腦膜瘤的典型影像學(xué)診斷分析.doc

腦膜瘤的典型影像學(xué)診斷分析摘要：總結(jié)典型腦膜瘤在X線平片、C T 和磁共振成像( M R I ) 及腦功能成像檢查的影像學(xué)表現(xiàn), 對(duì)典型腦膜瘤的影像診斷進(jìn)行了對(duì)比分析，以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腦膜瘤各種影像學(xué)檢查的影像表現(xiàn)及診斷意義。關(guān)鍵詞：腦膜瘤影像學(xué)診斷分析流行病學(xué)：腦膜瘤是顱內(nèi)第 2 常見的腫瘤 ，腦膜瘤占顱內(nèi)腫瘤的 15% 20%，中年以上多見。腦膜瘤是顱內(nèi)最常見的非膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤,可以發(fā)生在顱內(nèi)有腦膜或腦膜細(xì)胞殘余的任何部位, 但其發(fā)生與蛛網(wǎng)膜顆粒密切相關(guān) 。 50%的腦膜瘤位于矢狀竇或附著于矢狀竇 ,其他好發(fā)部位有外側(cè)裂旁、蝶骨、鞍結(jié)節(jié)和鞍旁。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展 ,腦膜瘤在普通平片診斷的基礎(chǔ)上, 發(fā)展到 C T 和磁共振成像 ( M R I )成為該腫瘤的主要檢查方法 。 CT 和磁共振在腦膜瘤的診斷中起著關(guān)鍵的作用。 典型的腦膜瘤在 CT 和磁共振圖像上都有典型的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：1.腦膜瘤絕大多數(shù)屬良性，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)。有報(bào)道稱腦膜瘤早期出現(xiàn)癥狀平均2.5年，少數(shù)可達(dá)6年之久。但少數(shù)腦膜瘤呈惡性生長(zhǎng)，發(fā)展較快，病程較短。2.顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚，尤其在高齡病人。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，神經(jīng)組織有充分的時(shí)間來(lái)適應(yīng)腫瘤的生長(zhǎng)，所以往往腫瘤長(zhǎng)得很大，而癥狀仍然較輕。患者可以有嚴(yán)重視乳頭水腫或者已經(jīng)有明顯的繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，但是沒(méi)有明顯頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀。高齡病人由于常常存在老年性腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較大，所以顱高壓癥狀出現(xiàn)更晚。但當(dāng)腫瘤長(zhǎng)得很大，神經(jīng)系統(tǒng)失代償時(shí)，可以出現(xiàn)病情迅速惡化乃至腦疝。3.一般多先有局灶神經(jīng)刺激癥狀。癲癇等刺激癥狀往往出現(xiàn)在神經(jīng)麻痹癥狀(如偏癱、失語(yǔ)、視野缺損等)之前，這是由腦膜瘤大多呈膨脹性緩慢生長(zhǎng)的特點(diǎn)決定的。4.顱骨受累表現(xiàn)。腦膜瘤可以引起鄰近顱骨的增生或破壞。可引起顱骨內(nèi)板的增生增厚，少數(shù)可以引起局部骨板變薄和破壞。某些病例腫瘤可以長(zhǎng)至頭皮下方，形成包塊。典型腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)： X線平片：腦膜瘤異常表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓增高、松果體鈣斑移位、骨質(zhì)改變、腫瘤鈣化和血管壓跡改變。單純顱內(nèi)壓增高無(wú)定位、定性價(jià)值，松果體鈣斑移位診斷價(jià)值也有限，其余征象則有定位和/或定性價(jià)值，其中腦膜瘤經(jīng)平片檢查定位者占3075%，定性者為2030%。1. 