)過(guò)速）降低氧供，增加氧耗，將增加心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。其次，嚴(yán)重貧血及低氧血癥將降低氧供。再者，LVEDV及LVEDP的增加通常是同時(shí)發(fā)生的，通過(guò)降低氧供（冠狀動(dòng)脈灌注壓）、增加氧耗（后負(fù)荷）產(chǎn)生不利影響。最后，嚴(yán)重低血壓降低氧供（DBP）的壞處大于降低氧耗（SBP）的益處。相反，嚴(yán)重高血壓增加氧耗（后負(fù)荷）所產(chǎn)生的壞處大于增加氧供帶來(lái)的益處。 2. 左室后負(fù)荷通常定義為左室收縮期室壁壓力。根據(jù)拉普拉斯定律，左室收縮期室壁壓力=（左室收縮期壓力*左室舒張末期半徑）/2*左室室壁厚度。因此，增加左室后負(fù)荷的因素包括增加收縮壓、左室半徑和左室舒張末期容積。應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變的正常（慢性）代償包括左室變厚，從而維持正常的收縮期室壁壓力，但是這種改變需要數(shù)月至數(shù)年。圍術(shù)期常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，收縮期壓力及左室舒張末期容積的增加可提高左室后負(fù)荷，因此是有害的。 3. *對(duì)氧耗及氧供均有影響圖3心率與舒張期時(shí)間之間的關(guān)系 每分鐘舒張期總時(shí)間與每分鐘心率之間的關(guān)系曲線(xiàn)。隨著心率增加，舒張期縮短，左室回心血量降低。 （二）心肌缺血的監(jiān)測(cè) 在血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的情況下，仍有可能發(fā)生心肌缺血事件。對(duì)心肌氧供及氧耗之間的失衡以及對(duì)心肌缺血的監(jiān)測(cè)應(yīng)始終貫穿整個(gè)圍術(shù)期。 1.心電圖 所有患者均需持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），監(jiān)測(cè)心肌缺血及心律失常的發(fā)生。電腦自動(dòng)對(duì)ST段的分析優(yōu)于臨床醫(yī)師對(duì)ST段的解讀，同時(shí)，多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)比單導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)更為敏感。心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)期間心肌缺血事件的發(fā)生并不非常敏感，但一項(xiàng)對(duì)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)的研究報(bào)道，及V5導(dǎo)聯(lián)能夠探測(cè)到80%心肌缺血事件的發(fā)生。雖然心電圖監(jiān)測(cè)存在敏感性低的缺點(diǎn)，但心肌缺血高風(fēng)險(xiǎn)的患者行非心臟手術(shù)時(shí)，圍術(shù)期ST段的改變與心源性不良事件的發(fā)生關(guān)系密切。 2.有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)可有效監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血壓。其適應(yīng)證包括嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，也適用于穩(wěn)定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血及體液丟失的手術(shù)。在監(jiān)測(cè)術(shù)中低血壓事件上，直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)優(yōu)于間接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)技術(shù)，麻醉誘導(dǎo)前行直接動(dòng)脈監(jiān)測(cè)是最優(yōu)策略。在圍術(shù)期指導(dǎo)血管活性藥物使用、抽取動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治龅确矫?，有?chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)均起到重要作用。 3.中心靜脈壓力監(jiān)測(cè) 出血量大、需要大量輸注液體或需要泵注血管活性藥物等情況，決定患者是否需要中心靜脈置管。