xx醫(yī)院 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄.doc

百里杜鵑xx醫(yī)院 姓名;張永榮 性別：女 年齡：53歲 住院號(hào)：20161016 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 姓名：張永榮 性別：女性 年齡：53歲 職業(yè)：務(wù)農(nóng) 陳述者：丈夫鄧如林 可靠程度：可靠 入院時(shí)間：2016-l0-02,09:30 出院時(shí)間：2016-10-02,10:48 主 訴：突發(fā)感左側(cè)肢體失去活動(dòng)伴嘔吐2+天，加重2+小時(shí)。 入院情況：患者于2天前無明顯誘因突發(fā)感左側(cè)肢體失去活動(dòng)伴嘔吐，口眼歪斜，口述不清，無昏迷、四肢抽搐，無高熱、盜汗，于當(dāng)?shù)卦\所接醫(yī)師于家中輸液治療（具體不詳）無好轉(zhuǎn)：2小時(shí)前患者神志不清，語言含糊，惡心，嘔吐。遂求診于我院門診作頭顱TC提示：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀密度影，2右側(cè)顳葉、額葉及頂葉區(qū)斑片狀密度影，軟化灶？3、腦中線向左側(cè)移位。門診遂以“腦梗塞”收入我科，病來精神極差，大小便失禁。查體：體溫36.8，脈搏110次/分，呼吸20次/分，血壓170/100mmHg。背入病房，急性重病面容，神志模糊不清，口眼歪斜，語言含糊。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔向外側(cè)偏移，對(duì)光放射遲鈍。頸軟，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。各心瓣膜聽診區(qū)可聞及低微快節(jié)律心音。四肢不溫，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，肌張力為0度。 輔助檢查：1、門診CT提示；1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀密度影，2右側(cè)顳葉、額葉及頂葉區(qū)斑片狀密度影，軟化灶？3、腦中線向左側(cè)移位。 2、急查床旁心電圖：1.竇性過述，2、竇性心律不齊。 入院診斷：1、腦梗塞并腦疝 2、心功能衰竭 診療經(jīng)過：入院后積極完善相關(guān)檢查，立即予20%甘露醇125ml靜滴（全速）、心電監(jiān)護(hù)、高流量吸氧等對(duì)癥支持治療。將病情告知家屬，患者隨時(shí)都會(huì)有生命危險(xiǎn)，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，家屬也表示理解，要求在我院治療觀察，并下病危通知書簽字為憑。于10.11時(shí)患者突發(fā)呼吸困,心律加快，昏迷狀態(tài)，再次將病情告知家屬，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，患者家屬對(duì)病情理解后，拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，要求出院回家，放棄治療并簽字為憑。 出院情況：呼吸困難，心律加快，昏迷狀態(tài)，余同上述。 出院診斷：1、腦梗塞并腦疝 2、心功能衰竭 出院醫(yī)囑：建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。 醫(yī)師簽名： 搶救記錄 姓名張永榮，女，53歲，因“突發(fā)感左側(cè)肢體失去活動(dòng)伴嘔吐2+天，加重2+小時(shí)”于2016-l0-02,09:30入院，入院時(shí) 患者神志不清，語言含糊，惡心，嘔吐。遂求診于我院門診作頭顱TC提示：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀密度影，2右側(cè)顳葉、額葉及頂葉區(qū)斑片狀密度影，軟化灶？3、腦中線向左側(cè)移位。門診遂以“腦梗塞”收入我科，病來精神極差，大小便失禁。查體：體溫36.8，脈搏110次/分，呼吸20次/分，血壓170/100mmHg。背入病房，急性重病面容，神志模糊不清，口眼歪斜，語言含糊。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔向外側(cè)偏移，對(duì)光放射遲鈍。頸軟，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。各心瓣膜聽診區(qū)可聞及低微快節(jié)律心音。四肢不溫，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，肌張力為0度。積極完善相關(guān)檢查，立即予20%甘露醇125ml靜滴（全速）、心電監(jiān)護(hù)、高流量吸氧等對(duì)癥支持治療。將病情告知家屬，患者隨時(shí)都會(huì)有生命危險(xiǎn)，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，家屬也表示理解，要求在我院治療觀察，并下病危通知書簽字為憑。于10.11時(shí)患者突發(fā)呼吸困,心律加快，昏迷狀態(tài)，再