骨質(zhì)改變包括骨質(zhì)增生和/或骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生：可為彌漫性或局限性增生，前者表現(xiàn)骨質(zhì)增厚及密度增高，后者則顯示內(nèi)板局限性向顱內(nèi)突入，狀如山峰，較為特征。骨質(zhì)破壞：可限于內(nèi)板，或內(nèi)、外板完全破壞而形成缺損，甚至腫瘤突入頭皮形成腫塊。2. 腫瘤鈣化見于318%腫瘤，可為點(diǎn)、片狀，明顯者為雪團(tuán)狀，頗具特征。3. 血管壓跡改變顯示腦膜動(dòng)脈壓跡增寬，內(nèi)板放射狀血管壓跡或棘孔擴(kuò)大。小結(jié)：頭顱平片檢查易于發(fā)現(xiàn)腦膜瘤引起的骨質(zhì)變化，效果優(yōu)于MR檢查。并有可能因頭外傷等原因檢查而意外發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀腦膜瘤所致的骨質(zhì)改變。內(nèi)板局限性骨增生、腦膜血管壓跡增寬和雪團(tuán)狀鈣化均高度提示腦膜瘤，但不能確切指明腫瘤大小及與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，而需進(jìn)一步行CT或MR檢查二）血管造影血管造影檢查，腦膜瘤可致血管移位，并能顯示腫瘤的供血?jiǎng)用}、腫瘤循環(huán)及導(dǎo)出靜脈。1. 血管移位由于腫瘤多位于腦外，易使鄰近動(dòng)脈突然轉(zhuǎn)折或弧形移位，也可使血管發(fā)生分離而包繞腫瘤。腦突面腫瘤，則造成皮質(zhì)動(dòng)脈離開顱骨內(nèi)板而形成無(wú)血管區(qū)。2. 供血?jiǎng)用}腦膜瘤的特征是血供豐富并多由頸外動(dòng)脈腦膜支供血，可發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}迂曲擴(kuò)張，末端分為數(shù)小支呈叢狀進(jìn)入瘤區(qū)。3. 腫瘤循環(huán)腦膜瘤常有典型腫瘤循環(huán)，動(dòng)脈期呈網(wǎng)狀、放射狀或柵欄狀染色。動(dòng)脈晚期直至靜脈期，呈明顯、均一染色，狀如雪團(tuán)，具有特征。4. 導(dǎo)出靜脈無(wú)明確導(dǎo)出靜脈，有時(shí)可見數(shù)條小靜脈包繞腫瘤并導(dǎo)入淺靜脈。小結(jié)：腦血管造影檢查，顱內(nèi)腫瘤主要由頸外動(dòng)脈分支供血，動(dòng)脈晚期或毛細(xì)血管期出現(xiàn)雪團(tuán)狀染色并維持較長(zhǎng)時(shí)間是腦膜瘤特征，也是診斷主要依據(jù)。目前，血管造影主要用于術(shù)前了解腫瘤供血?jiǎng)用}，以減少術(shù)中出血，還用于術(shù)前供血?jiǎng)用}介入性栓塞治療，而利于手術(shù)進(jìn)行。 CT表現(xiàn)：腦膜瘤平掃和增強(qiáng)CT檢查的發(fā)現(xiàn)率分別為85%和95%。腦膜瘤CT表現(xiàn)與病理學(xué)分類密切相關(guān)，可分為三種類型：即典型CT表現(xiàn)腦膜瘤，約占8590%；不典型CT表現(xiàn)腦膜瘤，約占510%；惡性腦膜瘤，僅占12%。1. 腦膜瘤的典型CT表現(xiàn)平掃檢查，表現(xiàn)較為特征，約60%腦膜瘤呈均一略高密度腫塊，與腫瘤富有砂粒瘤樣鈣化、細(xì)胞致密、水分較少等因素有關(guān)；約30%腫瘤呈均一等密度腫塊。瘤內(nèi)常有點(diǎn)狀、星狀或不規(guī)則鈣化，偶爾瘤體完全鈣化。腫瘤呈圓形、卵圓形或分葉狀，顱底者呈扁平狀，邊界清楚、光滑，見于腦膜瘤的好發(fā)部位。具有腦外腫瘤特征，即廣基與顱內(nèi)板或硬腦膜相連，白質(zhì)塌陷、變形并與顱內(nèi)板距離加大，腫瘤處腦池、腦溝封閉，相鄰腦池和腦溝擴(kuò)大。側(cè)腦室內(nèi)腫瘤多位于三角區(qū)，其長(zhǎng)軸與腦室一致，周圍有殘存的室腔。較大腦膜瘤有明顯占位。瘤周腦水腫較輕，但壓迫靜脈、靜脈竇時(shí)，也可發(fā)生明顯腦水腫。骨窗觀察，可發(fā)現(xiàn)腫瘤引起的內(nèi)板局限性骨增生、彌漫性骨增生或骨破壞。偶爾，腦膜瘤可為多發(fā)。增強(qiáng)檢查，腦膜瘤血供豐富，不具血腦屏障，而有明顯均一強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，腦膜瘤的時(shí)間密度曲線與血管同步升高，達(dá)到峰值后，保持相對(duì)平穩(wěn)，下降遲緩2. 