中心靜脈壓（CVP）常被用于監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷，但不能有效的預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇效果。 4.肺動(dòng)脈導(dǎo)管 不推薦肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）用于監(jiān)測(cè)心肌缺血。與心電圖監(jiān)測(cè)、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖相比，術(shù)中肺動(dòng)脈壓力尤其是肺動(dòng)脈楔壓并非有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在大多數(shù)性心臟或非心臟手術(shù)患者中，圍術(shù)期PAC似乎沒(méi)有益處甚至有害。在少數(shù)存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心血管疾病患者中，PAC可以用于監(jiān)測(cè)充盈壓、計(jì)算心排血量及肺動(dòng)脈壓力及其變化趨勢(shì)。是否使用PAC更多取決于患者心血管狀況（嚴(yán)重的心肌病或瓣膜病變）及手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)（存在潛在大量體液轉(zhuǎn)移及出血）。 5.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是監(jiān)測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)異常高風(fēng)險(xiǎn)患者的有效手段，尤其是行重大手術(shù)的患者。在監(jiān)測(cè)心肌缺血上，TEE比 ECG及PAC更敏感。然而，目前尚未有證據(jù)顯示TEE監(jiān)測(cè)能夠降低圍術(shù)期嚴(yán)重心血管不良事件。在超聲工程師及TEE專(zhuān)家均在場(chǎng)的情況下，圍術(shù)期TEE的緊急使用適用于不明原因的、持續(xù)性的或威脅生命的循環(huán)紊亂。TEE監(jiān)測(cè)能夠鑒別低血容量、左室和（或）右室功能異常、心包積液及心包壓塞、瓣膜狹窄或反流、肺動(dòng)脈栓塞及左室流出道梗阻。 （三）心肌缺血的治療 術(shù)中ECG出現(xiàn)特征性的ST段改變，最為常見(jiàn)的是ST段的上移及下降，提示為需治療的心肌缺血。在大部分患者，第一步為治療心律失常。若缺血性ECG持續(xù)存在，硝酸甘油的治療通常是有效的；還可采用硝酸甘油協(xié)同去氧腎上腺素維持正常的動(dòng)脈血壓。對(duì)于術(shù)中發(fā)生心肌缺血的患者，這些干預(yù)方法能夠最大化提高心肌氧供，降低心肌氧耗。 1.治療心動(dòng)過(guò)速 全身麻醉術(shù)中由疼痛或麻醉深度不夠?qū)е碌男膭?dòng)過(guò)速(HR超過(guò)100bpm)的治療方案包括，單次靜脈注射麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類(lèi)藥物）及給予吸入麻醉藥物。若已置入硬膜外導(dǎo)管，可單次追加局麻藥來(lái)加深麻醉。如果上述措施無(wú)法有效降低心率可考慮靜脈注射受體阻滯劑（例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）。 2.治療高血壓 由疼痛或麻醉深度不夠?qū)е碌母哐獕褐委煼桨赴ǎ瑔未谓?jīng)靜脈給予麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類(lèi)藥物）、給予吸入麻醉藥物及硬膜外追加局麻藥物。酌情使用受體阻滯劑（例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）或舒血管藥物（例如拉貝洛爾、尼卡地平及硝酸甘油）。高血壓患者術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油10g/min 400g/min或按照0.1g/(kgmin)4g/(kgmin)調(diào)控血壓（表4）。硝酸甘油擴(kuò)張心外膜內(nèi)的冠狀動(dòng)脈，擴(kuò)張外周靜脈從而降低左室前負(fù)荷，但需要權(quán)衡硝酸甘油導(dǎo)致的低血壓及劑量依賴(lài)性的心動(dòng)過(guò)速所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉藥物及硝酸甘油擴(kuò)張血管可導(dǎo)致低血壓甚至加重心肌缺血。協(xié)同應(yīng)用去氧腎上腺素10g/min200g/min或按照0.1g/(kgmin)2g/(kgmin)可有效維持血壓（表4）。