護理文書書寫常見問題分析.ppt

1 護理文書書寫常見問題分析 1 2 主要內(nèi)容 一 護理文書的內(nèi)容二 護理文書的重要性三 護理記錄的重點四 哪些是必須記錄的內(nèi)容 五 記錄中應反映哪些問題 六 護理文書常見問題分析 3 一 護理文書的內(nèi)容 體溫單醫(yī)囑單護理記錄單危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單手術患者護理記錄單 輸液記錄 4 醫(yī)療病歷與護理病歷關系 護理 醫(yī)療病歷同為病案 共同承擔舉證倒置的作用原則上 應考慮醫(yī)護記錄的一致性醫(yī)生可以參考護士的記錄 因護士與病人接觸多護士參考醫(yī)生 因醫(yī)生的專業(yè)描述更準確 5 二 護理文書的重要性 既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù) 又是臨床護理 教學 科研的第一手資料 也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平 6 舉證倒置于2002年4月1日實行護理記錄能證明護士執(zhí)業(yè)中無過錯 是重要的法律依據(jù) 患者的主訴 觀察到的體征 治療護理措施等有舉證作用癥狀是治療護理措施的依據(jù) 如果只記錄給藥情況 未記錄患者癥狀 患者反映無癥狀給藥 糾紛時就可能敗訴 7 值得思考的幾句話 護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全 病人住院期間發(fā)生糾紛時 病歷是唯一被法庭接受的文件 護理記錄上的每個字都是責任 每句話都是證據(jù) 如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生 8 因此 護理記錄應客觀 真實 準確 及時 完整地反映患者的情況 并應提升到一個法律的高度來認識 9 記錄的重點是護理行為 包括 1 護理措施2 病情觀察3 護患溝通4 健康指導5 執(zhí)行醫(yī)囑 但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容 特別長期給藥者應體現(xiàn)整體人文觀念 三 護理記錄的重點 10 1 護理措施 即針對病人所做的實際護理活動如 體溫測量由每日兩次改為每日四次 給予溫水擦浴 頭枕冰袋 肌肉注射安痛定2ml等 11 1 護理措施 原則上只要有護理措施就應有護理效果如 給予護理30分鐘后體溫降至37 5 病人已顯得安靜 并入睡 12 2 病情觀察 1 患者或家屬主訴的患者的不適感覺 2 觀察到 檢查到的患者的病情變化 3 各種疾病的初期癥狀 合并癥 4 各器官功能障礙的癥狀 13 四 哪些是必須記錄的內(nèi)容 1 使用護理治療后 仍不能解除的癥狀2 各種疾病初期癥狀 征象及合并癥的先兆3 各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4 經(jīng)治療護理后 改善或惡化的癥狀與征象5 情緒特別不穩(wěn)定 中度焦慮不安 過度沮喪者6 意外事件的發(fā)生經(jīng)過 如墜床 自殺等7 病人請假外出的時間 返回病房的時間及當時的病情與情境 14 五 記錄中應反映哪些問題 1 能反映患者病情變化與治療護理過程2 能反映護理人員病情觀察的客觀資料3 反映針對病情 患者狀況 采取并修正護理措施的過程4 能反映護理人員準確 及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5 能反映出實施的醫(yī)療 護理措施的效果 15 六 護理文書常見問題分析 一 體溫單常見問題 二 醫(yī)囑單常見問題 三 輸液卡常見問題 四 護理記錄常見問題 16 一 體溫單常見問題 與病人實際情況不相符未按規(guī)定時間測量 甚至測幾秒憑經(jīng)驗估計 以致數(shù)據(jù)誤差較大 臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問 房顫時心率和脈搏不一致 但心電監(jiān)護時常把心率當脈搏畫在體溫單上 大小便次數(shù)與護理記錄或實際不符 住院號填錯 修改診斷不及時 24h出入量不準確 與實際不符 17 一 體溫單常見問題 格式不規(guī)范入院 出院 死亡 轉科等表述不當 或格式不妥 如不能超過40 以下 豎破折號占兩個小格等 灌腸后排便 手術日數(shù) 特別是2次以上手術 物理降溫 體溫不升等 點線繪制不規(guī)范 點圓線直 筆水顏色不合 18 一 體溫單常見問題 漏項如病室 大小便 體重 血壓等漏畫頻次 19 二 醫(yī)囑單常見問題 執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符 護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行 導致執(zhí)行時間跨度大 甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行 護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時 沒有正確記錄執(zhí)行時間 尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣 20 二 醫(yī)囑單常見問題 執(zhí)行無效醫(yī)囑醫(yī)囑應由有處方權的醫(yī)師開寫 無處方權的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑 必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效 醫(yī)囑內(nèi)容應當準確 