腦膜瘤不典型CT表現(xiàn)包括腫瘤內(nèi)有大小和范圍不等的低密度區(qū)、瘤內(nèi)有新鮮出血性高密度灶和瘤周水樣低密度灶。（1）腫瘤內(nèi)低密度區(qū)平掃檢查即可顯示，其大小不等、規(guī)則或不規(guī)則、單發(fā)或多發(fā)，系腫瘤壞死、囊變、粘液或脂肪變性及陳舊性出血所致。增強(qiáng)檢查，低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化。（2）腫瘤合并出血腦膜瘤很少有明顯出血，可見于瘤內(nèi)或瘤周。平掃檢查，新鮮出血表現(xiàn)腫瘤內(nèi)或鄰近腦質(zhì)內(nèi)高密度灶，若出血進(jìn)入原有壞死腔內(nèi)，則出現(xiàn)液平。陳舊性瘤內(nèi)出血表現(xiàn)為低密度灶，難與囊變、粘液變性所致低密度區(qū)鑒別。（3）瘤周水樣低密度灶常見于矢狀竇旁區(qū)腦膜瘤，其可為局部腦脊液循環(huán)障礙，致部分蛛網(wǎng)膜下腔增寬，也可為真性蛛網(wǎng)膜囊腫。和腦水腫不同，這種瘤周低密度區(qū)呈水樣密度，邊緣清楚、銳利，位于腦外。3. 惡性腦膜瘤CT表現(xiàn)平掃檢查，惡性腦膜瘤顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)則，常有蘑菇狀突出部分，邊界部分不清，瘤內(nèi)易有囊變或壞死性低密度區(qū)，無(wú)鈣化。周圍有明顯腦水腫。腫瘤易侵犯周圍結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)檢查，腫瘤不均一強(qiáng)化，有不規(guī)則形強(qiáng)化腫塊向腦實(shí)質(zhì)內(nèi)侵入，部分邊界仍顯示不清。小結(jié)：表現(xiàn)典型的腦膜瘤依據(jù)腫塊位于腦外，呈均一略高或等密度，邊緣清楚、銳利，明顯均一強(qiáng)化，可明確診斷，如有鈣化和骨質(zhì)改變，則診斷更為可靠。表現(xiàn)不典型的腦膜瘤，多僅部分征象不典型，依據(jù)其余典型表現(xiàn)仍有可能做出正確診斷。惡性腦膜瘤診斷有限度，依據(jù)CT表現(xiàn)可提示惡性可能，確診則需要組織學(xué)檢查。 MRI表現(xiàn)：平掃檢查，絕大多數(shù)腦膜瘤具有腦外腫瘤特征，即灰白質(zhì)界面塌陷并向內(nèi)移位，腦質(zhì)與腫瘤間有含有CSF的間隙或血管。T1WI上，多數(shù)腫瘤呈等信號(hào)，少數(shù)為低信號(hào)；在T 2WI上，常為等或高信號(hào)。無(wú)論T1WI或T2WI，腫瘤信號(hào)常不均一，表現(xiàn)為顆粒狀、斑點(diǎn)狀或輪輻狀，其與瘤內(nèi)含血管、鈣化、囊變及纖維性間隔有關(guān)。瘤內(nèi)血管呈點(diǎn)狀或弧線狀無(wú)信號(hào)影，鈣化則呈低或無(wú)信號(hào)斑點(diǎn)狀，邊緣毛糙，有時(shí)難與血管鑒別。瘤內(nèi)囊變區(qū)呈長(zhǎng)T 1WI低信號(hào)和長(zhǎng)T2WI高信號(hào)灶。腦膜瘤所致腦水腫在T 1WI上呈低信號(hào)，而在T 2WI上呈高信號(hào)，水腫程度與腫瘤大小、組織類型及良、惡性并無(wú)明顯相關(guān)。MR檢查同樣可顯示腦膜瘤所致的顱骨骨質(zhì)改變。Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，腦膜瘤有明顯強(qiáng)化，常為相對(duì)均勻強(qiáng)化，而囊變、壞死或出血部分無(wú)強(qiáng)化。60%腦膜瘤顯示腫瘤相鄰硬膜有強(qiáng)化，此即硬膜尾征（dural tail），其產(chǎn)生原因尚有爭(zhēng)議，這種增厚的硬膜可能為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)所致或?yàn)橛材し磻?yīng)性改變。小結(jié)：MR檢查，腦外腫瘤位于腦膜瘤的好發(fā)部位，呈團(tuán)塊狀，邊界清楚，T 1WI為低、等信號(hào)，T 2WI呈等、高信號(hào)，增強(qiáng)檢查有明顯強(qiáng)化并有硬膜尾征，為腦膜瘤診斷依據(jù)，準(zhǔn)確率達(dá)97%。