在硝酸甘油持續(xù)輸注過(guò)程中，直接動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力是有益的。在行非心臟手術(shù)的患者中不推薦預(yù)防性給予硝酸甘油來(lái)降低心肌缺血的發(fā)生。經(jīng)皮給予硝酸甘油因吸收不均勻，應(yīng)避免應(yīng)用。 3.治療低血壓 低血壓（平均動(dòng)脈壓75mmHg或舒張壓0.04U/min主要用于挽救療法（例如，在使用其他血管加壓藥物仍無(wú)法達(dá)到足夠的平均動(dòng)脈壓的情況）低劑量的腎上腺素具有舒張支氣管、擴(kuò)張動(dòng)脈、降低血壓的效應(yīng)，劑量依賴(lài)性的藥效范圍需根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定硝普鈉輸注劑量400g/min是不推薦的，因?yàn)榭赡芙档蛶?lái)的益處，同時(shí)有硫氰酸鹽及氰化物中毒的風(fēng)險(xiǎn) 五、麻醉管理 （一）麻醉前用藥 無(wú)論選擇何種麻醉技術(shù)，術(shù)前疼痛或焦慮引起的心動(dòng)過(guò)速和高血壓是需要治療的（見(jiàn)上文“預(yù)防缺血”）。若患者處于監(jiān)護(hù)下，可在全麻誘導(dǎo)前30min60min或全麻誘導(dǎo)期間給予咪達(dá)唑侖1mg4mg以緩解焦慮，由于咪達(dá)唑侖可引起血壓和心排出量的輕微下降，血容量不足的患者和老年患者要減量或避免使用。與之類(lèi)似，可以對(duì)監(jiān)護(hù)狀態(tài)下的患者給予小劑量的阿片類(lèi)藥物（例如，芬太尼25g50g）治療術(shù)前疼痛，同時(shí)注意避免呼吸抑制。 （二）麻醉方式的選擇 麻醉方法的選擇主要取決于手術(shù)要求及外科醫(yī)師和患者的偏好。對(duì)于胸腔或腹部行大切口手術(shù)的缺血性心臟病患者，我們建議采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代全身麻醉，以便為患者提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。采用椎管內(nèi)麻醉和其他區(qū)域麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代全身麻醉，可以通過(guò)改善術(shù)后鎮(zhèn)痛和阻斷心臟交感神經(jīng)纖維以減輕應(yīng)激誘發(fā)的心率增快。目前，僅有間接證據(jù)支持這種方法。 考慮到硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，我們不建議給目前接受抗凝藥物或抗血小板治療（除外單獨(dú)使用阿司匹林）的患者進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺或置管。在需要靜脈注射肝素行術(shù)中抗凝治療的患者（如腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)），可以行椎管內(nèi)穿刺或置管。對(duì)于留置硬膜外導(dǎo)管的患者，在穿刺或置管至少1h后術(shù)中可以使用普通肝素。應(yīng)在患者凝血功能恢復(fù)數(shù)小時(shí)后拔除硬膜外置管。 （三）局麻監(jiān)護(hù)、強(qiáng)化麻醉對(duì)于該類(lèi)患者，關(guān)鍵問(wèn)題是避免疼痛和（或）焦慮引起的心動(dòng)過(guò)速和高血壓，此類(lèi)血液動(dòng)力學(xué)改變可增加心肌氧耗和（或）減少心肌氧供（見(jiàn)上文“預(yù)防缺血”）。因此，可以給予小劑量短效藥物（例如咪達(dá)唑侖、阿片類(lèi)藥物、丙泊酚或右美托咪定）以提供鎮(zhèn)痛、抗焦慮和（或）鎮(zhèn)靜作用。更為重要的是，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，防止低血壓、呼吸抑制及其所致的低氧血癥的發(fā)生。 （四）椎管內(nèi)麻醉 適用于沒(méi)有接受抗血小板和抗凝藥物并且同意實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的患者。椎管內(nèi)麻醉的目標(biāo)是，術(shù)中維持足夠的麻醉效果，術(shù)后提供足夠的鎮(zhèn)痛而不引起低血壓，避免危害心肌氧供需平衡。椎管內(nèi)麻醉由于產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯從而降低心臟的前負(fù)荷，導(dǎo)致低血壓，多見(jiàn)于血容量不足或有心力衰竭、心臟舒張功能障礙的患者（其血壓依賴(lài)于足夠的前負(fù)荷）。