清楚 每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容 并注明下達時間 應當具體到分鐘 21 二 醫(yī)囑單常見問題 執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范一般情況下 醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑 因搶救時需要下達口頭醫(yī)囑時 護士應當復誦一遍 醫(yī)師表示無誤后 方可執(zhí)行 搶救結束后 醫(yī)師應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑 護士填執(zhí)行時間 并簽名 22 二 醫(yī)囑單常見問題 取消醫(yī)囑 該如何表示 應當由醫(yī)生用紅筆 在執(zhí)行時間欄內(nèi)標注 取消 字樣 并由下達或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名 護士無需簽名 23 二 醫(yī)囑單常見問題 護士簽名的格式不規(guī)范 字跡太潦草 簽名不及時 或未親自簽名 24 三 輸液卡常見問題 續(xù)液后未簽字例如 曾有患者家屬狀告護士輸液中未給患者用 藥 25 三 輸液卡常見問題 存在有涂改現(xiàn)象失去了病歷的真實性 如果我們可以涂改 也就可以偽造 這就失去了病歷的證明效力 所以千萬不能抱有僥幸心理 26 四 護理記錄常見問題 一般患者護理記錄 二級 三級護理 危重患者護理記錄 特級護理 一級護理 新信息 分級護理制度 的升級 27 1982版的 分級護理制度 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 試行 自2009年7月1日實施 28 1 首次護理記錄書寫不完整 書寫內(nèi)容 生命體征 入院時間 入院方式 診斷 主訴不適癥狀 護理查體獲得的陽性體征 生活自理情況 包括異常情況和殘疾 護理級別 醫(yī)囑飲食要求 治療護理措施實施情況及效果 重要的告知項目 效果 29 2 病人轉科記錄不規(guī)范 記錄內(nèi)容 當時的一般情況 生命體征 護理查體獲得的陽性體征 主訴不適癥狀 正在進行的治療 護理措施 將轉入的科室名稱等 30 3 轉入護理記錄太簡單 轉入記錄內(nèi)容同首次護理記錄內(nèi)容 31 4 缺乏連續(xù)性 及時性 完整性 上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的 在以后的班次中無相關反映 只記錄某一天 某一時刻的病情及護理措施 如固定的護理操作 可以總結性的書寫出護理的頻次及效果 每天于上午 點 下午 點給予患者膀胱沖洗 32 4 缺乏連續(xù)性 及時性 完整性 術前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄 直接記錄于幾點手術完畢返回病房 病人出現(xiàn)病情變化后未及時準確記錄 病人病情變化用藥后未做及時記錄 用藥后效果評價未作記錄 33 4 缺乏連續(xù)性 及時性 完整性 如 一位病情穩(wěn)定的二級護理病人在上廁所的過程中 哮喘急性發(fā)作 我們護士也作了迅速有效的處理 不久病情平穩(wěn) 但是我們就是沒記錄 光做事不記錄甚至不收費都是不對頭的 34 5 記錄語言不準確或不清楚 患者躁動不安 偶有對答 排尿1次 應記錄對答是否準確 用于判斷患者意識障礙的程度 在記錄時應盡量避免使用無法衡量 模棱兩可的語言 如 正常 平穩(wěn) 高 低 尚可和一般等語言來描述 35 5 記錄語言不準確或不清楚 錯別字 漏字 標點符號不規(guī)范及字跡潦草 或由于關鍵詞句的書寫錯誤 而導致記錄內(nèi)容不準確 甚至錯誤 涂改多 尤其是對一些關鍵詞句或重要數(shù)字的涂改 給人的印象是企圖改變或隱藏信息 一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣 36 6 語言表述不恰當 易糾紛的語言 如 患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化 患者生命體征正常等 實際病人的生命體征有很大個體差異 病人有時的病情變化是我們無法預見的 如果病人出現(xiàn)意外 將給我們帶來很大壓力和麻煩 37 6 語言表述不恰當 易糾紛的語言 患者要求外出 囑多穿衣 住院患者外出應勸解為何不能 未經(jīng)醫(yī)生允許 不能準假 患者額部有6 0 5cm刮痕 未作特殊處置 患者未訴不適 可以寫嗎 最好寫 患者訴無不適 意思就是護士主動觀察病人的結果 38 7 無重點 無意義 缺乏個性化 護士要根據(jù)護理級別 病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄 特別是危重患者護理記錄單 應根據(jù)專科特點及患者的客觀情況書寫 不能千篇一律 要充分體現(xiàn)出個性化的護理 39 7 無重點 無意義 缺乏個性化 如每隔2小時記一次 生命體征平穩(wěn) 未訴不適 安靜入睡 一般情況可 無不適主訴 氧氣通暢 液體在續(xù) 等等 我們的記錄應該力求最新 最有意義 40 7 無重點 無意義 缺乏個性化 如 因腹痛入院患者 記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況 腦出血患者 有嗜睡現(xiàn)象 未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況 鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況 41 8 醫(yī)護記錄不相符 或記錄單互相矛盾 