MR檢查對(duì)腦膜瘤的定位、定性診斷及顯示與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系方面要優(yōu)于CT檢查。其能確切顯示病變處灰白質(zhì)界面受壓和移位、周圍殘存的蛛網(wǎng)膜下腔及鄰近腦池和腦溝改變，從而明確腫瘤位于腦外。MR的多方位成像能準(zhǔn)確估價(jià)腫瘤的大小及與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系。血管流空表現(xiàn)不但能識(shí)別腫瘤內(nèi)及周邊血管，且可發(fā)現(xiàn)腫瘤區(qū)大血管被包繞、移位情況，有助術(shù)前參考。硬膜尾征對(duì)定性診斷有幫助，但無(wú)特異性，同樣表現(xiàn)也見于硬膜受累的膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤或神經(jīng)鞘瘤鑒別診斷，無(wú)論CT或MR檢查，表現(xiàn)典型腦膜瘤易于診斷，不典型者需與相應(yīng)部位其它腫瘤鑒別。大腦突面腦膜瘤需與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別，一般不難，較為困難是與顱骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別；鞍區(qū)者需與垂體瘤鑒別，蝶鞍大小正常及正常垂體顯示均利于腦膜瘤診斷；橋小腦角區(qū)腦膜瘤應(yīng)與聽神經(jīng)瘤鑒別，內(nèi)耳道擴(kuò)大及內(nèi)有強(qiáng)化腫塊說(shuō)明為聽神經(jīng)瘤；腦室內(nèi)腦膜瘤需與脈絡(luò)叢乳頭瘤鑒別，后者常致交通性腦積水，并多見于青少年。某些硬膜病變?nèi)缪芑?、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤或白血病浸潤(rùn)也可類似腦膜瘤，均需加以鑒別。結(jié)論在典型腦膜瘤的各種影像學(xué)檢查中, 傳統(tǒng)的 X線檢查有一定的局限性, 而 C T 和 MR I 檢查可以進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。1.MRI是目前最主要的診斷方法。具有可以三維成像、不受骨偽跡影響等CT所不具有的優(yōu)點(diǎn)。MRI平掃和增強(qiáng)掃描一般可以較清晰顯示腫瘤與周圍腦組織、神經(jīng)血管的關(guān)系，可以幫助判斷腫瘤質(zhì)地和血供，顯示瘤周水腫、腫瘤形狀大小、腦膜尾征等信息。2. CT與MRI比較，CT可以更清晰地顯示腫瘤基底的骨質(zhì)增生或破壞，也可以更好地顯示腫瘤的鈣化、出血。3. MRV可以清晰顯示腫瘤對(duì)靜脈竇的侵犯情況，了解靜脈竇是否受到腫瘤壓迫而狹窄或閉塞。4.DSA作為一種有創(chuàng)檢查方法，并非每個(gè)腦膜瘤病人都需做DSA檢查，但它能顯示腦膜瘤所致的血管移位、腫瘤與靜脈竇的關(guān)系、腫瘤供血?jiǎng)用}和引流靜脈等信息，有利于設(shè)計(jì)手術(shù)方案。術(shù)前栓塞對(duì)于血供異常豐富的病例可以為減少術(shù)中出血提供幫助。對(duì)于判斷靜脈竇的受累情況，已被MRV所代替。臨床表現(xiàn)1.腦膜瘤絕大多數(shù)屬良性，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)。有報(bào)道稱腦膜瘤早期出現(xiàn)癥狀平均2.5年，少數(shù)可達(dá)6年之久。但少數(shù)腦膜瘤呈惡性生長(zhǎng)，發(fā)展較快，病程較短。2.顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚，尤其在高齡病人。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，神經(jīng)組織有充分的時(shí)間來(lái)適應(yīng)腫瘤的生長(zhǎng)，所以往往腫瘤長(zhǎng)得很大，而癥狀仍然較輕?；颊呖梢杂袊?yán)重視乳頭水腫或者已經(jīng)有明顯的繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，但是沒(méi)有明顯頭痛、嘔吐等