在這些患者中，我們采用改良的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)（例如，蛛網(wǎng)膜下腔給予小劑量局麻藥復(fù)合或不復(fù)合鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，或緩慢滴定硬膜外局麻藥物用量）。 椎管內(nèi)麻醉需要適當(dāng)補(bǔ)液以防止低血壓，同時(shí)應(yīng)注意避免過(guò)量輸注（例如，補(bǔ)1000ml晶體液）和（或）給有癥狀的心力衰竭患者快速補(bǔ)充大量的液體。應(yīng)該減少晶體液的用量并減緩補(bǔ)液速度（例如，根據(jù)需要以250ml的補(bǔ)液量逐步增加，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者對(duì)補(bǔ)液的血流動(dòng)力學(xué)改變和臨床反應(yīng)）。必要時(shí)可使用1受體激動(dòng)藥，如去氧腎上腺素40至100g和（或）兼有和受體激動(dòng)作用的直接/間接擬交感胺（例如，麻黃堿5mg10mg）快速糾正低血壓，根據(jù)需要可重復(fù)使用（參見(jiàn)上文“心肌缺血的治療”）。 （五）全身麻醉 1.誘導(dǎo) 全身麻醉誘導(dǎo)的目標(biāo)包括無(wú)意識(shí)、減輕插管和手術(shù)刺激所致的血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)避免血流動(dòng)力學(xué)改變所致心肌氧供需失衡。 氣管插管應(yīng)選擇速效、短效藥物（如依托咪酯0.3mg/kg或緩慢給予小劑量丙泊酚約1mg/kg），復(fù)合小劑量的阿片類(lèi)藥物（如芬太尼1g/kg2g/kg）或利多卡因50mg100mg以減輕喉鏡檢查和插管時(shí)的交感神經(jīng)反應(yīng)。此外，應(yīng)用肌肉松弛藥物以助于喉鏡置入。 依托咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，通常作為嚴(yán)重心肌病、心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者首選的麻醉誘導(dǎo)藥。使用依托咪酯的主要問(wèn)題是其抑制皮質(zhì)醇的生物合成，這種效應(yīng)在單次給藥后持續(xù)24h，其臨床意義尚不確定。丙泊酚是常用的麻醉誘導(dǎo)藥。與依托咪酯相比，丙泊酚可降低交感神經(jīng)興奮（如降低全身血管阻力）、增加靜脈血管床（減少靜脈回流）和（或）直接抑制心肌收縮力導(dǎo)致血壓降低。因此，為盡可能減少低血壓，可降低用量至1mg/kg或更低，對(duì)老年患者和其他容易發(fā)生低血壓的患者（如，血容量不足、心臟舒張功能障礙依賴(lài)于足夠的前負(fù)荷的患者）應(yīng)緩慢給予或分次滴定使用。必要時(shí)可以給予小劑量的1受體激動(dòng)劑（如去氧腎上腺素40g至100g）糾正低血壓。缺血性心臟病患者應(yīng)避免使用氯胺酮，氯胺酮可產(chǎn)生擬交感神經(jīng)興奮作用，導(dǎo)致心率、平均動(dòng)脈壓升高。對(duì)于缺血性心臟病患者，心率增加是不合適的。 2.維持 全身麻醉的維持應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和患者病情綜合考慮，可采用吸入麻醉或全憑靜脈麻醉。在大多數(shù)患者中，通?？蛇x擇以揮發(fā)性麻醉藥（如七氟烷、異氟烷或地氟烷）為主，復(fù)合阿片類(lèi)藥物和（或）其他麻醉藥物（如，丙泊酚、肌肉松弛藥）以達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的最佳麻醉效果。雖然揮發(fā)性麻醉藥可能具有心臟保護(hù)作用，但對(duì)非心臟手術(shù)患者其臨床意義尚不確定。 3.蘇醒 全麻蘇醒期間，興奮和疼痛以及氣管拔管操作可刺激交感神經(jīng)，引起心動(dòng)過(guò)速和高血壓，導(dǎo)致心肌缺血。因此，在患者全麻蘇醒前應(yīng)優(yōu)化鎮(zhèn)痛（如，給予阿片類(lèi)藥物或經(jīng)由已有的硬膜外導(dǎo)管使用局麻藥）；在蘇醒和拔管過(guò)程中適時(shí)適量地應(yīng)用受體阻滯劑（例如艾司洛爾、拉貝洛爾或美托洛爾）、血管舒張劑（例如，拉貝洛爾、尼卡地平或硝酸甘油），維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。 （六）心律失常的治療 心律失常在缺血性心臟病患者中并不少見(jiàn)。術(shù)前有心律失常病史的患者術(shù)中應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，一般情況下進(jìn)行對(duì)癥處理可以控制，嚴(yán)重心律失常的術(shù)中管理總結(jié)如下： 1.室性早搏及心動(dòng)過(guò)速 頻發(fā)室性