體溫單體重欄內(nèi) 臥床 記錄中 活動自如 記錄中患者吸氧 無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符 未及時修改 護理計劃上有口腔護理 而護理記錄卻絲毫未提 還有象醫(yī)囑上的禁食已停止 我們的計劃卻遲遲不停 護理記錄也未體現(xiàn) 42 8 醫(yī)護記錄不相符 或記錄單互為矛盾 如在同一時間護士記錄煩躁不安 而醫(yī)生記錄安靜入睡 或醫(yī)護記錄死亡時間不一致 這些情況常見于危重患者 由于對事物判斷的不一致 醫(yī)護間溝通少 護士與醫(yī)生的記錄就會出現(xiàn)差異 從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣 43 8 醫(yī)護記錄不相符 或記錄單互為矛盾 醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間相差大 醫(yī)囑是護士對患者實施治療的法律依據(jù) 由于醫(yī)生疏忽將時間開錯 護士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時間與實際不相符 44 9 主觀與客觀混淆不清 護理記錄要求真實客觀 排除主觀 客觀資料 護士看 聽 聞或觸摸到的資料 含觀察 溝通和實際測量的直接資料 或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料 即 病人目前發(fā)生的癥狀 異常檢查結果 與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料 如體溫39 測 全身灼熱感 觸 主訴 腹部絞痛 聽 顯得焦慮不安 看 嘴唇干裂 看 等 45 9 主觀與客觀混淆不清 生命體征正常 血壓偏高 發(fā)熱 呼吸稍快 病情穩(wěn)定 治療護理欠配合等屬主觀資料 是病人的主觀感受 必須注明 患者主訴 如 患者精神異常 這是主觀判斷 應把病人的異常表現(xiàn)真實記錄 病人血壓偏高 患兒發(fā)熱 是主觀判斷 我們應描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn) 46 9 主觀與客觀混淆不清 輸液通暢 輸液每分多少滴 輸液部位無紅腫 夜間睡眠尚可 夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時 生命體征平穩(wěn) 大小便正常 可用具體數(shù)值記錄 病情好轉 用具體癥狀 體征說明 47 客觀資料主觀資料患者提出不想輸液 患者不合作拒絕輸液 可記錄為 患者主訴不同意輸液 予以解釋輸液對治療的重要性 仍拒絕 報告 醫(yī)生 請病人簽字 48 10 編造記錄內(nèi)容 主要是護士責任心不強 未觀察病人自行記錄 如 一位胸腔閉式引流的患者 護理記錄為 傷口敷料干燥固定 胸引管通暢固定 而病人訴胸悶 家屬找醫(yī)生后 卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染 胸腔引流袋內(nèi)無液體 醫(yī)生擠壓引流管后 液體流出 患者癥狀緩解 49 10 編造記錄內(nèi)容 上夜已把下夜護理記錄寫好 或是圖省事 不巡視病房 不測量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄 50 11 通知醫(yī)生未作處理如何記 病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題 1 患者病情有變化時 應及時報告醫(yī)生 2 醫(yī)生有醫(yī)囑 應記錄執(zhí)行采取的措施 3 醫(yī)生無醫(yī)囑 應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察 記錄觀察到的癥狀 問題 而不可以寫 報告醫(yī)生 未給處置 的字樣 51 11 通知醫(yī)生未作處理如何記 如 患者心律不齊 已通知醫(yī)生 未作特殊處理 患者心律不齊 已通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察 52 12 告知患者或家屬自己做的操作如何記 如 1 囑患者勤翻身 防止褥瘡發(fā)生 指導 協(xié)助 患者2小時翻身1次 2 囑患者家屬24小時留陪護 告知家屬需留陪護人員 53 13 如何記錄患者的主訴內(nèi)容 如果是未經(jīng)修飾的患者原話 則應加雙引號 如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理 則不加雙引號 兒科很多是家長提供的資料 在寫患兒病情前可以加上 家長訴 凡是病人的自我感覺需記錄為 患者主訴 如 54 14 健康教育如何記錄 對常規(guī)的宣教 如入院介紹 環(huán)境介紹 可簡單記錄 對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄 對特殊檢查 手術 特殊治療 護理措施 用藥要執(zhí)行告知程序并記錄 特殊告知項目需讓患者 家屬或法定代理人復述 演示 提供反問的機會 并記錄宣教對象掌握的情況 如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄 55 15 當搶救記錄未記完 患者家屬要求封存所有記錄應怎么辦 立即另建一病歷 取一記錄單寫明 搶救記錄因病歷被封存 按規(guī)定 6小時之內(nèi)據(jù)實補記 現(xiàn)補記如下 的字樣 應詳細 真實 客觀 準確反應搶救過程 56 16 與患者發(fā)生糾紛 病歷被強行拿走應如何處理 及時與醫(yī)院有關部門聯(lián)系 由醫(yī)院解決或報警 說明情況 由公